感染性心内膜炎（IE）は.小児科領域において最も深刻な感染症の一つである。 近年.IEの発生率は増加し.IEの臨床的特徴も変化しており.IEの診断と管理は新たな課題となっています。2000年.中国医師会小児科分会の循環器グループと中国小児科雑誌の編集委員会は小児IEの診断基準を提案（試行）しました。 臨床試験の結果.この診断基準は.従来の診断基準に比べてIEの診断感度が有意に高いことが証明されました。 IEの臨床症状や経過は.病原微生物.患者さんの年齢.基礎疾患である心臓病や合併症の有無などによって様々であり.臨床管理には多職種（循環器内科.外科.感染症.微生物学.臨床薬学など）が参加して.診断と管理をさらに充実させることが必要です。 そこで.IEの臨床診断と管理を容易にするために.海外のIEの診断と治療に関するガイドラインを参考に.国内の臨床経験と専門家のコンセンサスに基づいて「小児感染性心内膜炎の診断・治療・予防に関する推奨事項」を作成しました。
I. 診断
(I) 診断指標
1.感受性の要因
IE患者の90％以上に感受性因子が存在し.先天性心疾患が最も多い（78％-89％）。 先天性心疾患のうち.心室中隔欠損症.動脈管開存症.大動脈弁病変.チアノーゼ型先天性心疾患は最も多い疾患である。 術後の先天性心疾患.特に人工弁.チューブ.修復材の外科的応用例.術後にシャントや閉塞が残存している例では.IEのリスクは増加しない。心室中隔欠損症.動脈管開存症でシャントの残存がなければ術後6カ月以上の例では.IEのリスクは増加しない。 近年.リウマチ熱の発症率が低下したことにより.リウマチ性心疾患は心臓の基礎疾患として一般的ではなくなりました。
心臓カテーテル.トランスカテーテルインターベンション.静脈内カテーテルもIEの感受性因子である。IE炎の病原微生物は.ほとんどが咽頭.消化管.皮膚領域の常在菌であり.抜歯.スケーリング.歯周外科.扁桃切除術は菌血症を引き起こす可能性がある。
心臓病などの基礎疾患を持たない症例は5-10％程度である(2,8,9)。 患者の多くは黄色ブドウ球菌に感染し.左心弁を侵すことがあります。
2.クリニカル・プレゼンテーション
感染性心内膜炎は.菌血症.心臓弁の炎症と損傷.免疫反応.塞栓症が主な臨床症状を構成する多系統の疾患である。 また.臨床症状やその重症度は.関連する併存疾患や病原性微生物と密接に関係しています。 新生児IEの臨床症状は非典型的であり.敗血症や他の心不全の原因と区別することが困難な場合があります。 臨床症状としては.骨髄炎.髄膜炎.感染性塞栓症による肺炎などが多く.呼吸困難.心雑音.低血圧なども見られます。 新生児IEは.高い罹患率と死亡率を持っています。
(1)発熱が最も多い症状で.体温が38℃～39℃.発熱パターンが不規則.または低体温である。 まれに体温が正常になることがあります。
(2) 心不全・心雑音
心不全や既存の心不全の悪化を伴う症例もある。 体温が正常なIE患者は.心不全を起こす傾向があります。 弁の損傷による逆流は.それに対応する心雑音を発生させたり.既存の雑音の性質や大きさが変化することがありますが.これは時に発見しにくいものです。
(3) 血管徴候
小児例では.点状出血（球結膜.口腔粘膜.体幹・四肢の皮膚）やJaneway斑（手のひらや足の裏の圧迫感のない紅斑や出血性点状病変）がまれにみられることがあります。 主要血管（肺.脳.腎臓.腸間膜動脈.脾動脈）の塞栓症はIEの重要な併存疾患であり.関連領域の虚血・出血症状（胸痛.片麻痺.血尿.腹痛など）を呈する場合があります。
(4)免疫徴候
指（足）爪下出血（暗赤色.線状）.オスラー結節（手足の中手骨表面の赤い皮下結節）.ロート斑（眼底の楕円形の出血斑で中心が淡い）などはIEに特異的ではないため.小児例ではまれなケースとなります。 免疫複合体糸球体腎炎は.血尿と腎不全を伴うIEの一部の症例で認められます。
