人工弁と血液が接触することで血小板が凝固して血栓ができやすく.重症化すると血栓が外れて各臓器に塞栓を起こし.片麻痺.失語症.下肢の動脈塞栓症.さらには人工弁の弁尖が詰まって弁が開かず.心不全や突然死の原因となることもあります。 そのため.弁置換後の適切な抗凝固療法は非常に重要です。 抗凝固療法が不十分だと血栓塞栓症などを引き起こしやすく.抗凝固療法が過剰だと出血.主に鼻出血.歯出血.胃出血.血尿.月経.さらには頭蓋内出血などを引き起こす可能性があります。
1.抗凝固薬とその使用法：
（1）現在.抗凝固薬の主なものはワルファリンです。 ワルファリンは経口で使用され.一般に体重60kgの患者には1日1回約3mg（国内では1錠2.5mg.輸入では1錠3mg）の投与が必要とされています。 ただし.抗凝固薬の感受性は患者さんによって異なるため.定期的にプロトロンビン時間や活性の血液検査が必要です。
（2）ワルファリンは消化管から吸収され.90％以上が血漿蛋白と結合し.肝臓で代謝される。 血漿中半減期は44時間であり.抗凝固剤が定常状態に達するまで5～7日かかるので.維持量は5～7日ごとに変更する。 プロトロンビン時間は.投与中止後5-6日で正常値に戻る。 重度の出血の場合.ワルファリンの効果を打ち消すためにビタミンKが使用されることがあります。 ビタミンKの経口投与では12〜24時間後にプロトロンビン時間が正常に戻りますが.ビタミンKの静脈投与では3〜5時間程度で正常に戻ります。
(3)ワルファリンの初回投与は心膜・縦隔ドレーン抜去後24～48時間後に行い.通常2錠（5mg）の服用とする。
(4) プロトロンビン時間の正常値は12~14秒で.活性は80%以上です。 弁置換後はプロトロンビン時間を正常値の1.5~2.0倍（通常19~24秒）または活性35%~45%に維持する必要があります。 現在.WHO（世界保健機関）は経口抗凝固薬検査の国際基準として.国際標準比（INR）を提唱しています。 弁置換術後のINRは2～3の間でコントロールすることが望ましい。
（5）プロトロンビン時間が正常値の2倍以上または活性が30％未満の場合は1/4または1/8に減量し.活性が25％未満またはプロトロンビン時間が30秒以上の場合はいったん中止し.翌日の臨床検査後に調整します。 なお.プロトロンビン時間又は活性は.各投与量の調整後4～5日目に測定すること。
(6)高用量で服用しすぎた場合は.観察を十分に行うこと。 鼻閉.歯や目からの出血.血尿.黒色便.腹腔内出血症状（腹痛）.頭蓋内出血症状（昏睡）等の出血兆候があれば.直ちに病院に行って検査し.減量するかワルファリンの服用を中止し.必要に応じてビタミンKを対注射するか.血液.血漿.血小板等を輸血してください。
（7）弁膜緊張の鈍化.心不全.片麻痺.失語症.手足の痛みを伴う動脈塞栓などがある場合は.プロトロンビン時間や活性を見直し.血栓症を確認したら抗凝固剤を増量する。
(8)一般にワルファリンの維持量は3mg程度ですが.個人差が大きく.ワルファリン6mgを使用しても抗凝固効果が不十分な場合は.ワルファリンに対する感受性が低いことを示しており.アスピリンなどの他の抗凝固剤を追加し.1日1～2錠を服用し.プロトロンビン時間.活性をモニターすることが必要です。
（9）入院中は.必要に応じて医師がプロトロンビンの時間または活性を測定し.適切な維持量を見出すために一定期間経過後.3～5日に1回に変更し.さらに3～4回測定して安定すれば週1回に.3～4回測定して安定すれば半月に1回に延長することができます。 さらに1ヶ月に1回.3ヶ月に1回.6ヶ月に1回と変更することができます。 条件が悪くても.血栓塞栓症や出血を防ぐために.6ヶ月に1回は測定する必要があります。 また.投与量を調整した場合は.安定するまで4〜5日以内に再度測定し.測定間隔を適宜延長すること。
2.抗凝固作用に対する食品.薬剤.その他の疾患の影響：
（1）食品の影響：ビタミンKを多く含む食品は抗凝固剤の効果を低下させることができます。 乾燥食品100gあたりのビタミンKの含有量は.ほうれん草4.4mg.キャベツ3.2mg.カリフラワー3.0mg.エンドウ2.8mg.にんじん0.8mg.トマト0.6mg.ジャガイモ0.16mg.豚レバー0.8mg.卵0.8mg。 上記の食品はビタミンKが豊富ですが.バランスの良い食事と規則正しく.かつ.健康的に食べていれば.ビタミンKは必要ないとされています。 プロトロンビン時間や活性を定期的に測定することで抗凝固剤の投与量を調整することができ.特定の食品を意図的に贔屓したり.食べるのを控えたりする必要はありません。
（2）薬剤の影響：抗凝固薬の作用を増強する薬剤としては.
