糖尿病は感染症の発生率が高く.呼吸器感染症が最も多く.次いで尿路感染症.皮膚感染症が多く見られます。 感染症は.糖尿病患者の既存の代謝障害をさらに悪化させる可能性があり.両者は因果関係として相互に影響し合う。
第I節 糖尿病における感染症合併の主な機序
代謝異常のある糖尿病患者は.生体内の感染症につながる中心的な存在である免疫系の機能が低下していることが多い。 主に以下のような側面で現れています。
I. 高血糖
高血糖は.血漿浸透圧を上昇させ.白血球内の糖代謝を乱し.解糖能力を低下させ.好中球の走化性.食作用および殺菌能の低下につながることがある。 また.長期の高血糖は病原性微生物の増殖・繁殖を助長し.特に呼吸器.尿路.皮膚.女性の外陰部では.しばしば連鎖球菌.大腸菌.肺炎球菌.カンジダなどの病原性微生物の感染症を引き起こすことがあります。
メタボリックシンドローム
糖尿病では.体の代謝が乱れ.タンパク質の分解が促進され.合成が遅くなり.免疫グロブリンや補体の産生が弱まり.リンパ球の転換率が低下して.細胞性・液性免疫反応が弱くなります。
インスリン欠乏症
インスリン受容体は生体の免疫細胞上に存在し.インスリンは生体内および生体外でB細胞やT細胞の機能を促進し.抗原提示を高めることができます。
IV. 血管障害
糖尿病患者は.大血管.中血管.微小血管の構造と機能に異常をきたす血管障害を起こしやすく.その結果.血流が低下して循環障害が起こり.病原細菌の局所的なクリアランスにタイムリーに影響を与える。
V. 末梢神経障害および自律神経障害
末梢神経障害は.四肢の異常な感覚低下を特徴とし.傷害（潰瘍.挫傷.熱傷）を受けると早期に発見することが難しく.感染症にかかりやすい。自律神経障害は.神経因性膀胱や膀胱筋の衰えを伴うことが多く.尿閉の原因となり.しばしば尿道カテーテルの挿入を必要とし.病原微生物の侵入.定着.繁殖に適した環境といえる。
VI. 皮膚障害
糖尿病患者の末梢神経障害や血管障害が広く存在するため.皮膚は壊れやすく.病原性微生物の侵入口となるのです。
セクションII 各種システムにおける感染症
糖尿病性二次感染症は.敗血症性細菌.結核菌.真菌.ウイルスによるものが多く.発症率は約32.7%〜90.3%で.全身のほとんどの臓器・器官に発生する可能性があります。
I. 呼吸器系
糖尿病では呼吸器が主な併発部位で.約45％を占め.死亡率は41％にも上ります。 肺は呼吸器感染症の最も多い臓器であり.肺炎は糖尿病合併症の呼吸器感染症の中で最も多い合併症である。 さらに.緑膿菌.Enterobacter cloacae.Klebsiella pneumoniaeの感染も見られることがあります。 糖尿病と肺感染症が合併した場合.発症が早く.感染症がコントロールされにくく.敗血症性胸部などの敗血症性病巣が形成されやすく.患者の体温は上昇するが.非糖尿病の敗血症性感染症のレベルではないことが多く.全身性の炎症反応は後者ほど強くはない。 臨床症状は.発熱.咳.痰.または既存の呼吸器症状の悪化と膿性痰の出現が多く.肺には湿性ラ音や混濁などの徴候があり.心疾患や腎疾患.栄養不良.水分・電解質異常.重症例ではケトアシドーシス.高張性昏睡などの急性代謝性疾患を合併しやすい。 白血球数が増加し.胸部レントゲン写真で新しいラメラ状または斑状の肺浸潤を示すことがあります。
これに続くのが肺結核で.非糖尿病患者の約2〜8倍の頻度で発生する。 血糖コントロールの悪い青少年.高齢者.衰弱している人に多く見られます。 臨床症状は非典型的で発見されにくいことが多く.発熱.喀血.寝汗.咳などの結核中毒の症状はなく.だるさ.衰弱などの糖尿病症状のみを呈する患者がほとんどである。 糖尿病患者の結核病変は.非糖尿病患者とは異なり.中下肺野に位置し.主にカゼ病変として急速に進行し.その後.滲出性病変となり.空洞を形成する傾向があります。 結核菌の喀痰陽性率は高い。 したがって.診断の見落としを防ぐために.浸潤性肺陰影を呈する糖尿病患者の喀痰は.結核菌検査とツベルクリン検査をルーチンに行う必要がある。 気管支結核と肺リンパ結核は.糖尿病の子供でより頻繁に発生します。
近年.糖尿病を合併した肺真菌症が増加し.その急速な進行と高い死亡率に注目が集まっています。 一般的な原因菌はCandida albicansとAspergillusであり.Coccidioidesは糖尿病性ケトアシドーシス患者の真菌性肺炎の重要な原因菌である。
II.泌尿器系