3.病原性試験
最も多い病原菌は.溶血性連鎖球菌（Streptococcus oxalis）と黄色ブドウ球菌で.血液培養陽性菌の約80％を占め.Streptococcus oxalisは50％以上.黄色ブドウ球菌は増加傾向にある(11). Streptococcus mutansは以前より頻度が高くなった。 その他.溶血性連鎖球菌.肺炎球菌.腸球菌.HACEKグループ（Haemophilus, Actinobacillus, Human heart bacilli, Eckenella and Kingella）.真菌などです。 また.海外ではRickettsia burnetii（Q熱の病原体）.Baltonella.Chlamydiaなどの非細菌性病原体による感染性心内膜炎も報告されています。 新生児IEは.主に黄色ブドウ球菌.コアグラーゼ陰性ブドウ球菌.B群連鎖球菌によって引き起こされます。
病原体の検出と薬剤感受性試験は.いずれも診断の判断と有効な薬剤の選択に重要である。
(1) 抗生物質を投与せずにIEが確定した患者の90％以上で血液培養が陽性となることがある。 血液培養の陰性化は.不適切な培養技術.腐食性または非細菌性病原体による感染.血液培養前の抗生物質の使用と関連している可能性があります。 そのため.血液培養の実施方法を標準化し.病原細菌の検出率を向上させることが重要である。
IEと診断された患者では.抗菌薬投与前の1〜2時間以内に3回.毎回異なる部位で血液培養のための採血を行う必要があります。 IEでは菌血症は継続的に起こるので.血液が熱くなる時間を選んで採血する必要はない。 採血は.皮膚を厳重に消毒した後.静脈穿刺で行う（血管内留置カテーテルからの採血は行わない）。 抗生物質の使用期間が短い場合は.できれば中止後3日以上経過してから採血して培養すること.抗生物質の使用期間が長い場合は中止期間を長くすること。 中止できない場合は.次の抗生物質の30分前に.抗菌吸着剤入りの血液培養瓶で血液培養を行うことができます。
各血液培養には好気性培養と嫌気性培養を含める必要があり.臨床状況に応じて真菌培養の追加を検討する。 子供用の培養瓶を使用する必要があり.培地と血液の比率は10：1が適当である。 採血量は.小児で3～5ml.乳児で1～2mlが目安で.少なすぎると細菌が検出される可能性が低くなることがあります。 血液培養の検体は.患者が臨床的にIEを疑っていることを明記して.できるだけ早く（2時間以内に）検査室に送る必要があります。
血液培養にかかる時間は.菌種や菌量によって異なります。 一般的な細菌であれば.18～24時間で陽性結果が出ます。 ほとんどのIEの血液培養は.全自動血液培養システムで6日間培養する必要があります。 結果が陰性で.IEが臨床的に強く疑われる場合は.真菌.嫌気性菌.その他の非定型病原体の培養条件の改善.血清学的方法（ELISAや免疫蛍光法など）.微生物の抗原.抗体.DNA断片を検出する分子生物学的方法（PCRなど）など.他の方法を用いることもあります。 血液培養が陽性の場合.検出された病原体の薬剤感受性を検査し.可能であれば.微量希釈法または半定量E試験により.薬剤の最小発育阻止濃度（MIC）を測定することが望ましい。 病原微生物は1年以上保存する必要があります。
(2)急性IE患者の手術中に得られた心臓の冗長組織や感染組織の培養と分子生物学的な検討も必要である。 組織培養は.特に腐食菌の検出に有効である。 小さな組織片は.一定の水分を保つために少量の滅菌生理食塩水をかけ.脱水させないようにして.すぐに実験室に送ること。 また.分子生物学的手法を用いることで.余分な組織や感染した組織内の微生物を検出し.細菌の検出率を向上させることも可能です。
