急性虫垂炎は.腹部外科で最も多い疾患の一つであり.ほとんどの患者さんが速やかに受診され.良好な結果を得ています。 しかし.診断が非常に難しい場合もあり.適切な管理を行わないと重篤な合併症を引き起こすこともあります。 現在でも急性虫垂炎の死亡率は0.1〜0.5％であり.いかにして有効性を高め.誤診を減らすかに注目する必要があるのです。
I. 罹患率
毎年.人口1,000人に1人が急性虫垂炎を発症すると言われています。 総合病院の統計によると.同時期の腹部手術入院患者数のうち急性虫垂炎は約0.1〜15％を占め.依然として外科系救急疾患の第1位となっています。 急性虫垂炎は新生児から80～90歳までどの年齢でも発症しますが.思春期に多く.特に20～30歳代が全体の約40％を占めます。
虫垂炎の発症率は一般に男性に多く.男女比は2～3：1である。統計によると.発症率は思春期以前は男女とも同じで.成人後は男性に少なくなる。 虫垂炎の発生率は.職業.地域.季節とは関係ない。
病態の解明
急性虫垂炎は.虫垂壁の様々な細菌攻撃による化膿性感染症として現れることが多いが.その病態はより複雑である。
1.虫垂の内腔の閉塞。
2.細菌感染
3.神経反射
III.病理の種類
急性虫垂炎は.病態的に大きく3つのタイプに分けられ.それぞれ炎症の進行段階が異なる。
1.急性単純性虫垂炎：虫垂は軽度に腫脹し.漿膜は少量の線維性滲出液でうっ血しています。 虫垂粘膜に小さな潰瘍や出血斑があり.腹腔内に少量の炎症性滲出液が見られることがあります。 虫垂壁の全層に水腫と好中球性白血球の浸潤を認め.特に粘膜と粘膜下層に顕著である。 虫垂周辺の臓器や組織の炎症は.まだ明らかではありません。
2.急性化膿性（蜂巣炎）虫垂炎：虫垂が著しく腫脹・肥厚し.漿膜が高度に鬱血し.表面が膿性の滲出液で覆われている状態です。 虫垂の粘膜面は潰瘍化して拡大し.内腔に膿が溜まり.壁には小さな膿瘍が形成されます。 腹腔内には膿性の滲出液があり.炎症を起こした虫垂は大網と隣接する腸管に包まれ.炎症の進行が制限されます。
3.急性穿孔性（壊疽性）虫垂炎：虫垂壁の全体または一部が壊死し.暗赤色または黒紫色の漿膜を有する重篤な虫垂炎で.局所的に穿孔している場合があります。 穿孔の多くは血流の悪い虫垂遠位部ですが.糞石による直圧で限局することもあり.虫垂周囲膿瘍を形成したり.びまん性膜炎を合併したりすることもあります。 この時点では.虫垂粘膜のほとんどが潰瘍化し.腔内の膿は血性である。
4.虫垂周囲膿瘍：敗血症性壊疽や穿孔を伴う急性虫垂炎では.この過程がゆっくり進行すると.大網が右下腹部に移動して虫垂を包み込み癒着を形成し.炎症性腫瘤や虫垂周囲膿瘍を形成することがあります。
成果：これも大きく3つの可能性に分けられる。
1.炎症の消散：単純虫垂炎は非手術で炎症を消散させ完治させることができますが.少数の患者さんには傷跡が残ったり.内腔が狭くなって再発の基となったりすることがあります。 化膿性虫垂炎の患者の中には.保存的治療後に局所的な拘束性膿瘍を形成することがあり.これは吸収によって治癒することがあります。
2.限局性感染：化膿性虫垂炎や穿孔性虫垂炎では.感染が虫垂周囲に限局していたり.限局性の炎症性腫瘤として現れたり.虫垂周囲膿瘍を形成することがあります。 ほとんどの患者さんは治療後.完全に吸収されますが.中には膿瘍が徐々に大きくなり.破壊されて深刻な事態になることもあります。
3.感染の拡大：急性虫垂炎は.大網に包まれる前に穿孔するとびまん性腹膜炎を起こし.不適切な処置により.軽いものでは脳下垂体膿瘍など腹腔内に残存する膿瘍を形成し.重いものでは生命を脅かすことがある。 まれに.細菌塞栓が血流とともに門脈に入り炎症を起こし.さらに肝臓に膿瘍を形成し.高熱.黄疸.肝腫大などの臨床現象を伴う重症敗血症を発症することがあります。
IV. 臨床症状
急性虫垂炎の患者の多くは.病態の種類にかかわらず.初期の臨床症状が類似しており.診断は難しくなく.迅速かつ正確に対処できる場合がほとんどである。
(i)症状
主な症状は.腹痛.消化器系反応.全身反応です。
1.腹痛：急性虫垂炎の患者が直ちに医療機関を受診せざるを得ない主な理由は.横紋筋炎を併発したごく少数の患者を除いて.すべて腹痛が存在するためである。
