慢性副鼻腔炎II型の周術期における温陽通誡湯の使用について
目的 II型慢性副鼻腔炎（アレルギー性鼻炎を併発）の周術期における温陽通聖散の効果を観察すること。 方法 II型慢性副鼻腔炎（アレルギー性鼻炎を合併）患者132名を無作為または患者本人の相談により2群に分け.治療群には術前術後に温陽通聖散を内服させた。 対照群では.周術期に治療を行い.6ヶ月間フォローアップを行いました。 両群の術後有効性を観察した。 結果 治療群の総有効率は92.18％.対照群のそれは86.76％であった。 結論 温陽通聖散の応用は，II型慢性鼻副鼻腔炎（アレルギー性鼻炎を合併）の手術の臨床効果を改善することができる。
アレルギー性鼻炎を合併したII型慢性鼻副鼻腔炎は.一般的な臨床症状です。 長年にわたり.慢性副鼻腔炎や鼻ポリープに対する機能的内視鏡下副鼻腔手術（FESS）と回復期の包括的治療の臨床効果は十分に立証されています。しかし同時に.周術期包括治療を受けた患者の中には.手術は成功したものの.一定期間後.手術腔や副鼻腔開口部の粘膜浮腫.鼻汁が多くなっているケースがクリニックで見られます または二次外科的治療を必要とするポリープの再発。 2003年1月から2007年10月までにアレルギー性鼻炎を合併したII型慢性副鼻腔炎患者132名を選び，そのうち64名に周術期に漢方薬を適用することにより，FESSの周術期に漢方薬を使用すると，再発を抑え治癒率を高めるだけでなく，術後合併症を軽減し病気の経過を短縮し再手術率を大幅に減少させることを臨床的に明らかにした． その結果を以下に報告する。
材料と方法
1.臨床データ
1.1. 診断基準
慢性副鼻腔炎鼻ポリープの臨床病期分類は.海口会議の病期分類基準に基づいています[1]：診断は病歴.症状.鼻腔内視鏡の徴候.副鼻腔CTに基づいています。 病型分類：I型：単純性慢性鼻副鼻腔炎。 (1）病期：孤立性副鼻腔炎.（2）病期：多発性副鼻腔炎.（3）病期：完全副鼻腔炎。 タイプII：（1）病期：孤立性鼻ポリープを伴う孤立性副鼻腔炎.（2）複数の鼻ポリープを伴う多発性副鼻腔炎.（3）複数の鼻ポリープを伴う完全副鼻腔炎。 タイプ III：複数の.再発性鼻ポリープ/または隔洞骨軟化症に伴う多発性副鼻腔炎または完全副鼻腔炎。
通年性アレルギー性鼻炎の診断基準 海口会議：（1）採点基準：（1）くしゃみ（一度に3回以上連続）.透明な鼻水.鼻粘膜の腫脹を3大臨床症状とする通年性発症で.累積発症日数が1年間に6ヶ月以上.累積発症時間が1日に0.5時間以上.（2）疾患期間が少なくとも1年以上。 (2) 採点基準：吸入物のアレルゲンの明確な手がかり.アレルギー疾患の個人・家族歴.発作時の典型的な症状・徴候を各1点.計3点とする。 アレルゲン皮膚反応陽性のうち.少なくとも1つが（＋＋）または（＋＋＋）以上.特異的IgE抗体検査陽性またはアレルゲン鼻腔興奮検査陽性で.皮膚検査と病歴が一致する場合は.それぞれ2点.合計4点とした。 鼻汁塗抹標本で好酸球陽性.および/または鼻粘膜擦過標本で肥満細胞（好塩基球）陽性の場合.1点。 (3) 点数：通年性アレルギー性鼻炎の診断で6～8点.アレルギー性鼻炎の疑いで3～5点.非アレルギー性鼻炎の可能性で0～2点。
1.2.漢方薬の鑑別基準
