慢性鼻副鼻腔炎とは.2008年に中国医師会南昌耳鼻咽喉科・頭頸部外科分院が作成した慢性鼻副鼻腔炎の診断・治療ガイドラインによると.鼻腔や副鼻腔の粘膜に慢性の炎症が起こり.鼻症状が完全に治まらず12週間以上持続し.さらには悪化するものと定義されています。 臨床像は.鼻ポリープを伴う慢性鼻副鼻腔炎と鼻ポリープのない慢性鼻副鼻腔炎に分けられる。
臨床症状
(a)全身症状：慢性副鼻腔炎の全身症状は明らかでなく.軽いものですが.めまい.易疲労感.精神的な落ち込み.記憶力低下.集中力低下などがあります。
(ii) 局所的な症状。
1. 鼻閉：慢性副鼻腔炎患者では.慢性炎症による粘膜肥厚.鼻甲介肥大.鼻汁過多.またはポリープが形成されて換気を阻害することが主な原因となり.鼻閉もよくみられます。 (写真付き)
2.鼻水：鼻水の性質と量に注意してください。 慢性副鼻腔炎では.分泌物は粘り気があり.黄色または灰白色で.塊状になることもあり.しばしば生臭いにおいがします。 歯原性上顎洞炎の場合.膿汁は悪臭を放つことが多いです。 (写真付き)
3.嗅覚の喪失.または嗅覚がない。 嗅覚部の粘膜の炎症性変化.ポリープの形成.または膿性分泌物の嗅覚溝への蓄積などが原因としてよく知られています。
4.頭顔面痛：慢性副鼻腔炎では.頭痛は明らかではなく.局所の鈍痛と痞えの感覚のみで.痛みは時間と場所がより固定されています。
主な症状は鼻閉と鼻水で.副次的な症状として頭部や顔面の腫れと痛み.嗅覚障害があります。
診断名
上記の症状のうち2つ以上.そのうち1つは鼻閉と鼻水であること.さらに鼻茸および/または中鼻腔からの膿性分泌物および/または主に中鼻腔の浮腫/粘膜閉塞があること。
および/または.副鼻腔複合体/副鼻腔のCT変化/粘膜変化。
(i)代表的な症状
鼻づまりの性質.鼻水の量と色.臭いの有無.頭痛の場所.痛みの持続時間.嗅覚障害の程度とパターンなどを理解するために.詳しい病歴を聴取すること。
(ii) 試験
前鼻鏡や経鼻内視鏡によるルーチン検査では.以下のような病変が見られることがあります。
中鼻道および嗅覚溝からの粘液膿性分泌物.中鼻道粘膜のうっ血および水腫。 鼻甲介の腫脹または肥大の程度および局所解剖学的変異の存在も観察する必要がある。
(iii) 画像処理
CT検査は.副鼻腔炎の診断に最も直接的で正確な方法であり.病んだ副鼻腔の位置や範囲.解剖学的な原因因子.鼻腔や副鼻腔の粘膜病変の度合いなどがわかります。
[処置】を行います。］
(i) 治療の原則
1.感染症やアレルギー性因子による鼻腔・副鼻腔の粘膜の炎症を抑制します。
2.鼻腔・副鼻腔の通気性・排液性を改善する。
3.病変が軽度で.非慢性副鼻腔炎.解剖学的変形がない場合は.薬物療法（全身および局所薬物療法を含む）がより良い結果をもたらしますが.それ以外の場合は.内科および外科的処置を含む総合治療を採用する必要があります。
(ii) 治療の選択肢
1.抗炎症剤
1.1 グルココルチコイド：鼻噴霧用グルココルチコイド.抗炎症・抗浮腫作用があり.治療期間は12週間以上；全身性グルココルチコイド：重度の鼻ポリープ再発または周術期に.プレドニンの経口投与が可能.合併症コントロールと副作用の観察に注意が必要である。
1.2 大環状エンドリピッド（14 メタシクロ）：抗炎症作用があり.少量で12週間以上の長期経口投与が推奨される。
2.抗菌薬：急性発作に限定し.慢性副鼻腔炎にはルーチンに使用しない。
