視神経脊髄炎（NMO）は.デービック病とも呼ばれ.主に視神経と脊髄を侵す中枢神経系の免疫介在性原発性炎症性脱髄疾患である。 視神経脊髄炎は.CNSの炎症性脱髄疾患を持つ中国や日本などのアジア人集団に多く.ヨーロッパやアメリカの欧米人集団にはあまり見られません。
NMOが別の疾患であるか.多発性硬化症（MS）のサブタイプであるかは長い間議論されてきましたが.最近の研究で.NMOのより特異的な免疫マーカーの一つとして.中枢神経系のアクアポリン4（AQP4）に対する抗体であるNMO-IgGが同定されています。 AQP4は.血液脳関門の構成に関与するアストロサイトペドゥンクルに分布しています。
NMOは.MSとは異なり.体液性免疫が優勢で細胞性免疫が二次的に働く中枢神経系の炎症性脱髄疾患である。 NMOは.免疫機構.病態変化.臨床・画像変化.治療.予後などの点でMSとは異なるため.MSとは異なる疾患体系と考えられています。 したがって.NMOとMSの早期識別は.対応する臨床症状.画像特徴.血清AQP4抗体に基づいて行い.それに応じて治療を区別する必要があります。
I. 視神経脊髄炎の診断
(i) 臨床症状
視神経脊髄炎は男性よりも女性に多く.女性：男性比は5〜10：1で.MS患者の女性：男性比（2：1）よりもはるかに高い。 視神経炎は.片側だけ.間隔をおいて.あるいは両目に同時に発生することがあります。 発症から進行までが急激で.視力低下は失明に至ることもあります。
特に.両下肢麻痺.両側感覚障害.尿閉などの機能障害がMSに比べて著しく悪化し.神経根症.有痛性筋痙攣.Lhermitte徴候などが起こりやすくなります。 症状は多くの場合.数日以内に悪化またはピークに達する。 視覚障害の回復は.NMO患者ではMSよりも悪く.NMO患者の視覚障害は高用量メチルプレドニゾロン衝撃療法がMSよりも効果的であるとされている。 NMOの中には.脳幹を侵し.めまい.眼振.複視.難治性の噴門・嘔吐.水による窒息.嚥下障害などが現れるものがあります。 NMOの中には.純粋に視神経や脊髄の損傷で脳内病変がないものもあれば.MSの画像診断基準を満たさない脳内脱髄病変が数カ所見られるものもあります。
NMOの患者さんの80～90％が再発を繰り返し.1年以内に60％.3年以内に90％の患者さんが再発すると報告されています。 欧米のNMOのうち.単クローン経過をとるものはごく一部で.単クローンNMOは一般に両側の視神経炎と脊髄炎を同時あるいは近接（1ヶ月以内）して発症するものが多く.神経障害は再発性NMOより単クローンNMOの方が大きい場合があります。
全体として.NMOの予後はMSよりも悪いとされています。 患者さんの約半数は5年以内に片目に著しい視覚障害を持つか失明し.再発性NMOの患者さんの約50％は発症から5年後に自立歩行ができなくなるとされています。 MSとは異なり.NMOは二次進行型に移行する可能性は低い。
NMOの患者さんの中には.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.混合結合組織病.重症筋無力症.甲状腺機能亢進症.橋本病甲状腺炎.結節性多発動脈炎など他の自己免疫疾患を持っている方もいます。また.抗核抗体.抗SSA/SSB抗体.抗カルジオリピン抗体など他の自己免疫抗体が血清中に検出されることがあります。 しかし.原発性NMOと二次性（例えばSLEによる）視神経脊髄損傷を区別するために注意が必要です。
(b）視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSDs）は.NMOとその関連疾患を指し.ほとんどの患者が血清NMO-IgG陽性であるが.臨床症状は異なる。
1.古典的Devic病は.急性視神経炎と脊髄炎が単クローン的に経過し.両側の視神経炎と脊髄炎が同時または近接して発症し.病変は視神経と脊髄に限定されます。 この単クローンNMOは欧米では報告されていますが.アジアでは稀で.中国のNMO症例は基本的に再発性です。
