1.はじめに
神経膠腫は.中枢神経系（CNS）に発生する腫瘍の中で最も多く.悪性のものが多い（2007年 WHO分類：中枢神経系腫瘍グレードⅢおよびグレードⅣ）。 中枢神経系に発生した悪性グリオーマの予後は.様々な要因や治療手段によって異なりますが.一般的に生存期間はグレードIIIで2～3年.グレードIV（膠芽腫など）で1年程度と言われています。 近年.欧米では神経膠腫の管理に関するガイドラインや勧告が作成されており.中枢神経系神経膠腫の診断と管理の標準化.改善に役立っています。 このため.中国医師会脳神経外科分会の腫瘍専門家グループが中心となって.中国国内の関連する専門家を組織し.「CONSORT」「AGREE」の手順に従って.特定の問題について複数の人と協議し.文献における証拠の質を評価し.勧告に至ったのである。 おすすめ度
度重なる議論と修正を経て.中国における中枢神経系悪性神経膠腫の診断と治療の標準化と促進.および患者へのよりよい奉仕を願い.臨床医の参考と応用のために「中枢神経系悪性神経膠腫の診断と治療に関する中国コンセンサス」（以下「コンセンサス」）が策定されました。 これにより.中国における中枢神経系悪性グリオーマの診断と治療の標準化と普及が進み.患者さんとそのご家族により良いサービスを提供できるようになることが期待されます。 甘粛省癌病院放射線治療科 董芳
神経膠腫は.グリア細胞由来の腫瘍で.最も一般的な頭蓋内原発腫瘍である。神経膠腫はWHOの中枢神経系腫瘍分類でグレードI～IVに分類され.グレードIIIおよびIVは悪性神経膠腫で.神経膠腫全体の77.5％を占めています。 過去30年間.原発性悪性脳腫瘍の発生率は年々増加しており.特に高齢者層では年間約1.2％の増加率となっています。 一般に.悪性グリオーマは体内の遺伝的要因と体外の環境要因の相互作用により発生すると考えられていますが.正確な発症メカニズムは不明です。
神経膠腫の臨床症状には.頭蓋内圧の上昇や神経障害などの徴候や症状があります。 現在.悪性神経膠腫は主にMRIやCTなどの画像診断により診断され.腫瘍切除や生検により病理診断が明らかにされていますが.分子・遺伝子レベルでの病理診断の研究も徐々に進んできています。 悪性神経膠腫の治療は.手術と放射線治療.化学療法の組み合わせが基本です。
手術は安全かつ最大限の腫瘍切除を標榜し.機能的MRI.術中MRI.ニューロナビゲーションなどの応用により.この目的を容易に達成することができるようになった。 放射線治療は.残存腫瘍細胞を死滅させるか抑制し.生存期間を延長させる。 テモゾロミド（TMZ）同時投与による放射線治療と補助化学療法は.新たに診断された膠芽腫（GBM）に対する標準的なレジメンとなっています。
2.悪性神経膠腫の診断
悪性神経膠腫の臨床症状は非特異的で.頭蓋内圧の上昇を伴う神経学的障害が主体です。 MRIでは通常.T1WIで等信号または低信号.T2WIで不均質な高信号の混合信号病変で.出血.壊死または嚢胞性変化.腫瘍周囲の水腫.著しい職業的影響などを認める。 腫瘍は多くの場合.白質線維束に沿って広がっています。 CTスキャンでは.出血.壊死または嚢胞性病変を伴う不均質な密度を示します。 増強は著しく不均一.不規則または円周方向である。
主に鑑別診断.術前評価.転帰評価のために.MRIの特殊機能（MRS.PWI.DWI.DTI）.PET.SPECTが推奨される。
3.悪性神経膠腫の病理学的診断と生物学的マーカー
悪性神経膠腫の病理診断と等級付けは.2007年のWHO中枢神経系腫瘍分類に厳密に従うことが強く推奨されます。 神経膠腫患者の治療.有効性の観察.予後の決定を補完するために.あらゆるレベルの病院が実際の状況に応じて.GFAP.Olig2.EMA.p53.MGMT.Ki67.1p/19q LOHなどの選択的分子生物学マーカーを実施することが強く推奨される。
4.悪性神経膠腫の外科的治療