同定は.中医耳鼻科学における中医学的同定基準に基づいています[2]。 肺気虚タイプ：①鼻づまりが続く.粘度の高い白い鼻汁.嗅覚の低下.くしゃみが多い.風邪をひきやすい.風や寒さを恐れる。 検査で鼻筋膜が薄い.鼻ポリープがある.色が薄い.透明度が高い.湿っている.または粘液の白い排液があるなど。 全身が青白くなり.息切れ.めまいやむくみ.ダルさ.便が緩くなり.白い咳や痰が出ることもあります。 (三）舌は淡紅色で.薄い白色の被膜があり.脈は細い。 我々は.鼻内視鏡下における鼻・副鼻腔粘膜や分泌物の色や形の変化を臨床的に観察し.中医学における局所望診の根拠となる.淡・浮腫性鼻粘膜.白色ポリープ.透明鼻水.副鼻腔開口部の粘膜浮腫を基にした.鼻粘膜の色や形の変化を観察しました。
1.3.包含基準
慢性副鼻腔炎Ⅱ型.通年性アレルギー性鼻炎の診断基準.肺脾気虚タイプの中医学的同定基準も満たし.外科的治療を提案する患者さん。
除外基準（適応症又は除外基準を含む） 術前及び術後にマイコバクテリア感染症等の重篤な又は特異な感染症の診断を受けた者.18 歳未満又は 65 歳以上の者.心血管.肝.腎及び造血系等の重大な基礎疾患を合併した者.精神疾患患者.包括基準に該当しない者.処方された薬剤 を服用しない者.種々の理由で治療過程を全て完了しない者.効果判定不能又はデータ不完全な者。 治療効果の判定は.対象患者を特定できない.諸事情により治療過程を全て終了していない.治療効果の判定ができない.情報が不完全である.などの場合にのみ可能である。
1.4.有効性の判断基準（経鼻内視鏡検査.海口会議基準による）
治癒：症状が消失し.内視鏡検査で副鼻腔の開口部が良好で.副鼻腔粘膜が上皮化し.膿性分泌物がない状態.改善：症状が著しく改善し.内視鏡検査で副鼻腔粘膜の一部に浮腫.肥大.肉芽組織形成が認められ.少量の膿性分泌物がある状態.無効：症状が改善せず.内視鏡検査で術腔内の癒着を認め.副鼻腔開口部は狭窄または無痛.ポリープ形成し.膿性排出がある状態です。
2.研究方法
2.1.ケースの出所
耳鼻咽喉科の入院患者から症例を入手し.上記の包含基準および除外基準に従って.男性81名.女性51名.年齢18-64歳の有資格者132名を選出した。 平均年齢は45.2歳で.罹病期間は1〜20年でした。 慢性副鼻腔炎鼻ポリープは1997年海口基準で病期分類され.全例が慢性副鼻腔炎II型に分類され.そのうち1期が27例.2期が89例.3期が16例であった。 全例が1997年海口基準で通年性アレルギー性鼻炎と診断された。 全例.中医耳鼻咽喉科学会の中医学的基準により.肺脾気虚と診断された。 そのうち.鼻中隔偏位を併せ持つ症例は82例であった。
2.2.ケースのグループ化
上記の症例を無作為または術前に患者本人と相談して2群に分け.64症例には周術期に漢方薬を投与し（治療群）.68症例には西洋医学の手術回復期に総合治療（抗生物質.プレドニン.抗アレルギー剤.ステロイド鼻噴霧.鼻内腔の維持.術野の洗浄）をして（対照群）.治療した。 両群の患者さんには.術前にアレルゲン皮膚テスト.鼻腔内視鏡検査.副鼻腔のCTスキャンを実施しました。 術後の病理検査では.慢性副鼻腔炎.鼻ポリープ.アレルギー性鼻炎と診断されました。
2.3.処理方法
FESSは132例すべてにおいて局所麻酔で行われ.鎮痛剤はシャイナンが使用された。 中隔の湾曲が手術に影響する.あるいは矯正した方が良いという方については.65例が先に中隔を矯正しています。 ポリープ様変化や中下垂体過剰腫脹のあるものに対しては.それぞれの状態に応じて.両中垂体整復術または部分切除術.両下垂体外反術または低温プラズマによる下垂体部分焼灼術をそれぞれ52例で行った。 手術後.両群とも2～4個の拡張スポンジを充填し.止血を行った。 スポンジは術後36-48時間後に除去され.鼻内腔の維持は日常的に行われた。 抗生物質を4-6日間全身投与し.術後5-10日で退院となった。