再発性NMOはアジアに多く.片側または両側の視神経炎と脊髄炎を繰り返す。 単クローン性NMOと比較して.再発性NMOは女性に多く.女性と男性の比率は最大で10：1.発症年齢はMSより高く.他の自己免疫疾患や自己抗体陽性に伴うことがある。 再発性NMOは.眼振.複視.吐き気.構音障害.嚥下障害などの脳幹の軽度の徴候を呈することがあります。
アジア人においては.NMO型MSの一部はこのタイプであり.常に視神経と脊髄のみの脱髄病変.3椎体以上の脊髄病変.血清NMO-IgG陽性の患者には.再発性NMOを考慮する必要があります。
NMOの再発は.非定型の脳内病変を伴う。 初診時の脳のMRIは通常正常であるが.病気の経過とともにMRIは非特異的な非定型の脳内病変を示すことがある。これらの病巣は通常非強調であり.視床下部.視床.三室.脳室周囲などの脳室周囲型が多い。 ほとんどの患者さんがNMO-IgGの血清陽性を示します。
4.再発性視神経炎または再発性急性脊髄炎（NMOのハイリスク症候群）再発性視神経炎または再発性脊髄炎では.血清NMO-IgGの陽性率が高いです。 このタイプは.NMOの初期症状である可能性があります。
(iii) 付加的検査
1.脳脊髄液検査：NMO患者の中には.白血球数がやや増加し.50×106/Lを超えるものも少なくなく.好中球が多く.好酸球も見られるなど.脳脊髄液検査に異常を示すものがある。一方.MS再発のCSF白血球はほとんどが正常で.最高値は通常50×106/L以下である。NMO患者のCSFオリゴクローンゾーンの陽性率（20%未満）はMS患者のそれ（西洋で約85%)よりも著しく低い。 MS患者（欧米では約85％）。 これらのCSFの変化は.MSの同定において何らかの参考となる意義を持っています。
血清NMO-IgG（AQP4抗体）検査：NMO-IgGはNMOの比較的特異的な自己抗体マーカーで.血液脳関門のアストロサイトペドゥンクルに主に発現しています。NMO血清AQP4抗体はほとんどが陽性で.MS血清AQP4抗体はほとんどが陰性なので.NMOとMSの鑑別には.NMO-IgG陽性を一つの基準として判断してください。 NMO-IgGの検出には様々な方法がありますが.細胞導入による間接的な免疫蛍光検出の方が感度・特異性が高いとされています。
3.MRI検査
NMO患者のMRIは.脊髄の長大な分節状の炎症性脱髄病変が特徴で.通常は連続した3椎体以上の長さで.病変は軸位画像で脊髄の中心部に多く.灰白質の大部分と白質の一部を含んでいます。 主に頚椎と胸椎に病変があり.急性期には脊髄が腫脹し.重症例では空洞様の変化が見られることもあります。 MS患者では.脊髄病変は連続する椎骨の長さが2節以下で.白質に多く.多くは片側に存在し.急性期には脊髄の腫脹は少なく.寛解期には顕著な脊髄の萎縮は見られないとされています。 したがって.長い脊髄の脱髄病変は.MSとNMOを鑑別するための重要な参考資料となります。
患部の視神経は腫脹と肥厚を示し.視神経鞘に長いT1信号と長いT2信号を示します。 病態は.視神経の炎症反応により局所的に脳脊髄液の循環が阻害され.T2強調画像で「トラック状」の高信号を示すことを示しています。 遠視のない患者さんでも.同様の症状を呈する方がいます。 進行すると.視神経に点状の高信号変化が見られる患者さんもいます。 エンハンスメントスキャンでは.患部である視神経に小さな筋状のエンハンスメントが見られます。
半数以上の患者さんは.当初は脳MRI検査で正常ですが.その後のMRI検査レビューで異常な非特異的病変を認めます。 これらの病変の多くは小さく非特異的でMSの画像診断基準を満たさず.視床下部.視床.三室.室周囲.脚錐体部などにわずかに存在する程度です。
4.視覚誘発電位P100の潜時が著しく延長し.振幅の減少した波や無波形の波が誘発されることがある。 P100の延長は.視覚障害を持たない少数の患者にも見られる。
