虫垂炎というと.「話にならない」と思われる方も多いのではないでしょうか。 県立病院や地方の病院でも行われていますし.個人のクリニックでも治療が可能な疾患もありますから.何の問題もありません。 他に言うべきことはないのか？ 実際.一般診療に携わる人なら誰でも知っているように.最もシンプルな病気が虫垂炎であり.最も複雑な病気が虫垂炎である。 診断が確定すれば.その後に手術が行われるため.シンプルです。 手術は30分程度で終わる軽微なものだと医師も患者も考えています。 大したことではありません。 診断と治療のため.複雑なのです。 誤診をめぐる臨床上の論争や.長期にわたって治癒しない切開手術がしばしば発生します。
虫垂炎の診断における複雑さ。
異常のある場所。 虫垂は通常右下腹部にあり.自由端で盲腸に付着しています。 しかし.人によってはこれらの部位に虫垂が生えず.大腸の肝弯曲部（右上腹部）や左下腹部に生えることがあり.臨床的には「異所性虫垂」と呼ばれています。 妊娠と虫垂炎が重なると.子宮の成長に伴って虫垂がずれてしまうのです。 もし.この人たちが通常の右下の虫垂を切開していたら.虫垂を見つけるのがどれだけ難しいか.切開の長さやねじれがどれくらいになるか.想像がつくだろう。
また.盲腸に虫垂は生えているが.遠位部が盲腸の壁に折り返されていたり.腹膜の奥に埋もれている場合もあり.炎症の際に局所組織が腫れるため.経験の浅い人がそのような虫垂を見つけるのはかなり困難である。 人によっては.長い盲腸の手術を受け.その後.外科医に尋ねると.手術中に盲腸が「見つからなかった」と言われることがあります。
形状が異常である。 多くの場合.虫垂は長さ5～8cm.直径0.5～0.8cm程度ですが.生まれつき虫垂が短く.小さく出っ張る人もおり.急性炎症では虫垂か脱出した腸なのか判断が難しい場合もあります。 盲腸の手術後に右下腹部に痛みが残り.再度の手術で盲腸が残っていることが判明し.前回の手術で切除したものが盲腸でなかった可能性が示唆される方もいらっしゃいます。
上部消化管穿孔（胃穿孔.十二指腸穿孔）と混同する。 これが最も多い誤診である。 虫垂炎を消化管穿孔と誤診することもあれば.消化管穿孔を虫垂炎と誤診することもあります。 上部消化管穿孔は右上腹部.虫垂炎は右下腹部ですが.なぜ混同しやすいのでしょうか？ その理由は.上部消化管の穿孔（この場合は小さな穿孔）の後.消化液が右傍大腸溝（すなわち上行結腸の側溝）に沿って右下腹部に流れ込み.右下腹部に限局した腹膜炎を起こし.虫垂炎とよく似た臨床症状が現れることがあるからです。 気をつけないと.簡単に混同してしまう。
末端の小腸（回腸）の病気と混同する。 また.回腸末端は病気の好発部位であり.憩室や血管腫などの病変が発生しやすい部分でもあります。 以前.ある患者さんの盲腸の手術に招かれたことがあります。 手術前に患者さんを診察し.虫垂炎の提示が確定的でないと感じ.さらに検査をすることを提案しました。 招聘者とその家族から.右下腹部痛が頻繁にあり.多くの検査を行っても異常がなく.慢性虫垂炎の疑いが強いので虫垂の切除を希望しているとのことであった。
虫垂炎でなくても.何の問題もない.など。 手術中に虫垂はあまり問題がないことがわかったので.回腸末端を検査したところ.血管腫が見つかりました。 そして.過去に黒色便の既往はないかと聞かれ.黒色便で胃カメラ.大腸カメラ.CTを受けたが.何も異常はなかったという答えでした。 黒い便と「虫垂炎」の問題は同時に解決された。
産婦人科疾患との混同。 右側卵巣嚢腫の捻転.卵管妊娠（子宮外妊娠）の破裂.右側黄体の破裂など.いずれも右下腹部にあり.虫垂炎と混同しやすい患者さんもいらっしゃいます。
右側尿路結石との混同。 ある患者さんは「急性虫垂炎」と診断されて病院にやってきて.手術をするように言われました。 家族は手術に同意したが.医師が若すぎて.ちゃんと手術ができるかどうか心配になった。 そこで.年配の医師がそっと呼ばれ.検討の結果.超音波検査と尿検査を受けさせ.右尿管結石と診断されたのである。 これにより.患者さんは不要な手術から解放されました。 右下腹部に当たる部分は.右尿管の狭窄部でもあり.結石が詰まりやすく.痛みを伴うからです。
腸間膜リンパ節炎との混同。 この症状は.子供に多く見られます。 小児ではリンパ系が十分に発達していないため.通常.扁桃腺は成人よりも大きく.右下腹部（回腸末端部）の腸間膜リンパ節も大きくなっています。 上気道感染症になると.扁桃腺の腫れに加え.回腸の最後部にある腸間膜リンパ節も炎症を起こしやすくなります。 もちろん.リンパ組織が豊富な盲腸も同時に炎症を起こすことがあります。 また.子どもは自分の状態をうまく表現できなかったり.非協力的であったりすることが多く.診断を難しくしています。
それに加えて.虫垂炎の治療は複雑です。
虫垂炎は通常.手術が必要だと言われています。 ご家族は.盲腸は軽い手術だし.盲腸がなければ虫垂炎の心配もないだろうと考え.医師のアドバイスを受け入れることが多いようです。 ほとんどの盲腸は簡単な手術ですが.時にはかなり予想外の手術になることがあります。