(3) 血清学的検査法 白癬菌（Q熱病原体）.バルトネラ属菌.ブルセラ菌.レジオネラ菌.クラミジア（免疫不全者）などの感染症に対するIE診断では.特に血清学的検査が重要である。 診断は.間接免疫蛍光法またはELISA法を用いて行うことができます。 抗体価の上昇は.他の臨床情報と組み合わせることで.例えば.治療後数ヶ月以内に抗体価が大幅に低下した場合.病因診断の証拠となることもあります。
4.心エコー図法
心内膜の損傷の主な心エコー図記号は.冗長性.心内膜（弁周囲）膿瘍.人工弁または心内膜修復材の新しい部分剥離.弁穿孔です。 小児IE症例の約85％において心エコーで心内膜の損傷を認めますが.冗長性が最も多く.弁穿孔や術後パッチ剥離はまれで.心内膿瘍や人工弁の部分剥離は小児IE症例ではまれなケースです。
IEが臨床的に疑われる症例における早期の心エコー検査は.膜損傷の兆候を検出し.弁および心臓の機能を評価するために.診断および観察の両面で重要である。 感染性心内膜炎は.上乗せした菌の存在なしに否定することはできない。 心エコーが陰性でも臨床像がIEとよく似ている場合は.7〜10日後に心エコー図を再撮影する必要があります。 治療中.心不全.心雑音の変化など病状の悪化があれば速やかに心エコー検査を繰り返す必要があり.膨隆の増大.弁の穿孔.逆流の悪化などがあれば外科的処置の判断が重要となる。 IE の診断には経食道心エコーが経胸壁心エコーより優れている． しかし.小児では胸壁が薄く.音の透過性が良いため.経胸壁心エコーによるIEの診断は.すでに臨床的な要求を満たすことができます。
5.一般的な臨床検査
ヘモグロビンとヘモグロビンの減少が進行している。 総血液白血球数が増加し.好中球性多形核白血球の割合が上昇する。 赤血球沈降速度が上昇し.血清CRPが上昇し.蛋白尿や顕微鏡的血尿が見られる場合もあります。 約半数の症例でリウマトイド因子と循環複合体が陽性となり.罹病期間が長い人ほど陽性の確率が高くなります。
(ii) 診断基準
1994年.DurackらはIEの新しい診断基準（Duke基準）を提案し.まず心エコーで心内膜の浸潤を証明することを適用し.臨床的に診断を確認するための基礎とした(12)。 国際的な多施設共同研究により.Duke基準はこれまでの診断基準よりもIE診断の感度と特異性が高いことが証明されています。 しかし.病理学的あるいは外科的に感染性心内膜炎と確認された症例の18〜24％では.Duke基準で診断が確定されない(13)。 また.Dukeの基準で感染性心内膜炎の可能性があると診断される可能性が圧倒的に高いです。
Duke基準の診断感度を向上させるために.2000年にDuke大学のLiらによってDuke基準の改訂が提案された。2000年.中国医師会小児科分会循環器グループと中国小児科学会誌編集委員会は.小児感染性心内膜炎の診断基準を提案した（試行用）。
小児感染性心内膜炎に関する中国共同研究グループは.病理学的に確定または除外された216例の感染性心内膜炎を収集し.Duke基準と試験基準を適用して対照研究を行った。 Duke基準の偽陰性率は51.3％.trial基準の偽陰性率は4.3％であった。 心エコーによる心内膜病変の徴候と確認基準としての2つの二次指標は診断感度に大きく寄与したが，一次指標としての有意な血管徴候は診断感度にも特異度にも影響を与えなかった． したがって.パイロット基準（表1）を適切に修正すれば.小児感染性心内膜炎の診断基準として使用することができる。
診断基準は臨床的分析に代わるものではなく.異なるプレゼンテーションを持つIE炎の症例は.診断基準と臨床的プレゼンテーションを密接に統合して治療する必要があることを強調すべきです。 乳児の診断では.新生児IEの流行と異なる年齢での臨床像の特徴を組み合わせる必要があります。