血清GFAP検査：NMOとMSの鑑別に有意義であり.NMOの急性期にはGFAPが有意に上昇することが多いが.MSの急性期にはほとんど正常である。
6.血清中の他の自己免疫抗体の増加 NMO患者における血清ANAの陽性率は44.4％（36/81）.そのうち抗dsDNA抗体.抗付着抗体（ACA）.抗SSA抗体.抗SSB抗体の陽性率は35.8％（29/81）.6.2％（5/81）.1.2％（1/81）と示されており.また.抗SSA抗体の陽性率は.抗SSB抗体の陽性率と同じであることが示されています。 24.7% (20/81), 8.6% (7/81), MS群ではANAの陽性例は1例のみ (1/49) でした。
(iii) 診断基準
NMOの診断は.Wingerchukの2006年改訂版NMO診断基準で推奨されています：（1）必須条件：（1）視神経炎.（2）急性骨髄炎。 (2) 支持条件：(i)脊椎MRI異常病変≧3椎体.(ii)頭蓋MRIがMS診断基準を満たさない.(iii)血清NMO-IgGが陽性である。 NMOの診断は.必要条件のすべてと補助条件のうち2つが揃った場合に行われます。
視神経脊髄炎との鑑別診断
1.主にMSとの鑑別：両者は主に臨床症状.画像変化.血清NMO-IgGおよび対応する臨床診断基準の違いにより鑑別する必要がある（表1）。
2.初発の視神経炎や急性脊髄炎は.発症年齢.男女比.視神経病変の長さと肥厚の有無.脊髄病変の長さ.重症度と予後.脳脊髄液白血球と多形核細胞.オリゴクローナル帯バンド.IgG指数.血清NMO-IgG陽性.再発率などで臨床分離症候群（CIS）と鑑別する必要があります。 その中でも.長大な脊髄病変とNMO-IgGは.重症度が重要な参考となる意義を持っている
3.レーバー視神経症.横紋筋炎.亜急性壊死性脊髄症.亜急性関節変性症.脊髄硬膜動静脈瘻.梅毒性視神経脊髄症.脊髄小脳失調症.遺伝性痙性対麻痺.脊髄腫瘍.脊髄血管障害.熱帯性痙性対麻痺.肝性脊髄病等との鑑別。 全身性エリテマトーデス.白質脳症.乾燥症候群.脊髄損傷を伴う全身性血管炎などの特定の結合組織疾患も.NMOと区別する必要があります。
表1.臨床検査と補助的検査による視神経脊髄炎と多発性硬化症の鑑別
視神経脊髄炎
多発性硬化症
レース
先行する感染症やワクチン接種の既往
アジア人に多い
ほとんどない
欧米人の方が多い
沈殿させることができる
発症年齢
年齢不問.中央値39歳
小児および50歳以上では稀.中央値29歳
性別（女性：男性）
5-10:1
2:1
病的状態の重症度
中重度の有病率
軽度から中等度の普及率
減損の発生
失明または重度の視覚障害を引き起こす可能性がある
非盲検
クリニカルコース
>85％以上が再発性で.二次進行性は少なく.単色性はほとんどない。
85% 再発寛解型.大部分は二次進行型.最終的には一次進行型15%。
血清中NMO-IgG
概ね良好
大半はネガティブ
脳脊髄液の細胞
白血球＞5 x 106/ L（ほとんどの患者において
白血球数＞50×106/L（少数例
好中球が多く.好酸球も見られる
ほとんどが正常.白血球は50×106/L以下.リンパ球が主体。
脳脊髄液オリゴクローナル領域陽性
少ない（20％程度）
一般的（～85％が海外）
IgGインデックス
ほぼ正常
おおむね高水準
脊髄のMRI
長大な脊髄病変＞3椎体.軸位画像はほとんどが脊髄の中心.補強的
脊髄病変＜2椎体.大部分は白質.補強性
脳MRI
なし.または点状.皮質下.視床下部.視床.管状周囲.有意な増強なし。
外側室傍白質.皮質下白質.小脳.脳幹が強化される可能性あり
III.視神経脊髄炎に対する治療法
NMOの治療はMSの治療とは異なるはずで.MSの治療を完全にコピーするのは得策ではありません。
(i) 急性期治療
1.グルココルチコイド
メチルプレドニゾロンの大量投与によるショック療法は.寛解を早める効果があり.一般的には3日減量法が基本です。 現在の急性期におけるホルモン療法の原則は.「大量投与.短期間での治療」です。