2.消化器反応：悪心・嘔吐が主体で.初期の嘔吐は反射的に起こることが多く.腹痛のピーク時に食物残渣や胃液を伴い.後期の嘔吐は腹膜炎を伴います。 患者さんの約1/3は便秘や下痢の症状があり.腹痛の初期に便の回数が増えるのは.腸の動きが活発になった結果かもしれません。 骨盤内虫垂炎では.虫垂の先端による直腸壁の直接刺激で便の回数が増えることもあり.虫垂穿孔後の骨盤内膿瘍では.便の回数が増えるだけでなく.後発性切迫感さえある場合もあります。
3.全身反応：急性虫垂炎の初期には.全身倦怠感.手足の脱力感.頭痛やめまいなどを感じる患者さんがいます。 単純性虫垂炎では.体温は37.5℃～38℃が多く.化膿性虫垂炎や穿孔性虫垂炎では.体温は高くなり39℃くらいまで上がります。寒気や高熱が出る患者は少なく.体温が40℃以上上がることもあります。
(ii) 物理的徴候。
急性虫垂炎の腹部検査では.腹圧.腹部筋肉の緊張.反跳性疼痛などの徴候がよく見られ.これらの炎症の直接的徴候が虫垂炎の診断の主な根拠となる。 これらの炎症の直接徴候が虫垂炎の診断の主な根拠となります。 また.患者さんによっては大腰筋などの間接徴候があり.炎症を起こしている虫垂の位置を判断するのに役立ちます。
1.歩行・姿勢：前屈みで患側を少し傾けた姿勢や.右手で右下腹部を軽く支えて腹筋の動 きを抑えて腹痛を緩和させたり.ゆっくりした歩行を好む。 これらの特徴は.患者さんの来院時に検出することができます。
2.腹部徴候：時には連続的に観察し.何度か比較することで.より正確な判断ができるようになります。
(1) 腹部形態と運動性：急性虫垂炎発症後数時間.身体検査で下腹部の呼吸運動のわずかな制限を検出することができ.びまん性腹膜炎を伴う穿孔後.腹部運動が完全に失われ.徐々に腹部膨満感が現れることがあります。
(2) 腹膜刺激の徴候：腹圧.筋緊張.反跳痛など。
V. 治療
(a) 治療の原則
1.急性単純性虫垂炎：条件が許す限り.まず漢方と西洋医学を組み合わせた非外科的治療を行うことができますが.注意深い観察が必要で.症状が進行した場合は.時間をおいて外科手術に移行することが必要です。 保存的治療を行っても.虫垂腔の狭窄が残り.再び急性発作を起こす可能性が高くなります。
2.敗血症性穿孔性虫垂炎：原則.直ちに緊急手術を行って病的虫垂を切除し.術後の抗感染を積極的に進めて合併症を予防すること。
3.数日前から発症し.炎症性腫瘤を伴う虫垂炎：当面は保存療法を行い.炎症の迅速な呼吸を促し.3～6ヶ月後も症状がある場合は.虫垂の切除を検討する必要があります。 保存期間中.膿瘍が拡大し.壊れる可能性がある場合は.緊急にドレナージする必要があります。
4.高齢者.小児.妊娠性急性虫垂炎：原則.成人虫垂炎と同様に緊急手術が必要。
(ii) 非外科的治療
主に急性単純性虫垂炎.虫垂膿瘍.妊娠初期・後期の急性虫垂炎.主要臓器病変を合併した高齢の虫垂炎に適応されます。
1.基本的な治療：安静.食事管理.適切な水分補給.対症療法など。
2.抗菌治療：広域抗菌薬（アンピシリンなど）.抗嫌気性薬（メトトレキサートなど）を使用する。
3.鍼灸治療：足三里と盲腸を取り.強い刺激を与え.30分.1日2回.3日間鍼を保つ。
4.漢方治療。
(iii) 外科的治療
主に.あらゆる種類の急性虫垂炎.再発性慢性虫垂炎.3～6ヶ月の保存的治療後も症状のある虫垂膿瘍.手術以外の治療が有効でないものに適応されます。
1.術前準備：手術の4-6時間前に食事を控え.手術時間を決めてから適量の鎮痛剤を投与し.化膿や穿孔がある場合は広域抗菌剤を投与する。 びまん性腹膜炎の場合は.消化管減圧.点滴.体液・電解質異常の補正に留意して行うこと。 心臓や肺などの主要臓器の機能障害がある場合は.関連部門と連携して適切な管理を行う。
2.手術方法：右下腹部の斜め切開による局所麻酔が最も適切ですが.硬膜外麻酔や右下腹部の探査切開による全身麻酔も少数の患者には選択可能です。 主な方法は.盲腸切除術（従来法.逆行法）です。 また.重度の癒着がある場合には虫垂の形成下切除も可能である。 保存的虫垂炎が無効な少数の症例では.切開排膿が可能であり.腹腔内の漏出が多い場合はドレナージを行う。
3.術後管理：輸液.鎮痛・鎮静.抗感染症などの支持療法を継続する。 ドレナージは適時に除去し.切開は適時に折り返し.各種合併症の予防と治療にも注意を払う必要があります。
4.術後合併症の予防と治療：術後合併症は虫垂の病型や手術時期と密接な関係があり.穿孔していない虫垂炎の切除後の合併症発生率は5％に過ぎませんが.穿孔して手術したものでは30％以上に増加します。 そのため.合併症の発生を抑えるために.発症後24時間以内に虫垂を切除する必要があります。