表1 小児感染性心内膜炎の診断基準
I. 病態指標
(i)上皮細胞（塞栓を形成したものを含む）又は心臓の感染組織の培養又は顕微鏡検査により発見された微生物。
(ii) 病理学的検査により活動性心内膜炎と確認された心臓の過剰菌または感染組織。
II.臨床指標
(i)主な指標
1.血液培養が陽性であること。
2. 感染性心内膜炎によく見られる微生物（黄色ブドウ球菌.黄色ブドウ球菌.腸球菌など）と同一の血液培養液を2回に分けて使用：または培養が困難な微生物が血清学的に証明されていること。
3.心内膜への浸潤の証拠（心エコー図による徴候）。
(i) (1)弁.弁装置.心臓もしくは大血管の心内膜.または移植された人工材料に付着した余分な有機体
(ii) (2)弁の穿孔.人工弁の新たな部分剥離又はパッチの欠陥。
(3) 心腔内膿瘍
(ii) 二次指標
1.感染しやすい状態
(i) 基礎的な心疾患.心臓手術.心臓カテーテル治療.トランスカテーテルインターベンション.中心静脈ラインなど。
2.長引く38℃以上の発熱で血が混じる。
既存の心雑音の悪化.新たな心雑音の発生.または心不全がある場合。
4. 血管徴候 有意な動脈塞栓症.感染性動脈瘤.点状出血.脾腫.頭蓋内出血.結膜出血.Janeway’s spot’
5. 免疫学的徴候 糸球体腎炎.オスラー結節.ロート斑.リウマチ因子陽性5.微生物学的証拠 血液培養陽性.ただし主要基準の要件は満たさない。
III. 診断根拠
(a）感染性心内膜炎は.①臨床的主要指標2項目.②臨床的主要指標1項目と臨床的軽微指標3項目.③心内膜病変の証拠と臨床的軽微指標2項目.④臨床的軽微指標5項目.⑤病理的指標1項目のいずれかを満たす場合に診断することが可能である。
(ii) 心内膜炎の症状を説明する明確な代替診断がある場合.心内膜炎の症状が4日以下の抗生物質治療で消失する場合.4日以下の抗生物質治療後に手術又は剖検で感染性心内膜炎の病理学的証拠を認めない場合には.感染性心内膜炎の診断を除外することができる。
(iii) 臨床的に感染性心内膜炎が考えられるが.診断が決定的でない場合も治療を行うべきであり.感染性心内膜炎の診断は.臨床的観察及びさらなる調査に基づいて確定または除外されるべきである。
II.治療
(i) 抗生物質療法
1.治療の原理
IEの治療効果を高めるためには.早期診断と適時・適切な抗菌薬の適用が重要です。 抗菌薬の選択は.病原微生物の検出と抗菌薬に対する薬剤感受性試験の結果に基づいて行うのが最善である。 血液培養が陰性の場合.考えられる病原微生物の臨床的特徴に応じて.適切な抗菌薬を選択する必要があります。 抗菌薬は殺菌力があり.浸透率の高いものを選択する必要があり.治癒には十分な投与量と長期間の治療が必要である。 有効な血中濃度を速やかに達成するために.静脈内投与が望ましい。 相乗的な抗菌効果を持つ薬剤を併用することで.効果を高めることができる。 治療レジメンは.治療効果を評価するために.臨床モニタリングと血液培養および炎症マーカーのフォローアップを行う必要があります。
心内膜炎の治療においてアミノグリコシドとβ-ラクタムの併用は.多くの場合.相乗効果を発揮し.有効である。 アミノグリコシド系抗菌薬の小児例への使用は.その重篤な毒性作用のために注意が必要である。 国の薬局方によると.6歳以上の小児で他の抗菌薬による治療が無効な場合には.慎重に使用することができるとされています。 申請前に神経因性難聴の家族歴を慎重に尋ね.家族からインフォームドコンセントを得る必要があります。 アミノグリコシド系抗菌薬の腎毒性は用量依存的であり.使用中は血中濃度をモニターする必要がある（例：ゲンタマイシン.ピーク濃度4～8μg/ml.トラフ濃度2週間必要）ため.IE治療薬として米国FDAから承認されていない。
