社会経済の発展に伴い.高齢化が進み.それに伴う骨粗鬆症により.股関節骨折の約半数を占める転子間骨折の発生率が増加し.その中でも不安定な転子間骨折は35～40％を占めており.これらの高齢者は基礎疾患を併せ持つことが多いため.手術が困難で危険な状態にあることが指摘されています。 Lichtblauの研究では.不安定な転子間骨折は潜在的に骨砕屑のリスクがあり.比較的適切な内固定を行っても骨性非結合のリスクがあるため.不安定な転子間骨折の治療は比較的困難であり.転帰も不確実であると結論付けられています。 不安定な転子間骨折には多くの治療法があり.固定法の選択には賛否両論があります。 保存的治療は合併症が多く.1960年代のAO/ASIF派の台頭以来.転子間骨折の治療には内固定術が選択されるようになった。 外科治療の目的は.骨折の位置変更を良好に行い.強固に固定することで.術後早期の離床と一部体重支持を可能にし.長期のベッドレストによる合併症を減らし.早期の機能回復と死亡率・障害率の低下を図ることである。 不安定な転子間骨折の外科的治療には.以下のようなカテゴリーがあります。
1 側爪板
1. 1 パワーヒップスクリュー(DHS)
DHSは髄外固定法であり.当初は加圧スライド式雁行釘（リチャード釘）が使用されていたが.国際内固定学会（AO）によりDHSとして改良されたものである。 DHSは適度な力学的特性を持ち.構造的に健全であるため.骨折の内固定後の早期離床が可能で.長期間の寝たきり合併症を軽減することができます。 Bartonetらは.臨床研究の結果.不安定な転子間骨折に対してDHS固定はガンマ釘打ちと同等であり.DHS固定の方がコストが低く.より実用的であると結論づけた。 そのため.より現実的なアプリケーションに仕上がっています。 しかし.DHS固定の動的特性には潜在的な問題があります。一方では.軸方向のスライドにより大腿骨頸部の長さが短くなり.肢長が短くなる可能性があります。他方では.固定システムが軸方向.側面.回転方向に比較的不安定であり.不安定な転子間骨折では大腿骨頸部の内側に欠陥があり.圧縮応力の伝達が難しく.疲労骨折.骨折非結合または反転変形などの合併症を起こしやすくなっています。 DHS内固定は.これまで転子間骨折の臨床管理のゴールドスタンダードとされてきましたが.合併症率が23％であることから.不安定な転子間骨折に対してDHSのみの使用は推奨されません。Leeらは.DHSにポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメントを追加することで.これらの合併症の発生率が低下すると結論づけた。 臨床経験から.安定した転子間骨折に対するDHSの臨床効果は良好であるが.不安定な転子間骨折への使用は合併症が多く.さらなる改善が必要であることがわかった。
1. 2 経皮的圧縮板(PCCP)
PCCPはGotfriedらによって低侵襲手術の概念から.プレートの設計とバイオメカニクス的研究に基づき開発された低侵襲固定法である。 プレート.大腿骨ステムの皮質ネジ3本.大腿骨頸部のパワーネジ2本からなり.長さ2cmの小切開部2カ所から経皮的に挿入し.患者さんで組み立てます。 大腿骨頚部ネジを配置するための2つの固定角穴は.生体力学的に有利な135°の頚部ステム角度を提供し.同じ直径の2つの細長い平行大腿骨頚部ネジは大腿骨頭の回転を有効に防止してネジ滑りを防ぎ.静的および動的圧迫を提供して早期の部分または完全体重支持を可能にし.DHSネジ切断の合併症を解決して大腿骨の損傷を最小限に抑えることができます。 側皮質へのダメージ 生体力学的な研究により.PCCPはDHSよりも軸応力やねじれに対する耐性が著しく優れていることが示されています。 手術時間.術後感染率や術中出血.再手術率.スクリュー切断の合併症が減少する傾向にあり.術後の機能回復も満足のいくものです。 また.侵襲性が低く.患者さんへの二次的な外傷も大幅に軽減されます。 不安定な転子間骨折.特に骨粗鬆症を有する高齢者の転子間骨折に対して.PCCPは理想的で安全かつ有効な低侵襲手術システムであり.大規模臨床試験での確認はこれからですが.その応用範囲は広いと考えられます。