3.充血除去剤：推奨されません。 重度の鼻づまりに対する7日以内の短期使用。
4.粘液促進剤：粘液を薄め.毛細血管の活動を改善するために推奨される。
手術：現在では.副鼻腔の開口部の排水・換気障害が副鼻腔炎を引き起こす最も重要なメカニズムであると考えられており.機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery）が推奨されます。
サイナス
FESS手術はこれらの理論に基づき.経鼻内視鏡やテレビ監視下で行うことで.副鼻腔の開口部や副鼻腔の排水と換気を恒久的に維持し.副鼻腔炎を治癒させることができます。 この方法は.現代の慢性副鼻腔炎に対する外科治療の主流となっています。
2.1 手術の原則：鼻腔の解剖学的異常の修正.不可逆的病変の除去.鼻副鼻腔粘膜の可能な限りの保存.鼻腔・副鼻腔の通気・排水の再確立.鼻副鼻腔炎症の良性退縮.ひいては鼻副鼻腔粘膜の形態・機能回復のための生理学的局所環境の創造。
2.2 手術の適応
副鼻腔・開口部鼻腔複合体または各副鼻腔の排水に影響を与える明らかな解剖学的異常
副鼻腔複合体または副鼻腔の排水に影響を及ぼす鼻ポリープ
(薬物療法による症状の改善が不十分であること。
頭蓋・眼窩・その他の合併症
2.3
周術期管理：FESS手術は機能的な手術であるため.正式な薬物療法が必須であり.手術で代替することはできない。 これには.術前の抗生物質.鼻腔内の局所ホルモン剤.短期の全身ホルモン剤などが含まれます。 術後は定期的に虫歯のクリーニングを行い.術後の投薬も上記のように行う必要があります。
[看護アセスメント】です。］
(一）病歴
急性副鼻腔炎の既往歴.明確な促進因子.特定の疾患歴.家族歴などがあるかどうかを評価します。
(精神・情緒の状態
慢性副鼻腔炎に対する患者の意識.精神・感情状態.性格タイプ.知覚・識別.現在の症状に対する患者の反応.現在の病気に対する認識.など。
(iii) 全身症状
体温.呼吸.脈拍.精神状態.全身合併症.医学的介入を必要とする他の病気の進行中のエピソードなど.患者の一般的な身体状態。 慢性副鼻腔炎の全身症状の有無
(iv) 局所症状
鼻閉の程度.鼻水の性質や量.嗅覚の喪失の程度.鼻閉との関係などが挙げられます。 頭痛の場所.程度.持続時間.および頭痛に伴うその他の症状。
(v) 付帯的な調査
1.前鼻鏡検査および経鼻内視鏡検査：粘膜肥厚.過形成.浮腫.中鼻道や嗅覚溝からの異常分泌.局所的な解剖学的変異の有無。
2.副鼻腔の冠状CT：副鼻腔の粘膜肥厚や過形成.副鼻腔液貯留など。
[看護診断】を行いました。］
1. 快適性の変化：副鼻腔炎の局所的または全身的な症状によって引き起こされる全般的な不快感。
2.知識不足：慢性副鼻腔炎の治療.予防.予後に関する知識の不足
3.痛み：術前副鼻腔炎.術後鼻内視鏡による頭部・顔面の痛み 原因：①鼻の手術による外傷で.炎症物質の放出が増加し.神経終末が刺激されて痛みが発生する。 (2)鼻腔粘膜組織への詰め物の圧迫により反応性水腫.局所虚血.低酸素症を引き起こし.痛みの原因物質の放出が増加するため.痛みが増す。 痛みのために睡眠不足になり.傷の修復や身体の回復につながらないことも多く.ひどい場合には痛みを伴うショック状態になることもあります。
4.感染症のリスク：治療の不備や病気の重症化により.局所感染や全身感染などの感染症が発生するリスクがあります。
5.高体温：感染症悪化による全身反応
