限定的かつ局所的に進行する腎細胞癌の患者さんには.治癒の可能性がある手術が依然として選択される治療法です。選択的進行性腎細胞癌の患者さんでは.手術に耐えられる場合は.全身療法に加えて縮小腎摘出術を行い.孤立性転移巣を除去することでも生存率が向上する可能性があります。
1.

RN

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RNの基本原理は1963年にRobsonらによって確立され.RNは限局性腎細胞癌の外科的管理のゴールドスタンダードとして確立された。古典的なRN切除の範囲は.患部の腎臓.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.同側の副腎.横隔膜足部から腹部大動脈分岐部までのリンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などであった。現在の概念は変化しており.術中の副腎摘出術や所属リンパ節郭清はルーチンに推奨されない。
2.

腎単位を温存する手術

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RN後に片方の腎臓しか残っていない患者さんは.腎機能低下により慢性腎不全や透析のリスクが高まる可能性があります。慢性腎不全は.患者の心血管イベントのリスクを高め.総死亡率を増加させる。限定的な腎細胞がん患者に対しては.技術的に可能であれば.臨床病期T1aの患者に対してネフロン温存手術（NSS）が推奨される。手術中に摘出する腫瘍の周囲の正常な腎実質の厚さは.最終的な手術標本が断端陰性であれば.重要な問題ではありません。腎部分切除術後の局所再発のリスクは高まるが.患者固有の死亡率はRNと同程度である。腎部分切除術の実施可能性については.腫瘍の大きさよりも腫瘍の位置（外胚葉性か内胚葉性か）が重要である。腫瘍が大きすぎたり.深い位置にあったりすると.腎臓の手術中に熱虚血になる時間が長くなり.術後の出血や尿漏れなどの合併症のリスクも高くなります。したがって.NSSの適応も術者の経験や手術の技量にある程度左右されます。
3.

手術に関連する問題(1)

開腹手術／腹腔鏡手術／ロボット支援技術

: 従来の開腹手術と比較して.腹腔鏡手術の利点は.手術切開が小さい.傷が少ない.出血が少ない.術後の回復が早い.合併症が少ない.入院期間が短い.最近の腫瘍制御率が開腹手術と比較して有意差がない.などです。デメリットは.高価な器具.より複雑な技術.習熟のための長い学習曲線.初期段階での長い手術時間です。技術の習熟に伴い.手術時間は大幅に短縮され.開腹手術と同程度の完全切除が可能になりました。ダヴィンチロボットの導入により.腹腔鏡下腎部分切除術のいくつかの重要なステップをより簡単に習得できるようになり.学習曲線はより早くなりました。腎細胞がん患者の外科的治療では.技術的に可能な限り.開腹手術.腹腔鏡手術.ロボット支援技術のいずれかを選択することができるようになり.腎腫瘍の大きさや位置.外科医の経験によって大きく左右されます。
(2)

片側副腎摘出術

: 古典的なRNの範囲には同側の副腎が含まれる。しかし，小型の腎細胞がんでは同側の副腎病変のリスクが低いことから，CTスキャンで副腎に異常がない場合は，同側の副腎の術中温存を検討する必要がある。手術中に同側の副腎の異常が発見された場合は.摘出する必要があります。
(3)

所属リンパ節郭清

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また.RNにおける後腹膜領域リンパ節郭清の必要性についても議論がある。リンパ節郭清が患者にとって有益であるという証拠はない。欧州がん研究治療機構（EORTC）の20年間の無作為化比較第III相臨床試験の結果.切除可能な限局性腎細胞がん（N0M0）に対するリンパ節郭清は.リンパ節郭清を行わない場合と比較して.両群で無増悪生存率.疾患進行までの時間.全生存率が高くなることが示されました。病勢進行までの期間と全生存期間には.両群間に統計的な有意差は認められなかった。したがって.RN時に腎細胞癌患者に対して局所または広範囲のリンパ節郭清を行うことはルーチンに行われていない。術前の画像診断で所属リンパ節の腫大を認めたり.術中に所属リンパ節の腫大を触知した場合には.所属リンパ節の郭清や切除を行い.病理学的病期を明らかにすることができます。
(4)

腫瘍断端陽性の管理

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(4) 腫瘍断端陽性の管理

腎部分切除術：腎部分切除術を受ける患者さんの最大の関心事は.腫瘍の再発です。腎部分切除術後の同側腎腫瘍の再発率は約1-6であり.その多くは原発性腎細胞癌の多巣性あるいは断端陽性が原因である。腎部分切除術の手術断端陽性が患者の腫瘍再発リスクを高めるかどうか.またその予後への影響については議論があるところである。腎部分切除術で切除断端が陽性であっても.中間フォローアップでは腫瘍の再発が増加しないことが研究で示されています。いくつかの研究でも.手術直後やそれ以降に救済的腎摘除術を受けた患者の大多数で残存腫瘍の証拠がないことが示されています。文献によると.NSS∼3∼8例で術後病理学的断端が陽性であるが.病理学的悪性度（grade III-IV）が高い患者のみが術後再発のリスクが高いと報告されている。
(5)