尿路感染症は肺感染症に次いで多く.前者が19％.後者が2％と男性より女性に多く.これは女性の短い尿道が関係している。 尿道炎.膀胱炎.前立腺炎.腎盂腎炎などがあり.膀胱炎と腎盂腎炎が最も多くみられます。 一般的な原因菌は大腸菌が多く.約50～70%を占めています。これは主に.糖尿病患者の尿中には糖分が多く含まれており.グラム陰性桿菌にとってブドウ糖は主な栄養源であるためです。 ブドウ球菌.クレブシエラ・ニューモニエ.エンテロコッカス・フェカリスも見られる。 近年.広域抗生物質の普及に伴い.マイコバクテリアの検出率が高く.そのほとんどがCandida albicans感染症で.Cryptococcus.Smoothball Aspergillus.Trichophytonがそれに続いている。 糖尿病合併尿路感染症の臨床症状は非典型的であることが多く.感染症のコントロールが容易ではなく.放置すると敗血症に発展することも少なくありません。 腎乳頭壊死を起こすと.しばしば腎障害を引き起こし.死亡率も高くなります。 したがって.頻尿.尿意切迫.さらには発熱や腰痛などの臨床例に対しては.尿ルーチン.中間尿培養.血液培養.尿路の超音波検査などの詳細な検査を行う必要があります。
III.皮膚・粘膜軟部組織
糖尿病の微小血管障害や神経障害により.皮膚や粘膜に障害を起こしやすく.その結果.なかなか治らない感染症があります。 糖尿病患者では.腫れ物はしばしば再発・持続し.病原菌はほとんどが黄色ブドウ球菌感染症である。 次に多い病原体は壊死性蜂巣炎で.溶血性球菌.黄色ブドウ球菌.クロストリジウム・パーフリンゲンスなどである。 発症と進行が早く.炎症がなかなか収まらず.壁がなく.四方八方に広がりやすく.正常組織との明確な境界がないのが特徴です。 さらに.皮下組織や筋膜に感染して壊死性筋膜炎を形成することがあり.多くは外傷後に溶血性連鎖球菌.嫌気性菌.大腸菌によって引き起こされる。
糖尿病と壊疽の合併は.一般的かつ深刻な合併症である。 多くの場合.化膿性感染で始まり.適切な治療を行わないと化膿性壊疽壊死となり.乾燥壊疽から湿潤壊疽に容易に変化し.生命を脅かす敗血症に至ることがあり.死亡率は16%以上とされています。
また.外陰炎.亀頭炎.中耳炎.会陰部そう痒症.膣炎.睾丸炎などの皮膚糸状菌症や皮膚の粘膜カンジダ感染症も見られる。
その他の全身性感染症
また.口腔.耳.鼻.喉は.歯肉炎.歯周炎などの感染症.鼻炎.副鼻腔炎.さらには胆嚢炎.虫垂炎.肝臓や胆道系の感染症などの外科的疾患.また術後の感染症.敗血症などに見られることがあります。
第3節 糖尿病合併症の治療について
糖尿病性共同感染症は.速やかに発見し治療する必要があり.たとえ軽度の感染症であっても無視してはならない。 糖尿病合併症のコントロールには.糖尿病の状態.感染部位や重症度.病原微生物の種類などに応じて個別に治療計画を立て.その効果に応じて適時調整することが必要です。
高血糖の厳格な管理
糖尿病合併症の治療は.まず血糖値を下げることが第一であり.望ましい値に保つことが治療のポイントになります。 高血糖は様々な合併症の原因となるだけでなく.免疫機能を低下させる重要な要因だからです。 体がストレス状態になると.血中のグルココルチコイド.成長ホルモン.グルカゴンなどの高血糖因子が増加し.血糖値が上昇し.感染症をコントロールしにくくなります。 より重篤な感染症に対しては.経口血糖降下薬の使用を適宜中止し.インスリンの複数回の皮下注射.あるいはインスリンポンプがあればそれを用いた持続的皮下輸液に置き換える必要があります。 血糖値が高い場合（11.9mmol/l以上）には.まずインスリンを静脈内投与することも可能です。 特別な禁忌がなければ.インスリンの効果を高めるためにチアゾリジン系インスリン感作薬の追加を検討することができる。
感染症を効果的にコントロールするために適切な抗生物質を選択する
感染が確認されたら.喀痰.尿.血液.膿の塗抹検査.培養.薬剤感受性試験を早急に行う必要があります。 最適な抗生物質治療を選択する。 抗生物質の治療は.組み合わせを基本とし.十分な投与量とフルコースでの治療が可能です。