6.起こりうる合併症：眼窩内または頭蓋内の合併症のリスク。
看護の目的
1.慢性副鼻腔炎の予防とセルフケアに関する知識。
2.患者さんの不快感や不安感が大幅に軽減されます。
3.副鼻腔の炎症がコントロールされ.換気と排液が改善される。
4.体温が正常な範囲に保たれ.痛みなどの不快感が軽減されていること。
5.感染症や合併症が発生していない.または合併症の兆候が早期に発見され.速やかに対処されていること。
6.円滑な周術期と満足のいく術後結果
ケア対策】について］
1.心のケア
1.1 慢性副鼻腔炎の考えられる原因.発症過程.治療方法と目的.考えられる合併症と原因.回復方法.予防方法を説明することができる。
1.2 副鼻腔炎手術の目的と意義.手術アプローチ.起こりうる術後の不快感やリスク術後の反応や不快感.注意事項を説明することができる。
1.3 患者の術後の不快感を積極的に管理し.患者を慰め励まし.不安を軽減し.治療に協力することができる。
2.治療ケア（詳細は鼻腔内視鏡手術のケアを参照）
2.1 医師の処方に従って全身薬および局所薬を投与し.薬に対する反応や疾患の変化を観察し.記録することができる。
2.2 術後のバイタルサインを観察し.術後の日常的なケアを行うことができる。 詳細は後述
2.3 術後の鼻出血を観察し.必要であれば積極的に治療する。
2.4 点鼻薬が必要な場合.外用薬と点鼻薬.点鼻薬.鼻洗浄液などの方法について指導する。
3.術前の日常的な準備
3.1 手術の禁忌を除外するために.術前の臨床検査および画像検査を完了する必要がある。
3.2 処方箋通りの術前投薬
3.3 術前に6～8時間.食事と水を絶つ。
3.4 術前の抗生物質皮膚テスト
3.5 手術室スタッフとの患者情報の術前確認を行う。
4.術後ケアのルーティン
4.1 麻酔・手術アプローチ.術中の状況.充填物.その他の注意事項を理解する。
4.2 全身麻酔の経鼻内視鏡の術後ケアのルーティン。
バイタルサインの変化を観察し.心電図.血圧.指尖頭蓋血流.酸素吸入を各6時間実施する。
全身麻酔後.頭を片側に傾けて枕に横たわり.内分泌物を吐き出させ.飲み込まないように指示し.15～20分に1回患者を起こし.内分泌物の吐き出しが間に合うように眠気を催させず.内分泌物を観察し.飲み込む動作が頻繁にあるかどうかを観察し.口の中の血が多ければ.出血が活発であるかどうか.血栓や血が後咽頭壁を流れていないかどうかを調べ.医師に知らせ.時間内に治療を行う。 速やかに医師に連絡し.治療を受けてください。 鼻腔内の血流の有無を観察し.血流がある場合は適時にティッシュで拭き取り.使用したティッシュは捨てずに中央に置き.出血量を観察する。
全身麻酔1時間後.枕を頭に乗せ.6時間後.ベッドの頭を振って半座位の姿勢になることができます。
全身麻酔4時間後.温・冷の沸騰したお湯を少量摂取できる。 飲む前に.口腔内の残血や分泌物を洗浄するため.側位で少量の水でうがいをし.6時間後.温・冷の半流動食.例えば薄飯.牛乳.卵焼きなど消化咀嚼しやすい軟らかい食べ物を摂取できるようになる。 マトンや犬肉など高温で辛いもの.唐辛子やマスタードなど辛くて固いものは食べないようにしましょう。
4.3 鼻内視鏡後のケアルーチン
局所麻酔後は半身浴を行い.2時間後に飲食を行い.あとは全身麻酔後と同様の観察・ケアを行う。