脳の葉に限局した原発性高悪性度（WHO悪性度III～IV）または低悪性度（WHO悪性度II）グリオーマに対しては.腫瘍の最大安全切除を目指すことが強く推奨されている。 グリオーマの膨潤性浸潤性増殖パターンと血液供給の特徴に基づき.組織および神経学的損傷を最小限に抑えながら腫瘍の最大切除を得るため.脳溝と脳回を境界として.腫瘍縁の白質線維路に沿って解剖学的に切除する顕微鏡的脳神経外科技術が推奨され.明確な病理組織学的診断がなされている。
のために。
(1)利き手側の半球にびまん性の浸潤性増殖があること.および
(2) 両側半球に浸潤した病変.(3) 高齢者（例．
(3) 高齢者（65歳以上）.(4) 術前に神経疾患を有する患者
(4) 術前の神経学的状態が悪い（KPS＜70） (5) 脳内深部病変がある。
(5)脳深部または脳幹部の悪性神経膠腫。
(6) 神経膠腫症に対しては.腫瘍の部分切除.頭蓋内生検.定位（またはナビゲート）穿刺生検のいずれかを適宜行うことが推奨される。 腫瘍の部分切除は.生検単独よりも生存率が高くなります。 生検は主に機能皮質に隣接する病変や.臨床的に外科的切除が困難な深さの病変に適応されます。 生検の種類には.主に定位生検（またはガイド生検）と開腹手術による生検があります。 より深い位置にある病変には定位生検が適応となり.表面的な位置や機能皮質に近い病変には開頭術が適応となります。
手術前後の画像の定量的な体積分析を用いて神経膠腫の切除範囲を評価するために.手術後早期（72時間未満）にMRIを見直すことが強く推奨される。 高悪性度グリオーマのT1WI強調MRIは.現在受け入れられている画像診断の「ゴールドスタンダード」であり.低悪性度グリオーマのT2WIまたはFAIRシーケンスMRIが好まれます。 MRI検査ができない病棟では.術後早期（72時間未満）にCT検査を行うことが推奨される。
悪性グリオーマを最大限安全に切除するために.従来のニューロナビゲーション.機能的ニューロナビゲーション.術中神経生理学的モニタリング技術（機能的皮質局在や神経伝導路の皮質下刺激など）.術中MRIリアルタイムイメージング（以下.MRI）など画像誘導手術の新しい技術( 術中画像）ニューロナビゲーション。 推奨：透視ガイド下マイクロサージェリー.術中超音波画像によるリアルタイムの位置確認。
5.悪性神経膠腫（WHO III-IV）に対する放射線治療の原則
放射線治療は.術後2～4週間前後でできるだけ早く開始することが推奨されています。 6-10MVのX線を通常分割（1.8-2.0Gy/回.5回/週）で照射する外部照射が強く推奨され.標準放射線治療総量は54-60Gy.分割数は30-33である（Class Iエビデンス）。 一定の線量範囲内で腫瘍の照射量を増やしても効果はない。 ブラキセラピーの線量の増加やセグメンテーションのモダリティの変更は生存率に影響しない。 分割定位放射線治療（FSRT）/定位放射線手術（SRS）は.従来の外部照射後のプッシュアップとして.あるいは再発腫瘍の治療法として選択され.この治療法は小さい腫瘍に有利である。 XナイフやYナイフは.悪性グリオーマの手術後の治療法として推奨されません。
GBMは広範囲に広がる可能性がありますが.やはり局所放射線治療が推奨されます。 現在の画像診断技術では.腫瘍の真の境界を決定することができないため.放射線治療の標的領域を決定する際には.画像上に示されたすべての腫瘍とそれに伴う水腫を.境界の十分な外延と組み合わせる必要があります。 強化型高悪性度グリオーマの場合.最初の臨床標的体積（CTV）は強化型腫瘍とFLAIR画像またはT2画像で外側に約2cm拡大した異常部位とし.視野縮小押しは強化型腫瘍の外側2cmのみを含むことが推奨されている。3D計画設計による多フィールド照射を推奨する。 3次元コンフォーマル・ラジオセラピーは.従来の放射線治療よりも正常な脳組織の保護に優れています。
GBMに対しては.TMZ 75mg/m2の化学療法と放射線療法の同時併用が強く推奨され.その後.TMZ補助化学療法を6サイクル実施する。放射線治療中および放射線治療後のテモゾロミドの使用は.患者の生存期間を有意に延長し.この治療は O6-methylguanine-DNA methyltransferase（MGMT）遺伝子プロモーターにメチル化がある患者で最も顕著であった（化学療法の項参照）。第I/II相試験で.WHOグレードIII腫瘍の治療におけるTMZの役割が最初に示されたが.グレード III腫瘍には関連する試験が存在しない。 したがって.TMZ 75mg/m2による化学療法と放射線療法の併用が推奨され得る。