まず.盲腸の手術は数時間かかるものもあります。 開腹による虫垂切除術は通常小さな切開で行うため.術者は虫垂を見つけることが難しく.特に肥満の患者さんでは前述のように虫垂を見つけることができない場合があります。 虫垂の炎症がひどくなると盲腸まで広がり.虫垂の根元の管理が難しくなるケースや.術後に腸（便）瘻ができるケースもあり.管理に難渋することもあるようです。
第二に.切開の問題があります。 開腹による虫垂切除術の切開は通常数cmですが.術中に他の部位と判明した場合は切開範囲を広げ.この切開が長くなったり不規則になったりすることがあります。 また.患者さんやご家族から嫌がられることも多いようです。 しかし.きちんと治療して他に問題がなければ.最終的に切開は許容範囲内です。 切開した部分が治らずに長引くことほど.患者さんにとって受け入れがたいことはないでしょう。 切開した部分が2～3カ月.あるいは7～8カ月も治らないという患者さんも珍しくありません。 一般的には.切開した脂肪の液化やドレナージ反応などが原因とされています。
また.盲腸の手術後に腸閉塞を起こすという問題があります。 これも頻度が高くなっています。 術前の炎症が強すぎる.術後の腹腔内の炎症反応が強い.癒着が強い.虫垂を探す際に腸管が過度に乱れるなどの状況が関係する可能性があります。
それから.誤診・診断の問題もあります。 例えば.上部消化管穿孔や子宮外妊娠との混同など。 実は.誤診は恐ろしいことではなく.術中に診断を訂正し.正しい治療を施せば.やはり結果は良好なのです。 例えば.術前の診断が虫垂炎であっても.術中の所見が上部消化管穿孔であれば.虫垂を切除せずに穿孔を修復する手術を行い.それでも満足のいく結果を得ることができます。 しかし.問題は.虫垂だけを切除した上部消化管穿孔の患者さんの結末が想像しにくいことです。 ですから.不当な扱いは絶対に避けなければならないのです。
これを回避することは可能でしょうか？ 答えはイエスで.それが腹腔鏡下虫垂切除術です。 医師も患者さんも.盲腸の切開はすでに小さく.腹腔鏡による盲腸手術は腹部にいくつもの穴（通常.陰部の毛縁に5mm.へそに10mm.左下腹部に10mmの3つ）が開いており.それを合わせると開腹手術とほぼ同じ長さになるので.腹腔鏡による盲腸手術はメリットがないと感じる方もいるのではないでしょうか。 実は.これは誤解なのです。
腹腔鏡下虫垂切除術の利点は.単に切開部分にあるわけではありません。
1.腹腔鏡検査では.腹腔内全体を観察することができる。 肝臓まで.骨盤まで.開腹手術に置き換えると.なんと長い切開が必要なのでしょう。 そのため.どこに病変があっても腹腔鏡下ではっきりと見ることができ.誤診・誤植を防ぐことができるのです。
2.虫垂切除術後の痛みの多くは.切開した部分に起因しています。 虫垂炎では切開するため.手術の仕様上.表層部をメスで切り.腹壁深部の筋組織を鈍感に引き剥がします。 鈍的外傷は鋭的外傷よりはるかに外傷が多いので.術後は苦痛を伴います。 腹腔鏡手術は穴が開いていて.術後に切開部の痛みを訴える患者さんはほとんどいません。 そのため.腹腔鏡下虫垂切除術を受けた患者さんは.翌日のベッドからの起き上がりが楽になりますが.開腹手術を受けた患者さんは.翌日のベッドからの起き上がりに歯を食いしばらなければなりません。
3.開腹手術は切開部位に制限があり.灌流に使用した生理食塩水が不完全に吸引され.炎症が広がる可能性が高いため.手術終了後に腹部灌流はできないと教科書に明記されているのが普通である。 そのため.開腹手術後の虫垂炎による炎症性滲出液は多かれ少なかれ腹腔内に残ることになり.これが虫垂切除後に腸管癒着.腸閉塞.腹部膿瘍が多発する理由の一つになっています。 腹腔鏡手術では.十分なフラッシングを行うことができ.視野障害によるフラッシング液の残留を全く心配する必要がありません。
4.開腹虫垂切除術後の切開感染症は.特に肥満や糖尿病を併発している患者さんでは.十分に起こりうる「合併症」です。 場合によっては.長期間にわたって持続することもあります。 その理由は.虫垂の切開はあまり大きくしてはいけないし.大きすぎると患者さんに説明するのが面倒だからです。 そのため.術者の手や器具が腹腔内を出入りすることで.切開部の汚染が避けられないのです。
腹腔鏡手術では.術者の手は患者さんの腹腔の外にあり.穿刺シースから器具のみを腹腔内に挿入するため.穿刺孔はしっかりと保護されます。 腹腔鏡下虫垂切除術では.切開部の感染症はほとんどありません。 万が一.感染が起きても開腹手術に比べればはるかに軽く.回復も容易です。
開腹手術の場合.切開部位に硬い結び目ができ.切開痕が目立ちますが.腹腔鏡手術の場合.切開痕は非常に軽く.しかも切開部位が隠れて見えないので.安心して手術を受けることができます。 そのため.若い女性にも人気があります。
6.腹腔鏡下虫垂切除術の患者は術後3日で退院するのが普通であるが.開腹虫垂切除術の患者は術後3日で退院するのは稀である。
7.経済的には.腹腔鏡下虫垂切除術は入院期間が短く.術後の投薬量も少なく.術後合併症も少ないため.総費用は開腹手術と変わらない。
そのため.虫垂炎の場合は.可能な限り常に腹腔鏡手術を選択する必要があります。