術後は鼻腔が詰まっているため口呼吸となり.口には空気を加温・加湿する機能がないため.口の渇きや喉の痛みなどの不快感が生じるため.多めの水分摂取を促す。 ネブライザーを用いた吸入療法は.全身麻酔下で挿管され.重度の咽頭違和感を有する患者に対して実施可能である。
術後の体温変化を観察し.術後微熱があることを患者に伝え.38.5℃以上が術後の熱の吸収ではなく.正常であり.神経質にならず.水を多く飲み.通常3日程度で体温は正常に戻ります。
4.額に氷嚢を6時間置くと.局所の血流を抑えて術後の出血を抑えることができ.同時に鼻の手術後の鼻づまりは頭の痛みや不快感を引き起こすので.氷嚢は不快感を軽減することができる。
手術当日は.長期の絶食と安静.手術の刺激により.一過性のショック症状を起こしやすいので.手術当日はベッドから動かず.ベッドで排尿・排便をするように指導する。
(6) 頭部や顔面への血流を抑え.出血を抑えるために.手術後は半座位の姿勢で休むようにしましょう。 移動するときは.頭や首に力がかからないようにする。 術後の出血を防ぐため.長時間.頭を無理に動かしたり下げたりしない。 咳やくしゃみをしないこと くしゃみや咳が出そうになったら.できるだけ体の力を抜いて深い呼吸をしたり.舌を口蓋や歯茎にあてたりしてください。 過度な力による鼻出血を防ぐため。
(7) 術後1日目から適度に体を動かし.粗繊維を多く含む下剤食を摂ることで便秘を予防し.排便時の力みによる出血の可能性を低くします。
(8) 手術後は口の中を清潔に保ち.食前・食後に洗口液ですすぎましょう。
鼻の詰め物は.手術後の止血のための重要な手段であるため.自分で詰め物をはずさないよう指導し.手術後は鼻腔から少量の血液が漏れ.鼻や口から流れ出る血液に鼻汁が混じり.座ったり動いたりすると増えることを患者さんに伝えてください。 鼻の詰め物が鼻腔周辺の神経を圧迫している場合や.頭痛や歯痛がある場合は.詰め物を取り除くと徐々に緩和されます。 患者さんには.抜去時の膨張を防ぐため.鼻の詰め物を抜去する前に飲食をするようアドバイスする必要があります。
鼻腔内の詰め物を抜いた後は.点鼻薬の投与と鼻腔内洗浄を1日2回行い.鼻腔内に真っ赤な血液がないことを確認する。 鼻水やすすぎ方について指導する。
鼻内視鏡後の痛みケアのルーティン。
1.鼻づまりは.鼻の膨らみ.前頭部の痛み.流涙.頭痛など程度の差はあっても正常であることを患者・家族に説明し.痛みの原因や鼻づまりの必要性を説明する。
2.鼻に冷湿布を貼ることで.血管を収縮させ.局所の浮腫を抑え.神経終末の感受性を低下させ.痛みを軽減させることができます。
3.炎症反応を抑え.局所の浮腫や痛みを軽減するために.医師の処方に従って適時に副腎皮質ステロイドを静脈内投与する。 ホルモンの合併症の可能性を観察する。
必要であれば.医師の処方に従って鎮痛剤.鎮静剤を使用してください。
健康教育】について］
1 患者に正しい鼻洗浄.鼻腔スプレーの使用.鼻のかみ方を指導する。
2 風邪やインフルエンザの予防.体力の向上.適切な運動.外部からの悪環境の刺激を受けないようにする。
3 悪い習慣を正し.禁煙する。 過労を避け.生活・職場環境を改善し.空気の循環と適切な温度・湿度を維持する。
4 鼻の手術後1～2週間で洗髪や入浴が可能になりますが.洗髪の際に頭を下げて長時間力を入れないように注意し.頭を傾けて洗髪する方法が最適で.入浴や洗髪時のお湯の温度は熱すぎないようにしましょう。
5 処方された薬を守り.予定通り患者の状態を確認し.変化があれば医師の指示を仰ぐ。