視神経脊髄炎（NMO）は.デービック病とも呼ばれ.主に視神経と脊髄を侵す中枢神経系の免疫介在性原発性炎症性脱髄疾患である。 視神経脊髄炎は.CNSの炎症性脱髄疾患を持つ中国や日本などのアジア人集団に多く.ヨーロッパやアメリカの欧米人集団にはあまり見られません。
NMOが別の疾患であるか.多発性硬化症（MS）のサブタイプであるかは長い間議論されてきましたが.最近の研究で.NMOのより特異的な免疫マーカーの一つとして.中枢神経系のアクアポリン4（AQP4）に対する抗体であるNMO-IgGが同定されています。 AQP4は.血液脳関門の構成に関与するアストロサイトペドゥンに存在します。 NMOは.MSとは異なり.体液性免疫が優位で.細胞性免疫が二次的に働く中枢神経系の炎症性脱髄疾患である。 NMOは.免疫機構.病態変化.臨床・画像変化.治療.予後などの点でMSとは異なるため.MSとは異なる疾患体系と考えられています。 したがって.NMOとMSの早期識別は.対応する臨床症状.画像特徴.血清AQP4抗体に基づいて行い.それに応じて治療を区別する必要があります。
I. 視神経脊髄炎の診断
(i) 臨床症状
視神経脊髄炎は男性よりも女性に多く.女性：男性比は5～10：1で.MSの女性：男性比（2：1）よりもはるかに高い。 視神経炎は.片側だけ.間隔をおいて.あるいは両目に同時に発生することがあります。 発症から進行までが急激で.視力低下は失明に至ることもあります。 特に.両下肢麻痺.両側感覚障害.尿閉などの機能障害がMSに比べて著しく悪化し.神経根症.有痛性筋痙攣.Lhermitte徴候などが起こりやすくなります。 症状は多くの場合.数日以内に悪化またはピークに達する。 視覚障害の回復は.NMO患者ではMSよりも悪く.NMO患者の視覚障害は高用量メチルプレドニゾロン衝撃療法がMSよりも効果的であるとされている。 NMOの中には.脳幹を侵し.めまい.眼振.複視.難治性の噴門・嘔吐.水による窒息.嚥下障害などが現れるものがあります。 NMOの中には.脳内病変を伴わない純粋な視神経と脊髄の損傷であるものや.脳内に少数の脱髄性病変を認めるものもありますが.これもMSの画像診断基準を満たしません。
NMOの患者様のうち.60％の方が1年以内に.90％の方が3年以内に再発すると報告されており.その割合は％から90％です。 欧米のNMOのごく一部は単クローン経過をとり.一般に両側の視神経炎と脊髄炎が同時または近接（1カ月以内）に発生し.単クローンNMOでは再発性NMOよりも神経障害が重篤になることがあります。
全体として.NMOの予後はMSよりも悪いとされています。 患者さんの約半数は5年以内に片目に著しい視覚障害を持つか失明し.再発性NMOの患者さんの約50％は発症から5年後に自立歩行ができなくなるとされています。 MSとは異なり.NMOは二次進行型に移行する可能性は低い。
NMOの患者さんの中には.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.混合結合組織病.重症筋無力症.甲状腺機能亢進症.橋本病甲状腺炎.結節性多発動脈炎など他の自己免疫疾患を持っている方もいます。また.抗核抗体.抗SSA/SSB抗体.抗カルジオリピン抗体など他の自己免疫抗体が血清中に検出されることがあります。 しかし.原発性NMOと二次性（例えばSLEによる）視神経脊髄損傷を区別するために注意が必要です。
(視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSDs）は.NMOとその関連疾患を指し.ほとんどの患者が血清NMO-IgG陽性であるが.臨床症状は異なる。
1.古典的Devic病は.急性視神経炎と脊髄炎が単相性に経過し.両側の視神経炎と脊髄炎が同時または近接して発症し.病変は視神経と脊髄に限定されます。 この単クローンNMOは欧米では報告されていますが.アジアでは稀で.中国のNMO症例は基本的に再発性です。