具体的な方法：メチルプレドニゾロン1gを1日1回×3日間.500mgを1日1回×3日間.240mgを1日1回×3日間.120mgを1日1回×3日間.60mgを経口投与×3日間.20mgを経口投与×3日間.16mgを経口投与×一定期間のみ投与。 心臓への副作用を避けるため.高用量ショックは1回の点滴につき3～4時間継続するよう注意が必要です。 また.メチルプレドニゾロン1gを1日1回点滴×3～5日.その後プレドニン60mgを1日1回経口×14日に変更し.1日3～4錠または隔日で3～4錠に漸減して一定期間維持する方法です。
MSとは異なり.NMOの患者さんにはホルモン依存性の方がおられ.減量中に病気が再発することがあります。 ホルモン依存症の患者さんの場合.ホルモンの減量はゆっくりと行い.1週間に5mgずつ減量して維持量（1日3～4錠）とし.少量のホルモンをMSよりも長い期間維持することが必要です。
電解質異常.血糖値.血圧.脂質異常.上部消化管出血など.ホルモン療法の副作用のほとんどは防ぐことができますが.ホルモンの大量投与で起こる不整脈は.ホルモンショックの速度を遅くして対処する必要があり.注意深く観察する必要があります。 不整脈が発生したら.速やかに治療を行うか.あるいは中止する必要があります。 カルシウムの補給やホルモン療法における酸分泌抑制剤の使用にも注意が必要です。 また.ホルモン療法による骨粗鬆症.大腿骨頭壊死.重篤な骨折などの合併症を防ぐために.ホルモン療法の量と期間をできるだけコントロールする必要があります。
2.血漿（けっしょう）交換
NMO患者の中には.メチルプレドニゾロンショック療法に反応しない人もいるため.血漿補充療法を試みることができ.有効な場合もある。 特に初期のアプリケーションでは.2回のプラズマ交換で大きな改善が見られたものもあります。 このことは.NMOに存在する体液性免疫機構をさらに裏付けるものです。 ホルモンショック療法が効かないNMOの患者さんの約50%に血漿交換による治療がまだ有効であるという臨床試験もあり.一般に血漿交換は3～5回.1回2～3Lの血漿を交換することが推奨されていて.1~2回で効果が見られる患者さんがほとんどだそうです。
3.免疫グロブリン静注用（IVIg)
メチルプレドニゾロンショック療法の効果が不十分な患者さんには.IVIgを使用することができます。 臨床経験では.IVIgによるNMOの治療はMSの治療よりも有効であることが示されています。 免疫グロブリンの投与量は.0.4g/kg/日を静脈内投与し.通常.5日間連日投与する。
4.他の免疫抑制剤と併用したホルモン剤
ホルモンショック療法が有効でない場合.特に他の自己免疫疾患との併用では.ホルモンと他の免疫抑制剤の併用療法を選択することがあります。 例えば.シクロホスファミドの併用療法は.病気の進行を停止させます。
(ii) 寛解期の治療
再発防止を目的とし.NMO.NMOハイリスク症候群.血清NMO-IgG陽性の方には.急性期発症後.早期に予防を行う必要があります。 第一選択薬としてアザチオプリン.メスカルモフェチル.可能であればリツキシマブ.第二選択薬としてシクロホスファミド.メトトレキサート.ナタリズマブ（タイサブリ）.ミトコキサントン.NMO治療には通常のIVIG療法も使用することが可能です。 シクロスポリンA.FK506.レフルノミドなどの他の免疫抑制剤も試されることがあります。
MSとは異なり.NMOの再発防止に対するインターフェロン-βの有効性は不明である
アザチオプリン2～3mg/(kg・d)単独またはプレドニゾン1mg/(kg・d)との併用.通常はアザチオプリンが効いてからプレドニゾンを漸減（2～3カ月）.ホルモン剤の長期使用は骨粗鬆症や大腿骨壊死を防ぐ必要があります。 AQP4陽性患者には.再発防止のために長期の免疫抑制を行う必要があります。 ただし.アザチオプリンの使用により.白血球の低下や胃腸の不調などの副作用が現れる患者さんもいますので.定期的な血液像の観察に注意が必要です。