偽進行とは.放射線治療や放射性化学療法後の画像診断で.腫瘍の進行ではなく放射線治療の線量に関連したクールな腫瘍の進行が見られることをいいます。 MGMTの発現が低い患者では高い患者に比べ偽進行が有意に高く.TMZとの放射線/化学療法の同時併用により偽進行の発生率が上昇し.偽進行までの時間が早くなります。 画像所見のみで.臨床症状がない場合は経過観察でよい。増強病変が短期間で増大し.画像診断（MRS.PET/CT）で確認できない場合は.生検や手術を行う必要がある。
6.新規に診断された悪性神経膠腫に対する化学療法
新たに診断されたGBMに対しては.TMZと補助化学療法の併用が強く推奨される。放射線療法の全コースを化学療法と並行して行い.TMZ 75mg/m2を42日間経口投与する。 放射線治療から4週間後にTMZの補助療法を150mg/m2で5日間.28日間を1コースとして行い.忍容性が高ければその後の化学療法のコースで200mg/m2に増量して行う。 初期有害事象の発生率が低いこと。 TMZの適応とならないGBMの方には.ACNU（または他のアルキル化剤BCNU.CCNU）90mg/㎡.D1.VM-26 60mg/㎡.D1-3.4-6週で1サイクル.4-6コースでの治療をお勧めします。
新規に診断された間葉系グリオーマ（WHO グレード III）：テモゾロミド（多形性膠芽腫と同じ）と組み合わせた放射線治療.またはニトロソウレア系化学療法剤の適用を推奨：PCV レジメン（ロムスチン＋メチルベンジルヒドラジン＋ビンクリスチン）：治療コースとして8週間.6コースを超えない範囲で実施する。 ロムスチン（CCNU）110mg/m2をD1.メチルベンジルヒドラジン（PCB）60mg/m2をD8～21の期間.ビンクリスチン（VCR）1.4mg/m2（最大用量2mg）をD8.D29に静脈内投与 ACNUレジメン（上述参照）。
カルムスチン（BCNU）を含む生分解性ポリマー（Gliadel Wafer.米国ギルフォード）を局所腫瘍腔に移植した無作為化対照第III相臨床試験で.新たに悪性神経膠腫と診断された患者の生存率が改善した（証拠レベル I）。 中国ではまだ販売されていないため.全国民に対する安全性と有効性は報告されていません。 動脈化学療法やアジュバント自家骨髄移植は.大規模なランダム化比較試験の結果が得られていないこと.費用や技術的要件が高いことから.現時点では推奨されていない。 悪性グリオーマに対する個別化化学療法をより良く開発するために.MGMTタンパク質の免疫組織化学的検査またはMGMT遺伝子プロモーターのメチル化のPCR検査を.それが可能なユニットでできるだけ早く実施することが推奨されます。 間葉系乏突起膠腫と間葉系乏突起星細胞腫の1p 19q染色体欠失を併発した患者は.化学療法に感受性があるだけでなく.生存期間が有意に長いことが分かっています。 現在.ベバシズマブに代表される標的治療が検討されています。
7.悪性神経膠腫の経過観察と再発の治療
MRIによる定期的なフォローアップを強く推奨します。 MRIは放射線治療後2-6週間.その後2-3年は2-4ヶ月毎.3年後は3-6ヶ月毎に実施することが望ましい。 再発した患者さんでは.再発部位.腫瘍の大きさ.頭蓋内圧.患者さんの基礎疾患などに基づいて.包括的なアプローチを検討する必要があります。 局所再発には再手術が推奨される。再手術に適さない患者には放射線療法および/または化学療法が推奨される。以前に放射線療法を受けたことがあり.再放射線に適さない患者には化学療法が推奨される。化学療法が無効な患者には化学療法のレジメン変更および/または分子標的治療などの試験的療法が推奨される。 びまん性または多巣性の再発に対しては.化学療法および/または分子標的治療を含む治験的治療が推奨される。 進行した患者さんには.対症療法的な支持療法が推奨されます。