私たちは皆.毎日さまざまな手術を行う外科医であり.合併症は避けられない。 合併症にどう対処するか.起きてしまった合併症をどう正しく理解し.そこからどう教訓を導き出すか.考えてみる価値はあると思います。
2013年12月.スイスのザンクトガレンで「大腸手術における合併症とその管理」をテーマにヨーロッパ大腸学会が開催され.欧米の大腸手術分野の第一人者が合併症の管理について講演を行いました。 中国には「家の恥はかき捨て」ということわざがあります。 中国では.合併症に対する考え方が海外の臨床医とは大きく異なり.特に自分たちの合併症について一緒に議論することはあまりありません。 私たちは皆外科医で.毎日さまざまな手術をしており.合併症は避けられない。 合併症をどう治療するか.起きてしまった合併症をどう正しく理解し.そこからどう教訓を導き出すか.本当に考える価値のあることだと思います。
大腸がん手術の合併症の多さ
大腸がん手術の一般的な合併症としては.術中出血などの術中合併症.末梢臓器損傷.仙骨前出血などの重篤な合併症.泌尿器系の尿管損傷.膀胱損傷.子宮付属器.膣損傷などがあります。 術後すぐの合併症としては.術後吻合部漏出.吻合部閉塞.吻合部狭窄.術後腸閉塞.吻合部からの出血.ストーマ関連合併症.直腸膣漏.直腸膀胱漏.尿管損傷後の尿漏れ.術後該当部位の四肢機能障害.性機能障害.尿機能障害など直腸手術による神経障害.術後肺塞栓.下肢の血管性 また.長期的な合併症として.腫瘍の吻合の再発があります。
実際.直腸がんの手術では.時に泌尿器科.産婦人科.整形外科など.多職種の協力が必要となります。
外科医は合併症に対して前向きな姿勢を持つべき
外科医の誰もが自分の手術が完璧であることを望むのは言うまでもないことですが.手術を行う際には必ず合併症が発生します。 しかし.医学の特殊性.再現性のなさから.合併症に対する考え方は非常に重要です。
まず.前向きに向き合い.「まずやってみる」という精神で.起こるややこしいことを客観的に見ることが大切です。
第二に.合併症による悪影響を評価し.必要に応じて多職種協議を行い.患者が早期に良い方向へ向かえるような強力な対策を講じることです。
合併症の多くは.術者が「怖いから」とその場をしのぐために迅速に対処せず.結果として治療のベストタイミングが遅れ.患者さんに重大な結果をもたらすものです。 また.現在の医療環境は.我々はますます緊張した医師と患者の関係.個々の不謹慎なメディア悪意のある憶測に直面しているので.医師は合併症のうち.あえて合併症に直面していないことです。 外科医の多くは.高い責任感を持ち.真面目に一生懸命働いていることがわかると思います。
第三に.原因を丹念に分析し.そこから学ぶことを整理する。 システム上の不備が原因であれば.既存のルールや規則を見直す。
第四に.病態や合併症の発生状況を総合的に判断した上で.患者さんやご家族と積極的かつ誠実にコミュニケーションを図ることです。
患者さんと医師との積極的かつ誠実なコミュニケーション
誠実で効果的なプロアクティブコミュニケーションが重要
外科医は合併症の発生や存在を避けるのではなく.積極的に対応すべきであり.合併症が発生した場合は「積極的」な姿勢が不可欠である。
効果的なコミュニケーションは「誠実」な態度に基づくものでなければならないので.医師は誠実に.自分の立場に立って現実的に考え.合併症の発生.その確率.対策.考えられる原因や将来の結果について十分に理解していなければならない。 上級医が患者さんやご家族とコミュニケーションをとることが推奨されます。
普段から責任感のある家族がいる.良い環境は.良いコミュニケーションの重要な要素である
コミュニケーションは.静かな環境で.責任ある一人の家族と行うべきで.家族が多すぎると.感情の種類が異なるためにコミュニケーションが難しくなるので.通常は複数の家族と行うべきではありません。 通常.患者さんの法的に認められた.術前のインフォームドコンセントを満たす家族.または患者さん本人に働きかけることが重要です。
患者さんの病状についての十分な説明とご家族の方々の傾聴
患者の合併症の原因.現状.起こりうる結果など.患者の状態について十分な説明と伝達が行われ.対策の幅が広がっていること。 同時に.家族が質問できるような十分な時間を確保する必要があります。 医師は.患者さんやご家族の理解を得るために.関連する専門的な事柄について丁寧に答え.詳しく説明する必要があります。
必要に応じて.病院の医師・患者調整部門のスタッフを同席させること
合併症は.医師と患者さんの間の紛争につながることがありますが.大きな合併症が発生したときに.医師と患者さんの調整部門のスタッフ.あるいは弁護士を招き.効果的なコミュニケーションを図ることが重要です。 また.合併症に関する重要な医学的法的文書に署名し.将来の医師と患者の紛争処理に必要な証拠を残しておく。