2 髄内釘打ちシステム
2. 1 ガンマ釘
ガンマネイルは.フォースアームが短く.圧縮応力をより多く受けることができ.応力マスキングが少なく.骨折に比較的小さな曲げ力として作用する髄内中心固定具である。 これにより.骨折の崩壊を防ぎ.骨折の治癒を助け.股関節の内旋・外旋の発生を回避し.術後早期の機能的な運動が可能になります。 また.ガンマネイルは閉創術であるため.骨折部位の循環障害も少なく.最小侵襲の原則に沿った治療法です。 手術時間.外傷.術後成績.合併症の点で.ラテラルネイルプレートシステムより有意に優れています。 しかし.ガンマネイルは主爪が太く.大腿骨遠位部に応力が集中するため.ロータースプリット骨折や大腿骨ステム二次骨折が起こりやすく.また手術中のX線被爆量が多く.価格も高くなります。
2. 2 大腿骨近位部髄内釘打術（PFN: Proximal Femoral Intramedullary Nailing）
Gamma釘の欠点に対応するため.AO/ASIFは1996年にPFNを開発しました。PFNはGamma釘の短いフォースアーム.低い曲げモーメント.スライド圧縮という長所を受け継ぎながら.同時に一連の改良を加え.その主な利点は.1）PFNがより大腿脊椎に近く.釘-釘接合部の曲げモーメントは低く.外側皮質よりも内側皮質の方が大腿骨首の負荷を共有できる.2）骨折部を整復してから再建用釘で固定できる.などがあります。 (iii)近位の2本のテンションスクリューを使用することで.骨折端の回転変位を効果的に防止できる。 (iv)内側の皮質の粉砕を伴う大腿骨ローター骨折に対して.PFNは解剖学的再建の必要性を避け.ガンマ釘と比べて近位の髄内釘の直径を縮小できる。 Anjumら[17]は.PFNはより信頼性が高く.効果的な内固定法であると結論付けている。 侵襲が少なく.術中出血も少なく.手術も簡単で.術後合併症の発生率も低い。 スクリューの滑りを抑え.頚椎体幹角の回転を回避するという点で.MinらはPFNがガンマネイルよりも効果的であると結論付け.PFNの実用的価値を十分に認めています。 しかし.ほとんどの臨床研究で.PFNは.骨折端での骨吸収.テンションスクリューによる大腿骨頭の切り出し.大転子部の石灰化.転位変形などのリスクもあることが示されています。 海外の学者は.臨床実践の後.髄内釘の適切な位置を正確かつ精密に選択することが.内固定効果に大きな影響を与え.対応する術後合併症をある程度減少させたと結論付けており.PFN内固定術に一定の指導的意義を持っています。 また.中国の著者らは.PFNはその利点から.不安定な転子間骨折.特に高齢者に適していると考えています。 以上より.PFNは不安定な転子間骨折に対して実用的な臨床応用が可能であり.その合併症に対応するための改良型デザインが登場しています。
2. 3 大腿骨近位部回転防止髄内ネイル（PFN-A）
PFN-Aは.PFNの特徴をすべて兼ね備えているだけでなく.PFNの技術的な欠点も多く克服しています。 その利点は.(i)主釘が6°の外向き角度を持っているため.侵入点を錐体窩ではなく大転子先端に置くことができ.より大腿骨の解剖学に沿ったものとなる.(ii)螺旋状の刃がネジよりも骨の除去量が少なく.抜釘抵抗と回転・崩壊抵抗に優れる.先端部の広い面が骨をできるだけ圧縮し.保持力がある.(iii) 主釘先端とロックネジの距離を改善しPFN-Aができるだけ長くなることである.などがあります。 (3)主釘の先端からロッキングスクリューまでの距離を改善し.PFN-Aの先端と溝をできるだけ長く設計することで.PFN-Aの挿入を容易にし.大腿骨茎部骨折の原因となりやすいPFN釘先端での応力集中のデメリットを回避しています。 Lenichらは120名の患者に対してPFN-Aを用いて内部固定を行い，合併症率は7.5％とDHSやPFNと比較して有意に低い値を示しました。