再発性NMOはアジアに多く.片側または両側の視神経炎と脊髄炎を繰り返す。 単クローン性NMOと比較して.再発性NMOは女性に多く.女性と男性の比率は最大で10：1.発症年齢はMSより高く.他の自己免疫疾患や自己抗体陽性に伴うことがある。 再発性NMOは.眼振.複視.吐き気.構音障害.嚥下障害などの脳幹の軽度の徴候を呈することがあります。 アジア人においては.NMO型MSの一部はこのタイプであり.常に視神経と脊髄のみの脱髄病変.3椎体以上の脊髄病変.血清NMO-IgG陽性の患者には.再発性NMOを考慮する必要があります。
NMOの再発は.非定型の脳内病変を伴う。 初診時の脳のMRIは通常正常であるが.病気の経過とともにMRIは非特異的な非定型の脳内病変を示すことがある。これらの病巣は通常非強調であり.視床下部.視床.三室.脳室周囲などの脳室周囲型が多い。 ほとんどの患者さんがNMO-IgGの血清陽性を示します。
4.再発性視神経炎または再発性急性脊髄炎（NMOのハイリスク症候群）再発性視神経炎または再発性脊髄炎では.血清NMO-IgGの陽性率が高いです。 このタイプは.NMOの初期症状である可能性があります。
(iii) 付加的検査
1.脳脊髄液検査：NMO患者の中には.白血球がやや増加し.50×106/Lを超えるものも少なくなく.好中球が多く.好酸球まで見られるなど.脳脊髄液（CSF）検査に異常を示すものがある。一方.MS再発ではCSF白血球はほぼ正常.最高値は通常50×106/L以下。NMO患者ではMS患者よりCSFオリゴクローンバンドの陽性率（<20％）が著しく低く（西洋で約85％）なっています。 NMO患者におけるCSFオリゴクローナルバンドの陽性率（20％未満）は.MS患者（欧米では約85％）に比べて著しく低い。 これらのCSFの変化は.MSの同定において何らかの参考となる意義を持っています。
血清NMO-IgG（AQP4抗体）検査：NMO-IgGはNMOの比較的特異的な自己抗体マーカーで.血液脳関門のアストロサイトペドゥンクルに主に発現しています。NMO血清AQP4抗体はほとんどが陽性で.MS血清AQP4抗体はほとんどが陰性なので.NMOとMSの鑑別には.NMO-IgG陽性を一つの基準として判断してください。 NMO-IgGの検出には様々な方法がありますが.細胞導入による間接的な免疫蛍光検出の方が感度・特異性が高いとされています。
3.MRI検査
MRIでは.脊髄に長大な分節状の炎症性脱髄病変を認め.通常.連続した3椎体以上の長さで.病変は軸位画像で脊髄の中心にあり.灰白質の大部分と白質の一部を含むことが特徴である。 主に頚椎と胸椎に病変があり.急性期には脊髄が腫脹し.重症例では空洞様の変化が見られることもあります。 MS患者では.脊髄病変は連続する椎骨の長さが2節以下で.白質に多く.多くは片側に存在し.急性期には脊髄の腫脹は少なく.寛解期には顕著な脊髄の萎縮は見られないとされています。 したがって.長い脊髄の脱髄病変は.MSとNMOを鑑別するための重要な参考資料となります。
患部の視神経は腫脹と肥厚を示し.視神経鞘に長いT1信号と長いT2信号を示します。 病態は.視神経の炎症反応により局所的に脳脊髄液の循環が阻害され.「トラック状」の高信号を示すT2強調像が得られることを示しています。 遠視のない患者さんでも.同様の症状を呈する方がいます。 進行すると.視神経に点状の高信号変化が見られる患者さんもいます。 エンハンスメントスキャンでは.患部である視神経に小さな筋状のエンハンスメントが見られます。
半数以上の患者さんは.当初は脳MRI検査で正常ですが.その後のMRI検査レビューで異常な非特異的病変を認めます。 これらの病変の多くは小さく非特異的でMSの画像診断基準を満たさず.視床下部.視床.三室.室周囲.脚錐体部などにわずかに存在する程度です。