静脈性腫瘍血栓症の管理

について
腎細胞癌患者の約10％が腎動脈瘤や下大静脈動脈瘤を合併しており.腎細胞癌の静脈動脈瘤のグレーディングはMayo Medical Centerの5段階分類に基づいていることが多い（表8）。静脈瘤塞栓症の外科治療は大きなリスクと合併症を伴うため.徹底した術前評価と綿密な治療計画.そして経験豊富なチームが必要である。

評価

について
これは.術前に強化MRIまたはCTスキャンと血管造影を行い.静脈血栓の範囲と程度.静脈壁浸潤の有無を把握し.さらなる外科的治療の計画を立案するものです。

手術

静脈血栓を有する局所進行腎細胞癌に対する外科的アプローチは.静脈血栓の程度により異なる。手術ではまず.血管を剥離する。腫瘍側の腎動脈を大動脈の根元で結紮し.静脈の制御と動脈瘤塞栓の除去を行う。出血のコントロールと腫瘍の露出をよくするために.下大静脈の分枝血管（腰部静脈.肝静脈の小枝など）を結紮することも可能である。静脈還流をスムーズにするために.すべての枝を結紮しないことが重要である。腫瘍が外れるリスクを減らすため.手術中は腎臓と腫瘍にできるだけ触れないようにします。腎細胞がんが腎静脈に限局している場合や.腫瘍が下大静脈に入り込んでいる場合の手術は.従来の根治的腎摘出術と同様である。血栓が腎静脈の開口部と肝静脈の間にある場合.血栓の上下に下大静脈を遮断し.対側の腎静脈を遮断する必要があります。通常.血液シャント術は必要ありません。下大静脈の前方で血管を切開し.腎臓と腫瘍.同側の腎静脈.動脈瘤静脈を一緒に切除します。下大静脈の内膜を注意深く検査し.腫瘍の残存を避けるためにフラッシュを使用します。血栓が肝静脈と横隔膜の間にある場合.血液シャント法が必要となるが.これは遮断される下大静脈の範囲とそれが引き起こす血行動態の変化により決定される。

予後

静脈瘤塞栓症の程度と生存予後との関連は十分に確立されていない。 422例を対象としたレトロスペクティブスタディでは.下大静脈動脈瘤の患者は腎静脈に限局した動脈瘤の患者よりも生存予後が不良であることが示された。 Bluteらは.遠隔転移やリンパ節転移のない静脈性動脈瘤性腎細胞癌で.術後補助療法を行わなかった患者の生存期間中央値3.1年.5年生存率59％と報告した。
表8 腫瘍血栓症のMayo臨床分類 5段階分類(6)

T4期腎細胞癌の管理

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T4期腫瘍：腎細胞がんが腎筋膜の外に浸潤し.周囲の臓器を巻き込むとT4期腫瘍となります。上行結腸.十二指腸.下行結腸.膵臓.横隔膜.肝臓.脾臓.副腎.尿管などが侵されることがあります。初期の研究では.T4期の腫瘍は外科的転帰が悪く.手術は勧められないとされています。 MDACC試験では.術前の臨床病期がT4NxM0の患者さん30名に手術を行い.腫瘍と隣接臓器に浸潤したものを陰影を付けて切除しました。
60名の患者さんではダウンステージが見られ.2名の患者さんでは病理学的病期がT2であった。多因子回帰分析により.pT4とリンパ節転移が生存予後の独立した予測因子であることが示された。 3年全生存率は.リンパ節転移陰性の患者さんで66%.リンパ節転移のある患者さんで12%でした。この研究は.術前および術中の病期分類が完全に正確ではなく.かなりの割合の患者さんが過剰に病期分類されていることを示唆しています。 MSKCCの研究によると.T3またはT4でステージングされた腎細胞がん患者に隣接臓器切除を併用した場合.約4分の1の患者にリンパ節転移があり.大多数はマージン陰性（マージン陽性36）であったと報告されています。断端が陽性であった患者の生存期間は.有意に短かった。 Capitanio氏は.臨床病期がT4N0から2M0の腎細胞癌のSEERデータベースをレトロスペクティブに分析し.246人が手術を受け.64人が手術を受けなかった。手術群の生存期間中央値は48ヶ月であったのに対し.非手術群では6ヶ月であった。病理学的病期がT4N0の125名の手術群では.10年間の腫瘍特異的死亡率は40％であったが.リンパ節転移を有する患者には有意な効果は認められなかった。臨床病期T4の腎細胞がん患者の管理では.隣接臓器の切除や再建を伴うため.集学的アプローチが重要である。結論として.臨床的T4N0M0腎細胞癌患者に対する積極的な手術は.条件が許す限り.大きな利益をもたらす可能性がある。