1.肺感染症：薬剤感受性が利用できるようになる前は.陽性球菌と陰性桿菌の両方を考慮して経験的に使用されることが多い。 例えば.Streptococcus pneumoniae.Staphylococcus aureusなど。 ペニシリンG.セファゾリンナトリウム.セフメタゾールにブプロピオンや硫酸ネチマイシンのようなアミノグリコシドを組み合わせたものが好ましく.セフティゾキシムやセフトリアキソンなどの第2世代または第3世代のセファロスポリンも使用できる。 ペニシリンに対するアレルギーは.エリスロマイシンまたはアジスロマイシンに置き換えることができます。 MRSAの場合.バンコマイシンに変更する。 大腸菌.クレブシエラ・ニューモニエ.緑膿菌などの陰性マイコバクテリア感染症の場合は.オキシピペラジンペニシリン.セフタジジム.スルファゼンなどの酵素阻害剤の使用を検討し.カンジダ・アルビカンス感染症の場合はフルコナゾールを.アスペルギルス感染症はII.B型を優先して使用します。
2.結核と組み合わせた分岐尿病：診断が確立されると.インスリンは.肝臓の損傷に経口血糖降下薬を避けることができる.血糖を制御するために使用する必要があります.空腹時の血糖値は.正常または正常[8.33mmol/L（150mg/dl）]よりわずかに上に許可することができます。 糖尿病と肺結核を合併した場合の化学療法の原則は.肺結核単独の場合と同じであるが.治療期間を適宜延長し.合計2年までとする。 リファンピシン.イソニアジド.ピラジナミド.アミノグルテチミド.ストレプトマイシンなどを併用し.重症例ではイソニアジドを静脈内投与する。 抗結核薬の毒性副作用に注意し.肝機能.腎機能の低下に注意することが大切である。
3.尿路感染症：一般的な尿路感染症は.安価なシントロイド錠（コスメ）と炭酸水素ナトリウムまたはオキシピペラジンペニシリンで治療することができます。 また.ciprofloxacinやlevofloxacinなどのキノリン系薬剤も使用することができる。 抗生物質の普及に伴い.耐性菌のビーズが増加している現在.セフトリアキソン.セフォタキシムなどのセファロスポリンを使用し.必要に応じてクラブラン酸.タゾバクタムなどのBラクタマーゼ阻害剤を追加して使用することがあります。 静脈内投与が最適で.3日間平熱に下がり.全身状態が改善された時点で経口投与に変更することができます。
4.皮膚・粘膜感染症にはペニシリンG.セファゾリンナトリウム.セフメタゾールが好まれることが多く.ペニシリンに対するアレルギーはアジスロマイシンやエリスロマイシンに置き換えることができる。下肢感染症潰瘍はグラムプレス染色陽性菌とグラム陰性菌が混在することが多く.モキシフロキサシンやクルビフロキサシンなどの第4世代キノリン系を使用するとともに外科局所管理の強化が望まれる。
白癬などの表在性の真菌症には.クロトリマゾール.ミコナゾール.ケトコナゾールを経口または局所的に使用することができます。
III.栄養状態の改善
糖尿病患者は.糖.タンパク質.脂質の三大栄養素の代謝に障害があり.特にタンパク質合成が低下し.異化が亢進するため.糖尿病患者が感染症にかかりやすく.悪化させる危険因子の1つである低タンパク血症になりやすいと言われています。 したがって.感染症の治療中は.過度のダイエットや減量は行わないようにしましょう。 タンパク質.ビタミン.無機塩類の十分な摂取は.微量栄養素を補う必要があります。 栄養補給には経腸栄養剤を使用するのが最適で.血糖値の大きな変動を拾いやすく.非経口栄養剤のさまざまな合併症を避けることができるからです。 また.ベッドレストや従来の運動療法の中止などにも注意が必要です。
第四に.看護を強化し.バイタルサインの変化をよく観察し.水分と電解質のバランスの維持に注意し.重要な臓器の機能を保護することです。
糖尿病患者はしばしばすべての主要な臓器の機能の低下の程度が異なるので.感染によって引き起こされる代謝ストレスがより代償能力を低下させ.機能不全の合併症を起こしやすくなります。 例えば.腎不全を合併すると.体内の水分や電解質の酸塩基平衡調整能力が低下し.ケトアシドーシスや高スモーラー昏睡を合併しやすく.糖尿病患者は高齢者が多く.肺感染症は重症感染症が多く.呼吸不全や順次臓器不全を合併しやすくなります。
V. さらに.糖尿病患者には.良好な衛生習慣を身につけるよう教育し.糖尿病の代謝障害を積極的にコントロールし.身体の抵抗力を強化し.局所の傷害から守り感染症の発生を抑えるとともに.インフルエンザ流行期にはインフルエンザの予防接種を受けることが必要である。
第IV章 予後
感染症は.糖尿病の最も深刻な合併症の一つです。 インスリンや抗生物質が使用される以前は.感染症は糖尿病患者の重要な死因であった。 抗生物質の導入とその合理的な臨床応用により.糖尿病患者の予後は大きく改善されたが.感染症は依然として糖尿病患者の重要な死因の一つであり.十分に注意すべきものである。