4.視覚誘発電位P100の潜時が著しく延長し.振幅の減少した波や無波形の波が誘発されることがある。 P100の延長は.視覚障害を持たない少数の患者にも見られる。
5.血清GFAP検査：NMOとMSの鑑別に有用です。 GFAPはNMOの急性期には有意に上昇することが多いですが.MSの急性期にはほとんど正常です。
NMO患者における血清ANA陽性率は44.4%（36/81）であり.そのうちANA.抗dsDNA.抗付着抗体（ACA）.抗SSA抗体.抗SSB抗体の陽性率は.35.8%（29/81）.6.2%（5/81）.1.2%（1/81）.24.7%でした。 (20/81）.8.6％（7/81）であり.MS群ではANA陽性は1例のみ（1/49）であった。
(iii) 診断基準
(1)必要条件：(1)視神経炎.(2)急性脊髄炎。 (2) 支持条件：①脊椎MRI異常病変≧3椎体.②頭部MRIがMSの診断基準を満たさない.③血清NMO-IgGが陽性である。 NMOの診断は.必要条件のすべてと補助条件のうち2つが揃った場合に行われます。
II.視神経脊髄炎の鑑別診断
主にMSとの鑑別が必要です。両者は.主に臨床症状.画像変化.血清NMO-IgG.対応する臨床診断基準の違いにより鑑別されるべきです（表1）。
初発の視神経炎や急性脊髄炎は.発症年齢.男女比.視神経病変の長さと肥厚の有無.脊髄病変の長さ.重症度と予後.脳脊髄液の白血球と多形核細胞.オリゴクローナルバンド.IgG指数.血清NMO-IgG陽性.再発率などから臨床分離症候群（CIS）と鑑別する必要があります。 このうち.長い脊髄病変とNMO-IgG.そして重症度が重要な参考資料となります。
レーバー視神経症.横紋筋炎.亜急性壊死性脊髄症.亜急性関節変性症.脊髄硬膜動静脈瘻.梅毒性視神経脊髄症.脊髄小脳失調症.遺伝性痙性対麻痺.脊髄腫瘍.脊髄血管疾患.熱帯性痙性対麻痺.肝性脊髄症と鑑別する。 全身性エリテマトーデス.白質脳症.乾燥症候群.脊髄損傷を伴う全身性血管炎などの特定の結合組織病もNMOと鑑別する必要があります。
表1.臨床検査と補助的検査による視神経脊髄炎と多発性硬化症の鑑別
視神経脊髄炎
多発性硬化症
レース
先行する感染症やワクチン接種の既往
アジア人に多い
ほとんどない
欧米人の方が多い
沈殿させることができる
発症年齢
年齢不問.中央値39歳
小児および50歳以上では稀.中央値29歳
性別（女性：男性）
:
病的状態の重症度
中重度の有病率
軽度から中等度の普及率
レガシー
盲目または重度の視覚障害者
非盲検
クリニカルコース
再発性.まれに二次進行性.まれに単色性
再発寛解型.多くは二次進行型.15%は一次進行型。
美容液
概ね良好
大半はネガティブ
脳脊髄液の細胞
ほとんどの患者さんで白血球が5倍以上
白血球数＞50×（少数例
好中球が多く.好酸球も見られる
ほとんどが正常.白血球＜50×106/L.リンパ球が主体
脳脊髄液オリゴクローナル領域陽性
少ない（20％程度）
一般的（～85％が海外）
インデックス
ほぼ正常
おおむね高水準
脊髄
長大な脊髄病変＞3椎体.軸位画像はほとんどが脊髄の中心.補強的
脊髄病変＜2椎体.大部分は白質.補強性
脳
ない.または点状.皮質下.視床下部.視床.管周囲.有意な増強なし。
外側室傍白質.皮質下白質.小脳.脳幹が強化される可能性あり
視神経脊髄炎の治療について
MSとは異なる治療法であるべきで.MSの治療法をそのままコピーしてはいけない。
(i) 急性期治療
グルココルチコイド
メチルプレドニゾロンの大量投与によるショック療法は寛解を早めることができ.また.一般的に3日単位で投与されます。 現在の急性期ホルモン療法の原則は.「大量投与.短期間」です。
