小児虫垂炎は.小児急性虫垂炎とも呼ばれ.5歳以上の小児によく見られる急性腹症です。 発症率は成人より低いが.成人より重症である。 びまん性膜炎では.合併症や虫垂穿孔の発生率が高く.命にかかわることさえあるため.真剣に考えなければならないのです。 小児虫垂炎は.年齢が低いほど症状が非典型的で.穿孔.壊死.びまん性腹膜炎を起こすまでの時間が短く.速やかに診断・治療しなければ重篤な合併症を引き起こし.死に至ることもありますので.真剣に対処する必要があります。
小児は全年齢の患者の約10％を占め.6歳から12歳に発症のピークがあり.5歳以下の幼児では少なく.1歳以下ではさらに少ない。これは.幼児の虫垂は盲腸の開口部が広く.フラップ状のため.閉塞を形成しにくく.急性虫垂炎を発症しにくいためであると考えられる。 小児虫垂炎の発症には季節性があり.上気道感染症が多い3～4月.胃炎や腸炎が多い7～8月に虫垂炎の発症が多いことが報告されています。
病気の特徴
小児急性虫垂炎には以下のような特徴があります。
1.小児期の生体防御力の弱さ
体液性免疫機能の欠損.補体の欠如.好中球の貪食能の低下.不安定な体温調節機能と相まって その結果.高体温症が起こりやすく.白血球の上昇は成人に比べて顕著で.通常15,000前後.好中球の核が増加し.中毒症状が重篤化する。
年長児の急性虫垂炎の臨床症状は成人と類似している。6歳以上の小児は腹痛の部位や性状を訴えることができ.検査をすれば診断は容易である。6歳以下の乳幼児は転移性右下腹部痛の典型的症状がなく.腹痛や疼痛徴候が変動することが多いため.臨床的誤診率が高く.63％が報告された。
3.敗血症性穿孔性腫瘤
小児では.虫垂はリンパ組織に富み.虫垂壁は非常に薄く.筋肉組織も小さいため.炎症後.リンパ水腫が重篤化し.虫垂腔の閉塞や血流障害が起こりやすく.穿孔しやすいと言われています。 虫垂が若いほど穿孔の発生率は高く.大網が発達していないほど穿孔の発生率は高い。 穿孔後はほとんどがびまん性腹膜炎を形成し.癒着による限局性膿瘍の形成は困難である。 化膿性虫垂炎のすべての症例で.発症後14〜24時間以内に穿孔が起こる可能性があります。
差別化
鑑別診断では.急性胃腸炎.腸管ホヤ.腸重積.赤痢.急性腸間膜リンパ節炎.原発性腹膜炎.メコン憩室炎などの鑑別に特に注意が必要である。 また.他の急性腹症との鑑別が必要です。
膿肉腫性壊疽と進行性虫垂炎と混同される疾患
1.卵巣嚢腫の捻転
女性患者の右卵巣嚢腫の捻転により.右下腹部に発作的な激しい痙攣が起こり.血行障害により腫瘤が出血・壊死し.腹筋の緊張と圧迫が起こることがあります。 鑑別診断としては.直腸の触診やデュプレックス検査で骨盤に丸い腫れが見られる。
2.メッケル憩室炎
憩室は回盲部から20～100cm以内の末端回腸にあり.圧迫痛や筋緊張の部位は.炎症を起こすと正中線に近くなります。 通常.術前の検査では識別できないため.虫垂が正常であれば.手術中に回腸を探索する必要があります。
3.回盲部結核（Ileocecal Tuberculosis
患者は無気力で.しばしば微熱があり.通常.慢性腹痛の既往があり.しばしば腫瘤を触知し.体の他の部位に結核性病変を有することもある。
4.急性壊死性小腸炎
下痢や血便の病歴があり.入院時に高熱を伴うことが多く.重度の中毒やショックを起こし.右下腹部や腹部全体が緊張した状態で圧迫される。 診断を明確にするために開腹検査が必要です。
5.原発性腹膜炎
4〜7歳の小児に多く見られる。 鑑別は主に腹腔内膿汁に依存し.希薄で非臭気性.顕微鏡検査で球菌を確認し.診断は適時解剖がまだ適切である。
初期の単純性虫垂炎と混同しやすい病気
1.急性胃腸炎
腹痛はほとんどが発作性の疝痛で.腹圧は変動し.腹筋の緊張は軽微である。 数時間後.下痢が出現し.圧迫痛が消失する。
2.急性腸間膜リンパ節炎
急性上気道炎や急性扁桃腺炎の既往があることが多い。 腹痛は他の部位に比べ広範囲に及び.右下腹部の痛みも顕著です。 しかし.圧迫痛はほとんど制限されず.腹筋の緊張もない。 抗生物質による治療と数時間の観察で.症状の進行や軽減は見られない。
3.腸管回虫症
腸管痙攣による不規則な腹痛で.腹部圧迫痛があり.筋肉の緊張はない。
右肺下葉の肺炎または右側の胸膜炎
右肋骨縁に手を当てて胸を保護し.もう一方の手で右下腹部を徐々に連続的に圧迫すると.腹筋の緊張が徐々に消失します。 さらに.患者は速い鼻音で呼吸をする。 胸部の聴診で摩擦音がある場合があります。
5.アレルギー性紫斑病
腹痛や圧迫感はあるが.筋肉の緊張はない。 皮下出血斑.関節の腫れや痛みなどを伴います。
合併症
1.癒着性腸管閉塞症
多くの場合.虫垂に穴が開いた腹膜炎や膿瘍の場合に発生します。 原因は炎症による腸管ループの腸間膜への癒着であり.腸閉塞を合併することもある。
術後早期（10日以内）は感染によるものが多く.胃腸の減圧.保存療法.積極的な感染対策により閉塞は緩和されます。 後期（1ヶ月以降）に発生したものは.開腹手術が必要です。
2.残存膿瘍
残存膿瘍は虫垂穿孔を伴う腹膜炎で発生することがあり.通常術後7～14日で形成されます。
膿瘍は主に骨盤腔内に発生するが.腸管腔内.横隔膜下.肝臓や脾臓の下にも発生し.他の場所には見られない。
臨床症状は.体温の低下後.徐々に上昇し.白血球が増加します。 軽症の場合は.消炎剤と支持療法を行い.自力で膿を吸収させることがほとんどです。 膿瘍の範囲が大きく.位置や緊張が明確な場合は.超音波ガイド下局所穿刺でドレナージするか.外科的に切開する。
3.便瘻（べんろう
ほとんどが重度の虫垂周囲病変または虫垂切痕病変によるもので.小児ではまれです。 結核の感染によるケースもあります。
数週間のドレッシング交換で自然治癒しない場合は.瘻孔切開術を行う必要があります。