2. メスカルリン・モフェチル 通常1～3g/日を経口投与.アザチオプリンが無効または不耐の場合に使用できる。 主な副作用は.消化器症状.感染症の発生確率の上昇などです。
3.リツキシマブ リツキシマブは.B細胞表面のCD20に対するモノクローナル抗体で.中国ではB細胞リンパ腫の標的治療によく用いられ.関節リウマチなどの免疫疾患にも効果があるとされています。 NMOの治療にリツキシマブを使用した臨床試験では.B細胞切除療法に大きな効果があることが示されました。 用法・用量：375mg/m2を週1回.4週間かけて静脈内投与.または1000mgを2週間かけて静脈内投与（2週間間隔）。
4.シクロホスファミド：体重別に7～25mg/kgの点滴静注.月1回.6ヶ月間。 出血性膀胱炎の予防のため.ウロミテキサンとともに投与することができる。
5.ミトキサントロン 12mg/m2 体表面積点滴静注を月1回6ヶ月間行い.その後3ヶ月ごとに3回追加投与する。 NMOの再発予防に有効で.他の治療法が無効な再発NMOに使用できるが.ミトキサントロンの心毒性をモニターすることが必要である。
6.ナタリズマブ α4-インテグリンモノクローナル抗体で.インターフェロンβ療法が無効なNMO患者に有効であると考えられるが.長期使用による副作用に注意が必要。これまでにナタリズマブで治療した患者67,700人のうち55人に.進行性多巣性白質脳症を合併したと報告されており.そのうち約20％が死亡.残りの患者は程度の差こそあれ機能障害が残っている。 残りの人たちは.さまざまな程度の機能障害が残りました。
NMOの患者さんの中には.グルココルチコイドに一定の依存性を持つ方もおり.このような患者さんのホルモン投与量の減少は.MSの場合よりも緩やかであると言われています。 特に.血清自己免疫抗体の増加を伴うNMOでは.この点が重要です。 また.3ヶ月に1回などの定期的なホルモンショックがNMOの再発を抑えるという報告もありますが.大規模な多施設共同無作為化比較試験の結果はありません。
8.間欠的大量免疫グロブリン投与 間欠的大量免疫グロブリン投与がNMOの再発を予防できるかどうかは.小さなサンプルでの効果しか報告されておらず.大きなサンプルでのランダム化比較試験が不足している。 理論的にも経験的にも.体液性免疫に基づくNMOの有効性.それに対する
IVIg は MS よりも有効性が高い。
(iii) 対症療法
1. 痛みを伴う痙攣 カルバマゼピン.ガバペンチン.バクロフェンなどの薬剤が適用されることがある。 より強い三叉神経痛や神経痛には.プレガバリンを適用することも可能です。
2.慢性疼痛.異常感覚など アミトリプチリン.SNRI.NaSSA.プレガバリンなどが適用できる。
3.うつ病と不安症 SSRI.SNRI.NaSSAと心理カウンセリングで治療することができます。
4.嗜眠・疲労感 Modafinil と Amantadine がある。
5.トレマー ベンゼキソール塩酸塩.アウロラール塩酸塩などが適用できる。
6.膀胱・直腸機能障害 尿失禁にはプロメタジン.オキシブチニン.プラゾシンなどを.尿閉にはカテーテルを.便秘には下剤を.重症には浣腸を使用することができます。
7.性機能障害 薬は.性機能の改善などに適用することができる。
8.認知機能障害 コリンエステラーゼ阻害剤の適用が可能である。
9.歩行困難 中心性カリウムチャネル拮抗薬であるダルファンプリジン（アンピラ™）が使用されることがあります。
下肢痙性斜頸 バクロフェンの経口投与.重症例では椎体内投与.ボツリヌス毒素Aの投与が行われる。
11.四肢機能訓練 グルココルチコイドホルモンの高用量投与時には.骨粗鬆症の悪化や大腿骨頭への体重負担を避けるため.過度の運動は控えること。 少量の経口投与に減量すると.活動を促し.それに対応したリハビリテーション訓練を行うことができる。