メチルプレドニゾロン1gを1日×3日間静注.500mgを1日×3日間静注.240mgを1日×3日間静注.120mgを1日×3日間静注.60mgを3日間経口.20mgを1日×3日間経口.16mgを1日×一定時間経口投与することにより実現できる。 心臓への副作用を避けるため.高用量ショックは1回の点滴で3～4時間継続するよう注意が必要です。 また.メチルプレドニゾロン1gを1日1回点滴×3～5日.その後プレドニン60mgを1日1回経口×14日に変更し.1日3～4錠または隔日で3～4錠に漸減して一定期間維持する方法です。
MSとは異なり.NMOの患者さんにはホルモン依存性の方がおられ.減量中に病気が再発することがあります。 ホルモン依存症の患者さんの場合.ホルモンの減量はゆっくりと行い.1週間に5mgずつ減量して維持量（1日3〜4錠）とし.少量のホルモンをMSよりも長い期間維持することが必要です。
電解質異常.血糖値.血圧.脂質異常.上部消化管出血など.ホルモン療法の副作用のほとんどは防ぐことができますが.ホルモン剤の大量投与によって引き起こされる不整脈は.ゆっくりとしたペースで.注意深く観察することが必要です。 不整脈が発生したら.速やかに治療を行うか.あるいは中止する必要があります。 カルシウムの補給やホルモン療法における酸分泌抑制剤の使用にも注意が必要です。 また.ホルモン療法による骨粗鬆症.大腿骨頭壊死.重症骨折などの合併症を防ぐために.ホルモン療法の量と期間をできるだけコントロールする必要があります。
プラズマ交換
NMOの患者さんの中には.メチルプレドニゾロンショック療法への反応が悪く.血漿交換療法を試みることができ.有効である場合があります。 特に早期に適用した場合.2回のプラズマ交換で有意に改善した例もある。 このことは.NMOに存在する体液性免疫機構をさらに裏付けるものです。 ホルモンショック療法が効かないNMOの患者さんの約50％に血漿交換による治療効果が残っているという臨床試験もあり.一般に血漿交換は3～5回.1回あたり2～3Lの血漿を交換することが推奨され.1～2回の交換でほとんどの患者さんが奏効すると言われています。
高用量免疫グロブリン製剤の静脈内投与
メチルプレドニゾロンショック療法に反応しない患者さんには.IVIgを使用することができます。 臨床経験では.IVIgによるNMOの治療はMSの治療よりも効果的であることが示されています。 免疫グロブリンの投与量は.0.4g/kg/日を静脈内投与し.通常.5日間連日投与する。
他の免疫抑制剤と併用するホルモン剤
ホルモンショック療法が有効でない場合.特に他の自己免疫疾患を持つ患者では.ホルモンと他の免疫抑制レジメンの併用が選択されることがあります。 例えば.シクロホスファミドの併用療法は.病気の進行を終了させます。
(ii) 寛解期の治療
再発防止を目的とし.NMO.NMOハイリスク症候群.血清NMO-IgG陽性の方には.急性発症後.早期に予防を行う必要があります。 第一選択薬としてアザチオプリン.メスカルモフェチル.可能であればリツキシマブ.第二選択薬としてシクロホスファミド.メトトレキサート.ナタリズマブ（タイサブリ）.ミトコキサントン.またNMO治療には通常のIVIG療法も使用されることがあります。 シクロスポリンA.FK506.レフルノミドなどの他の免疫抑制剤も試されることがあります。
MSとは異なり.NMOの再発防止に対するインターフェロン-βの有効性は不明である
1.アザチオプリン2～3mg/(kg?d)単独または経口プレドニゾン[1mg/(kg?d)/体積]との併用.通常アザチオプリンが効果を発揮した後プレドニンを漸減（2～3ヶ月）.ホルモンの長期使用で骨粗鬆症.さらには大腿骨頭壊死を防ぐ必要があります。 AQP4陽性患者には.再発防止のために長期の免疫抑制を行う必要があります。 ただし.アザチオプリンの使用により.白血球の低下や胃腸の不調などの副作用が現れる患者さんもいますので.定期的な血液像の観察に注意が必要です。
