LDLT後の胆道合併症には.胆道漏出（吻合部.切開部.T字管出口）.狭窄（吻合部.胆管）.胆道スラッジ蓄積.総胆管結石.敗血症性胆管炎.等があります。 合併症の発生率は.施設によってかなり差があることが報告されています。 小児におけるレシピエント胆管合併症の発生率は5～34％であり.吻合部漏出と狭窄はそれぞれ7～21％.0～24％である。 成人LDLT患者における胆道合併症の発生率は0～60％（吻合部漏れは0～37％.狭窄は0～40％）であった。 生体肝移植における胆道狭窄は.動脈合併症による多発性肝内胆道狭窄を除き.ほとんどが吻合部狭窄であり.右葉ドナーではより重篤とされている。 1.病因：生体肝移植は.その死体肝移植片の胆道狭窄による要因だけでなく.肝移植片にも要因が含まれる点が特徴的である。 胆道合併症の原因は多因子性である。 危険因子としては.レシピエントの年齢・性別.原疾患の重症度.胆管の解剖学的変異.再建胆管の数・大きさ.ドナー肝採取・疾患肝切除の技術.胆管虚血障害（肝動脈合併.寒熱虚血.胆管血液供給）.胆管再建様式（種類.縫合パターン.縫合材料.ステント・Tチューブ使用など）.免疫因子（ABO非合致.持病抗体など ).感染症(敗血症性胆管炎.サイトメガロウイルス感染症)等。 胆汁漏は技術的な要因とは別に.最も重要な狭窄要因の一つである。 hwangらは，細い胆管（<4mm）の端から端までの吻合は狭窄の危険因子の一つであると指摘している． この結果は.さらなる研究によって確認される必要があります。 多発性胆道吻合と胆道狭窄の関連はないか.統計的に重要ではないことが示されています。 しかし.多系統の胆道吻合は胆道漏出と関連しています。 最近の研究では.高齢のドナーと術後の胆汁漏れの有無が多変量解析で独立した危険因子であることが判明している。 高齢のドナーで胆道狭窄が発生するメカニズムは不明であり.高齢のドナーの胆道微小循環の加齢性変性が関係している可能性がある。 2.予防と管理：従来.生体肝移植の胆腸管吻合は
Roux-en-Y肝腸吻合術は.生体肝移植の黎明期に経験不足から適用され.短い胆道と吻合の安全性への懸念から最後の手段であった。 デメリットとしては.外科的外傷が増えること.腸管が開くことで感染症や腸瘻の可能性が高まること.Oddi括約筋を失うことで二次性胆管炎のリスクが高まること.術後に狭窄が生じた場合に治療が困難なこと.などが挙げられました。 生体肝移植の経験や手術手技の向上に伴い.胆道腸管の生理的連続性を保つための標準的な方法として.端から端までの吻合を適用する意見が多くなってきています。 LDLT後の胆道合併症の予防は.解剖学的要因と技術的要因の2つの側面から行う必要があります。 解剖学的要因：ドナーの安全性を確保し.術後合併症を減らすためには.胆道の解剖学的構造を正確に把握することが不可欠である。 Couinaudによると.肝管合流は6つのタイプに分類される：(A)典型的な(57%).(B)3枝合流(12%).(O
異所性の1本の右肝管（前方または後方）が総胆管に合流（20%）.（D）異所性の1本の右肝管（前方または後方）が左肝管に合流（6%）.（E）肝管合流なし（3%）.（F）右肝管がなく.異所性の右後枝が膀胱管に合流（2%）である。 このような特殊な状況を正確に把握することは.胆管再建術の回数を減らし.ドナー合流部付近の胆管の損傷を避けるために非常に重要である。 胆管血液供給は.肝門部.上十二指腸.後膵臓の3区分に分けられる。 上十二指腸胆管は.上膵十二指腸動脈後枝と胃十二指腸動脈から出る動脈の3時軸と9時軸から血液供給の60％を受けている。 胆管は.内側肝動脈から側方に2％の血液供給を受けている。 これらの辺縁動脈の細い叢は.肝門まで上昇して総胆管に合流し.栄養を供給する。 左右の肝動脈は胆道への血液供給の38％を占め.肝門部下の門脈の叢を通じて合流部と2本の肝管に栄養を供給しています。 したがって.レシピエント肝の切除の際には.上部十二指腸への血液供給を保護する必要があります。 胆管血液供給の障害は.胆管の虚血性萎縮を引き起こし.吻合部の漏出.狭窄.あるいは胆管壊疽を引き起こす可能性があります。 技術的要素：術中胆管造影による肝内胆管分割面の決定には特に注意が必要である。 焼灼.クランプ.鈍的剥離によるグラフトの胆管への損傷は避けるべきである。胆管開口部に微小な出血点がある場合は.細い縫合と結紮が必要。 胆道への動脈血供給を妨げないようにし.緊張のない吻合のために十分な長さの胆管を残すように注意する必要があります。 肝門部で胆管末端の肝動脈と胆管を囲む結合組織はできるだけそのまま残すべきである。leeらは.肝内G1issonianシステムを介した胆管への新しいアプローチにより.レシピエント肝切除時の胆道合併症を減少させた。 緊張のない端から端までの吻合と.より良い胆管血液供給の維持が可能となった。 合成モノフィラメント吸収性縫合糸は.縫合に適し.組織反応が少ないため.胆道狭窄の発生率を低下させることができる。 間欠縫合は胆汁漏れのリスクが高いが.連続縫合は狭窄の発生率が高い。 後壁は連続縫合.前壁は断続縫合で.両方の利点を組み合わせます。 肝動脈吻合にマイクロサージャリー技術を用いることで.肝動脈血栓症の軽減効果が明らかであることから.マイクロサージャリー技術を用いた胆道再建（直径2mm以下）の導入につながり.最近では胆道狭窄の発生率を低下させることが報告されています。 結論として.胆管再建は.吻合部に緊張を与えず.十分な血流を確保するという原則に従わなければなりません。 治療：胆道合併症の原因や対処法は時期によって異なります。 合併症の大部分は.数日から3ヶ月以内に初期合併症として発生します。 断面胆管漏れは細針吸引・ドレナージでうまくコントロールできることが多く.T字管開口部の漏れは内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）が有効なことが多いようです。 吻合部の漏れが小さい場合は.内視鏡的または経皮的な胆道ステント留置術が有効な場合があります。 大きな漏出や胆管壊死が生じた場合は.胆道吻合のやり直し.端から端までの胆管吻合から総肝管-柔腸管吻合への変更.移植のための肝再開などが必要である。 胆管狭窄の場合.その大半は吻合部に発生します。 経皮的バルーン拡張術およびステント留置術.または乳頭括約筋の剥離を伴うか伴わない経内視鏡的ステント留置術は通常有効である。 肝移植後の胆道合併症の予防と治療は.世界中の移植専門医の注目を集めています。 胆道再建の手術技術の向上と.前向き無作為化比較試験による肝移植後の胆道合併症の危険因子のさらなる解明により.肝移植後の胆道合併症は確実に解決されると思われます。