「局所進行性転移性腎臓がん」.つまり進行性の腎臓がんと診断されたら.治療をあきらめるしかないのでしょうか？ ダメだ！ 実際.多くの患者さんは.複数の治療法を併用することで.まだ十分に生存することができます。
では.「進行した腎臓がん」には.どのような治療法があるのでしょうか。
I. 緩和手術
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進行した腎臓がんは手術ができないと思われていますが.実は手術は治療のためではなく.緩和のためのものなのです。
緩和ケアとは何でしょうか？ つまり.腫瘍細胞が体の他の部位に広がっていても.原発巣を切除（緩和的腎摘除術または減量的腎摘除術）することで予後を改善でき.患者さんには全身治療が必要なのです。
転移性腎臓癌の治療において.原発巣の切除が特に重要である理由は以下の2つです。
- 痛み.ホルモン分泌.その他の悪液質の症状など.腫瘍が身体に与える影響を軽減することで.全体的な治療成績を向上させる可能性があります；
- 腫瘍の発生源に直行し.腫瘍の発生源を除去すること。
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しかし.腎臓がんが大きく貧弱で手術を受けられない患者さんには.手術や術後のリハビリテーションに伴う考えられるリスクを考慮する必要があり.「手術は死を早めるかもしれない.手術台で死ぬかもしれない」と医師に言われて手術を勧められない場合があります。
腫瘍縮小手術に最も適しているのは.全身状態が良好で.腎臓を安全に摘出することができ.腫瘍負荷の大部分が腎臓内にある患者さんです。 また.腫瘍の発生源を取り除くことで.病理所見に基づいた次のステップの全身治療の指針にすることができます。 これは山賊との戦いのように.山賊の頭（主役）を取り除き.その下にいる手下は降伏するか逃げるかして.腫瘍の発生をある程度制限し.遅らせることができるのです。
II.薬物療法
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進行性腎臓がんの薬物療法では.化学療法剤の使用や.脱毛.吐き気.嘔吐などの重篤な副作用に多くの患者さんの印象がこびりついています。 標的薬の発売以来.進行性腎臓がんの治療はより満足のいく結果を得ることができましたが.100％の有効性は得られていません。 一般的に.腫瘍が徐々に縮小して消えていく患者さんもいれば.腫瘍が安定したまま成長が止まる患者さんもいて.患者さんは「腫瘍と共存する」ことになります。 進行した腎臓がんの患者さんに対する主な選択肢は.ソラフェニブやスニチニブなどの標的治療薬です。
標的療法は.化学療法とは全く異なる方法で作用します。 というのが主な理由です。
同時に.標的治療薬は腎臓がんの特徴（腎臓がんは血管に富む腫瘍群であり.その増殖や転移には血管が深く関わっている）を狙い.腫瘍の血管新生経路を遮断するものである。 そのため.標的治療により.腫瘍の継続的な進行や転移を抑制することができます。
しかし.標的薬の使用には次のような問題もあります：
薬物の副作用
について
この点も.患者さんが最も怖がり.服薬を守るのが難しい理由の一つです。 高血圧.手足の皮膚の剥離.口内炎など.どの標的薬でもほぼ同じ副作用を避けることは困難です。 最も重要なことは.忍容性があるだけでなく.生命を脅かすものではなく.重篤なものについては.用量の調節と症状の治療によってコントロールできることである。
標的療法に失敗したらどうしたらいいのでしょうか？
悪性腫瘍が「悪性」である理由は.増殖の過程で経路が遮断されると.その経路を迂回して別の方向から目標に到達するからである。 その理由は.一定期間経過すると.ほとんどの場合.患者さんに薬剤耐性と呼ばれる.臨床的には薬物障害と呼ばれるものが発生するからです。
薬を使い始めた当初は.腫瘍の成長が停滞したり.縮小したり.あるいは消失したりしますが.薬を使い始めて一定期間が経過すると.腫瘍が再び成長し始めたり.新しい転移が現れたりして手に負えなくなり.その時は薬の変更を検討することになるのです。 最初に使用する標的薬を第一選択薬といい.第一選択薬が無効な場合は第二選択薬に変更されます。 2本目も失敗し.3本目に切り替え.さらに4本.5本.あるいはもっと多くの種類の薬を通して.腫瘍の成長をコントロールすることも可能です。
しかし.すべての薬物療法において.考え方は同じです。進行したがんを慢性疾患とし.常に薬を変えながらも.腫瘍をコントロールし.患者さんがより長く生きられるようにすることです。
2014年に新しい免疫療法薬として.T細胞の免疫活性を回復させる完全ヒトIgG4プログラム細胞死1（PD-1）免疫部位抑制抗体「ニボルマブ（商品名オプジーボ）」が登場し.腎臓がん患者さんの選択肢が広がったと思われます。2015年11月にFDAから抗血管新生療法を受けたことのある進行性腎細胞がん患者への使用について承認されました。
PD-1モノクローナル抗体とTKI製剤との併用は.アキシチニブ.ベバシズマブ.レンバチニブとの併用にかかわらず.少量サンプルでの予備試験で.客観的有効率が60～70％.無増悪生存期間中央値が17～21カ月と現在の第一選択療法よりもはるかに良好な効果が示されているが.PD-1モノクローナル抗体とCTLA-4モノクローナル抗体（エピルビシン）の併用では 併用療法は副作用が比較的多いため.臨床での使用は制限されています。
ニボルマブに代表される免疫療法は.腎臓がん患者さんの治癒に向けた新たな希望となり得るものです。 この10年間はまさに進行性腎臓がんに対する標的治療の時代でしたが.免疫療法の登場により.標的治療だけが唯一の治療法ではなく.免疫標的併用療法が徐々に主流になると思われます。