①広域抗生物質がビタミンKの腸内生産を低下させる.
②アスピリン.アントミン.スルフォラファン.プロポクスールが血漿蛋白結合部位でワルファリンと競合し.後者の自由血中濃度を高める.
③流動パラフィンがビタミンKの吸収を抑制する.
④クロルフェノール.アジピン酸が腸管内のビタミンKの産生を抑制する.
などがあげられる。
④クロラムフェニコール.メトロニダゾール.メペリジン.エタノールはワルファリンの分解酵素を阻害し.ワルファリン濃度を相対的に上昇させる
⑤フェニトインナトリウム.トルエンとスルホブチルウレアは同じ代謝経路を持つ
⑥アスピリンとアセトアミノフェンは相乗的抗凝固作用
⑦サリチル酸.パータゾン.クロルプロマジン.ジフェンヒドラミンは血小板機能に干渉する
⑧キニーデングループは抗凝血性作用
⑥アスピリンドリンクの作用は抗凝血性作用の相乗的な作用
③キニジン.メトホルミン.フェニレフリン.アンタミンは抗凝固作用が増強される。
抗凝固作用を低下させる薬剤：
①エビリファイは腸管内の抗凝固剤と結合することがある②催眠剤.リファンピン.アシュワガンダンは肝臓の酵素の活性を高め.ワルファリンの代謝を促進する効果がある③エストロゲン.経口避妊薬は血中の凝固因子のレベルを上げることがある。
（3）他の病気の影響：下痢.嘔吐は薬の吸収に影響を与えることができ.心不全や原発性肝疾患はビタミンKの合成を減らすことができると同時に.ワルファリンの代謝速度を減少させ.ワルファリンの投与量を減らす必要があります。
3.弁置換術後の出血と血栓塞栓症の治療：
(1) 皮膚の打撲や歯のかかとからの出血など軽度の出血には.プロトロンビン時間や活性の測定により.ワルファリンの量を減らす（1/4または1/8）ことができます。
(2)鼻血.血尿などの明らかな出血の場合は.1～2日間ワルファリンを中止し.すぐに病院でプロトロンビン時間や活性を測定し.徐々に調整することができます。
(3)喀血.吐血.頭蓋内出血などの重篤な出血に対しては.直ちにビタミンK120mgを静脈内注射し.止血後1～2日間観察し.再度抗凝固療法を行う必要があります。
(4)貧血のある重症患者には.全血.新鮮血漿.凝固因子などを用いて凝固機能を高めること。
(5)正常女性では.月経量がそれほど多くない場合は抗凝固剤を変更せず.月経量が軽度であればワルファリンの量を減らし.出血量が多い場合はビタミンKを注射して止血し.月経が不規則で持続する場合は月経調節薬を服用し.稀に出血量が多い場合は子宮摘出が必要であること。
4.弁置換術後に子供ができるかどうか：
リウマチ性心臓病の患者は.弁置換術後に心臓の機能と体力が非常によく回復するので.結婚することができます。 結婚後は.心臓の機能を良好に保つように注意する必要があります。 妊娠・出産は心臓への負担が大きく.抗凝固作用により陣痛時に生命を脅かす出血を起こす可能性があるため.女性患者は結婚後避妊する必要があります。 ただし.出産にこだわるなどの理由で妊娠した場合は.心臓外科のある中核病院で速やかに受診し.医師の管理下で妊娠を継続するかどうか判断することが重要です。 ヘパリンは分子量が大きく.動物実験やin vivo試験で胎盤を通過せず催奇形性がないことが示されていますが.他の経口抗凝固剤は胎盤を通過して赤ちゃんに奇形をもたらす可能性があるため.赤ちゃんの場合にはヘパリンを抗凝固剤の第一選択とすべきとされています。