2. メスカル・モフェチル 通常1～3g/日を経口投与.アザチオプリンが無効または不耐の場合に使用できる。 副作用は.主に消化器症状や感染症の発生確率の増加などです。
. リツキシマブ リツキシマブは.B細胞表面のCD20に対するモノクローナル抗体で.中国ではB細胞リンパ腫の標的治療によく使用されており.関節リウマチなどの免疫疾患にも有効である。 NMOの治療にリツキシマブを使用した臨床試験では.B細胞切除療法に大きな効果があることが示されました。 用法・用量：375mg/m2を週1回.4週間かけて静脈内投与.または1000mgを週2回（2週間間隔）静脈内投与する。
3.シクロホスファミド 7～25mg/kg 体重比で月1回.6ヶ月間点滴静注する。 出血性膀胱炎の予防のため.ウロミテキサンとともに投与することができる。
4.ミトキサントロン 12mg/m2 体表面積点滴静注を月1回6ヶ月間行い.その後3ヶ月ごとに3回追加投与する。 NMOの再発予防に効果があり.他の治療法が無効な再発NMOに使用できるが.ミトキサントロンの心毒性をモニターすることが必要である。
5.ナタリズマブ α4-インテグリンモノクローナル抗体で.インターフェロンβ療法が無効なNMO患者に有効であると考えられるが.長期使用による副作用に注意が必要。これまでにナタリズマブで治療した患者67,700人のうち55人に進行性多巣性白質脳症を合併したと報告されており.そのうち約20％が死亡.残りの患者は程度の差こそあれ機能障害が残っている。 .
MSの寛解期にはグルココルチコステロイドは使用されず.NMOでも使用されないかどうかは議論の余地がありますが.利点と欠点を考慮し.個別の治療が必要です。 特に血清自己免疫抗体が高値のNMOでは.その傾向が顕著です。 また.3ヶ月に1回などの定期的なホルモンショックがNMOの再発を抑制することが報告されていますが.大規模な多施設共同無作為化比較試験の結果はありません。
間欠的大量投与免疫グロブリン間欠的大量投与免疫グロブリンがNMOの再発を予防できるかどうかは.小さなサンプルでの効果しか報告されておらず.大規模サンプルでの無作為化比較試験が不足しています。 理論的にも経験的にも.体液性免疫に基づくNMOは.より効果的に
NMO の有効性は MS よりも優れている。
(iii) 対症療法
疼痛性痙攣 カルバマゼピン.ガバペンチン.バクロフェンなどの薬剤を適用することができる。 より重症の三叉神経痛や神経痛には.プレガバリンも使用することができます。
慢性疼痛.感覚異常 アミトリプチリン.SNRI.NaSSA.プレガバリンなどが使用されることがある。
うつ病と不安症 SSRI.SNRI.NaSSAタイプの薬と心理カウンセリングで治療できる。
脱力感.疲労感 モダフィニル.アマンタジン
塩酸ベンゼキソール.塩酸オーロラなどの振戦薬が使用されることがあります。
膀胱直腸障害 尿失禁にはプロメタジン.オキシブチニン.プラゾシンなどを.尿閉にはカテーテル.便秘には下剤.重症の場合は浣腸を使用することがある。
性機能障害 性機能を改善する薬剤が使用されることがある。
認知機能障害 コリンエステラーゼ阻害剤等を使用することがある。
歩行困難 中枢性カリウムチャネル拮抗薬であるダルファムプリジン（アンピラ?）が使用されることがある。
下肢の痙性斜頸 バクロフェンの経口投与.重症例では髄腔内投与.ボツリヌス毒素Aの使用も可能。
. 高用量の副腎皮質ステロイドを投与する場合.骨粗鬆症や大腿骨頭への体重負担を悪化させる可能性があるので.過度の活動は禁物である。 低用量経口投与に減量すると.活動を促し.適切なリハビリを行うことができます。