治療群：術前5～7日.術後3～6ヶ月（2ヶ月以降は隔日または交互に）漢方スープ「温陽通釈湯」を1日1回.朝晩に分けて内服する。 主な成分は.ハトムギ20g.茯苓30g.山芋20g.Pinelliae 3g.Nigra 9g.Sinensis 10g.Acorus calamus 9g.Beechwood 4g.Shengma 3g。 適用時には根拠に従って加減してください。
対照群：西洋医学による周術期包括治療：術後のルーチンの内視鏡的鼻腔維持に加えて.術前3-5日.術後3日のプレドニン15mgQDの経口投与.3日後に5mgに減量.6日後に中止.術前・術後の抗生物質生理食塩水術中洗浄1日2回.術前5日.術後3-6カ月ケラタン10mgQD経口.バークナーまたはレノールコートの外用剤投与 点鼻薬.1日2回.朝と夕方.両鼻孔に2本ずつ.3〜6ヶ月間服用を厳守する。
2.4.観察指標
患者の全身状態.専門医の診察.画像検査.標準的な術前病期分類による病期分類.アレルギー性鼻炎スコアと漢方薬による鑑別.術前・術後の鼻腔内視鏡所見などです。 有効性の判定：術後6カ月以降.有効性の判定基準に従って判定した。
2.5. 統計処理
すべてのデータは統計ソフトSPSS11.0で処理され.2群間の差を比較するために計数データにカイ二乗検定を使用した。
ディスカッション
この間.FESS手術の発展とともに.慢性鼻副鼻腔炎の治癒率も大きく向上しています。 しかし.アレルギー性鼻炎を併発したII型慢性副鼻腔炎に対する手術後の再発率が高いなど.悩ましい問題も多くあります。 徐庚教授は.慢性副鼻腔炎とアレルギー性鼻炎を併発している患者は.術後の回復がより悪いことを観察しました[3]。 また.周冰教授は.II型慢性副鼻腔炎の患者さんの約1/4がアレルギー性鼻炎を併発していることを発見しました。 アレルギー性鼻炎にII型慢性副鼻腔炎を合併した患者の約1/4がFESS手術の既往がある[4]。 手術の効果をいかに高め.再発を抑えるかが喫緊の課題となっています。 多くの学者は.手術成功後の包括的な治療の強化が治癒率向上の鍵であると考えている[5]。 その中でも.漢方薬の介入は.臨床効果の向上と再発の抑制に有効であるとされています[6]。 この問題に対する私たちの臨床経験を以下にまとめました。
FESS手術の目的は.偏位した鼻中隔を矯正し.副鼻腔を開き.ポリープや病的組織を除去して鼻腔や副鼻腔の正常な形態と機能を回復することですが.慢性副鼻腔炎や鼻ポリープに対する粘膜炎症反応という点から見ると しかし.慢性鼻副鼻腔炎や鼻ポリープの粘膜炎症反応については.3ヶ月以上あるいはそれ以上の期間の包括的な周術期治療後も.副鼻腔粘膜の炎症状態が臨床病理組織学的実験により存在することが臨床的に報告されており［7］.薬剤量の調整による効果は大きくなく.長期投与薬の効果はまだ平凡であることから.慢性鼻副鼻腔炎の内視鏡手術により鼻・副鼻腔粘膜の局所炎症が治まる好条件が整ってはいるのだが 慢性鼻副鼻腔炎の内視鏡手術は.鼻腔・副鼻腔粘膜の局所炎症を抑えるために好ましい条件を整え.周術期の包括的な治療が治療成績の向上に重要な役割を果たしますが.鼻腔・副鼻腔の局所炎症状態を変えるという点では.まだ限界があります。
慢性副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎の発症は.全身的要因.局所的要因.環境要因の組み合わせによるものであるという考え方は.鼻科領域で受け入れられている。 抗ヒスタミン剤や副腎皮質ホルモンの治療を行うにしても.長期間の使用による明瞭度の低下や副作用があるため.その効果はある意味で限定的である。 しかし.漢方医学の基本理論では.病気の病因や発症における個人差の関連性.治療の原則に「全人的概念」を反映し.全人的医療モデルと柔軟な根拠に基づく治療で.漢方医学の特色を十分に生かした個別治療システムを確立しています。