これらの臨床試験の結果の一貫性は.PFN-Aが不安定な転子間および転子下骨折の治療法として理想的であることを示しています。
2.4 低侵襲なショートリコンストラクションネイル(TAN)
Luらは.Gammaネイルに基づき.80名の転子間骨折患者に対してTANによる治療を試み.術後の疼痛.歩行.機能.運動筋
TANはガンマネイルを改良したもので.従来のガンマネイルと異なる点は.大腿骨頸部に同径のテンションスクリューが2本あり.安定性の向上と抗回転性を高めたこと.また低侵襲であるため手術時間が短く.出血やリスクが少ないことから.より有望な応用が期待されます。
3 人工関節の交換
Rasi らは.転子間骨折 563 例のレトロスペクティブな研究において.45-65 歳の手術に耐えられる患者には髄内固定が適切な手術法であると結論付けている。 しかし.現代社会の発展に伴い.高齢者の骨粗鬆症性転子間骨折は増加傾向にあり.そのほとんどが不安定骨折であるため.内固定術のみによる外科的治療では決定打に欠けることが多いのが現状です。 内固定術は失敗率が高く.手術時間が長く出血量も比較的多いため.術後の回復が思わしくない。一方.全身状態が悪く内科的合併症のある高齢者は.手術による二次外傷に耐えにくい。
不安定な転子間骨折の高齢者にとっては.手術の侵襲が少ないか.入院期間が短いか.合併症が少ないか.罹患率や死亡率が低いか.早期に動員できるか.機能回復が容易かなどが重要な判断基準となる。 一部の学者は.進行した股間骨折.安定性の悪い患者.重い骨粗鬆症.古い股間骨折の患者には.人工股関節置換術が最も直接的で効果的かつ迅速な治療で.術後合併症を減らし.痛みをよく緩和することができると考えています。 また.関節形成術は.内固定術が失敗した患者さんにとって良い選択肢となります。 患者さんの年齢.関節の活動頻度.予想される関節の寿命などを考慮して.股関節半置換術と股関節全置換術のどちらを選択するかを決めることができるのです。 しかし.大腿骨転子間骨折の人工骨頭置換術は.臨床の場ではあまり使われていないのが現状です。 高齢者の重度の骨粗鬆症性不安定性大腿骨転子間骨折や内固定不全後の治療としての人工骨頭置換術についてはまだ議論があり.この方法の長期有効性や関節再建後の患者の長期生存に対応できるかどうかは.大規模臨床試験のデータやさらなる詳細な研究によって裏付けられている必要があると思われます。
一方.一段階人工股関節置換術の手術の難しさ.整形外科医が長尺化した人工関節に慣れていないこと.治療費が高いこと.術中の出血量が多いこと.術後に患肢が短縮し痛みを伴うことなどが.人工関節置換術の臨床応用を制限しています。 そのため.術前の厳密なリスク評価.的を射た手術方法の選択.術後の体系的な回復指導が不可欠である。
4 まとめ
転子間骨折の発生率の増加に伴い.外科的固定法の臨床的議論は常に更新され.現在のホットトピックとなっています。 各固定材料にはそれぞれ臨床応用上の利点と欠点があり.異なるタイプの転子間骨折に適しています。また.ある固定材料がすべてのタイプの骨折に万能というわけでもありません。 さまざまな外科的アプローチに関する文献はかなりありますが.大規模な無作為化試験によるデータはまだ不足しており.その結果はあまり満足のいくものではありません。 不安定な大腿骨転子間骨折の治療では.術前の慎重な評価と分析.手術方法と固定材料の合理的な選択.手術成績の向上と術後合併症の回避が重要な鍵を握っています。