漢方医学では.人間は高い生命力を持つ有機的な全体であり.病気に抵抗し.自己を修復・治癒する能力が高く.この自己治癒本能が病気を克服する基本であるとされています。 患者さんの全身の状態（免疫状態.基礎疾患.心理的要因までなど）は.患者さんの治癒や予後を考える上で欠かせない要素です。 漢方治療は.患者さんの体質（植物体）を整えることで.治癒力や抵抗力を刺激し.向上させるものです。したがって，周術期において，全身状態が悪く（アレルギー性鼻炎の合併など），西洋薬（ホルモン剤など）の使用が制限されていたり，満足な結果が得られていない患者に対して，中医学を用いて患者の治癒力・抵抗力を高めることは，臨床成績を高め，再発を抑えるために注目すべき考えであるといえるでしょう。
アレルギー性鼻炎に慢性副鼻腔炎や鼻ポリープが合併した場合.漢方では「鼻腔淵」「鼻づまり」という議論に該当します。 漢方医学では.病気は鼻に局在し.内臓は肺.脾.腎にあり.病気の多くは虚寒です。病気のメカニズムは.肺が弱い場合.体の表面は固くない.カップルは緩い.風と冷たい外邪は簡単に虚を利用して入ることができます.邪は鼻孔に集まり.肺は発音しない.液体は集まるのを止め.鼻疾患の発生.時間の経過とともに病気の経過.肺は虚で脾は症状のための元の寒さと水湿停滞であることです。 虚寒の治療は温めることと補うことなので.温陽通氣湯を使用します。 この処方では.黄耆.福陵.山耀が肺に効き.脾を強め.黒ハッカ.香蘇散.石菖蒲.辛夷.蜂の子が陽を温めて寒さを散じ.風水を除き.鼻腔をすっきりさせる効果があります。 これらの薬を組み合わせることで.肺を補い脾を強くし.寒を散らし.オリモノを清めることができます。 周術期には.患者さんの弱った体質や異常輸送を改善することで.患者さんの免疫力（漢方では「威気」といいます）を活性化・増強し.患者さんの自己治癒力を加速させ.再発を抑えるという長期的な臨床目標を達成することができます。
先祖伝来の医学は.人間を有機的な全体としてとらえ.その病気.性質.重症度.期間.進行はすべて個人差に依存すると考えます。 この場合.現段階ではアレルギー性鼻炎を併発した慢性副鼻腔炎と鼻茸の病因・病態を漢方理論で分析しているため.虚証と寒証の主な病態が理解できる。 したがって，中医学の鑑別と治療の考え方によれば，治療と投薬に関しては，鼻腔の局所症状の緩和と改善に重点を置くだけでなく，治療の過程で肺と脾の陽気の不足を把握し，肺気を充実させて脾陽を活性化し，寒邪を散じ，水気を散じなければならないのである。 これにより.風邪が分散され.体液が流れるので.効果的に病気を治すことができるのです。
臨床場面では.慢性副鼻腔炎や鼻ポリープにアレルギー性鼻炎を併発した場合.罹患期間が長く.漢方でいう「根の虚と実の症状」が特徴的であることが多い。 最初の1-2ヶ月が治療の鍵で.鼻腔や副鼻腔の粘膜や分泌物の局所同定を行い.薬を見直したり変更したりします。 2ヵ月後には.症状に応じて間欠的な投薬（隔日投与など）を選択することができ.治療効果の定着に積極的な役割を果たすことが多いようです。
局所手術と全身調整（漢方薬）という漢方と西洋医学の複合的なアプローチは.ホルモン剤や抗アレルギー剤による局所治療とは異なる独自の長所があります。 さらに.手術時間.出血量.術後の局所創傷治癒速度にも有意な変化が認められました。 したがって，FESSの周術期における漢方薬の使用は，良い代替治療となるはずである。