表2 溶連菌性心内膜炎に対する抗菌薬レジメン 用法・用量 投与期間（週）# 備考
ペニシリンに高感度な連鎖球菌 （MIC≦0.1μg/ml） ペニシリン 200,000 U/kg・d q4-6h 点滴静注 4
アモキシシリン 300mg/kg・d q4～6h 静注 4
またはCeftriaxone* 100mg/kg・d qd 静注 4
バンコマイシン 30-40mg/kg・d q8h 静注（1 時間以上） 4．
ペニシリンまたはセフトリアキソンに不耐性の連鎖球菌の相対的ペニシリン耐性（MIC >0.1 μg/ml, ≤0.5 μg/ml）に対応。
ペニシリン 300～400,000 U/kg・d q4～6h 静注 4
アモキシシリン 300mg/kg・d q4～6h 静注 4
セフトリアキソン 100mg/kg・d qd 静注 4
ゲンタマイシン 3mg/kg?d q8h 静注 2
ペニシリンに耐性のある連鎖球菌（MIC > 0.5 μg/ml）初回治療から2週間
レンサ球菌栄養型ミュータンス菌ペニシリン 400,000U/kg・d q4-6h 静注 4～6
アモキシシリン 300mg/kg・d q4～6h 静注 4～6
セフトリアキソン 100mg/kg・d qd 静注 4～6
ゲンタマイシン 3mg/kg・d q8h 静注 4
初期治療としてバンコマイシンを4週間投与 30-40mg/kg/日を8時間間隔で点滴静注 4-6
ペニシリンまたはゲンタマイシンとの併用 3mg/kg/d q8h 静注 4
Ceftriaxone不耐性；ceftriaxoneのMICが2μg/ml以上。
注）＊人工弁や補綴物に対するセフトリアキソン＊は.6週間投与すること。
(2) ブドウ球菌性心内膜炎
ブドウ球菌性心内膜炎はIE全体の20〜30％を占め.その割合は徐々に増加しています。 黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（Staphylococcus epidermidisなど）が含まれます。 ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌は.ペニシリン塗布後すぐに出現し.その後メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が出現した。黄色ブドウ球菌の90％はペニシリナーゼを産生し.βラクタム抗カプレン剤に耐性である。 近年.バンコマイシン耐性株も報告されているが.稀である。
推奨される投与レジメンと投与量を表3に示す。血液培養の結果から.ベンゾシリンに感性のブドウ球菌はベンゾシリン（またはセファゾリン）＋ゲンタマイシン（またはリファンピシン）.βラクタム系抗菌薬に不耐性の場合はバンコマイシン＋ゲンタマイシン（またはリファンピシン）が望ましいとされている。 ベンゾシリンに耐性のあるブドウ球菌には.バンコマイシンとゲンタマイシン（またはリファンピシン）を使用します。
心臓手術後のIEで.人工材料または人工弁を使用している患者において.ベンゾシリンに感性のブドウ球菌：ベンゾシリン（またはセファゾリン）＋ゲンタマイシン＋リファンピシンで治療し.ベンゾシリンに耐性のブドウ球菌の場合.バンコマイシン＋ゲンタマイシン＋リファンピシンで治療します。
表3 ブドウ球菌性心内膜炎に対する抗菌薬レジメン 用法・用量 投与期間（週） 備考
ベンゾシリンに感性のブドウ球菌 Benzocillin 200 mg/kg・d q4-6h 静注 6
セファゾリン 100mg/kg・d q6-8h 静注 6
ゲンタマイシンを含む 3mg/kg・dを8時間おきに点滴静注 3～5日間
(またはリファンピシン 20mg/kg・d q8h PO 6錠
バンコマイシン 30-40mg/kg/d q8h 静注 6
ベンゾシリンに耐性のあるブドウ球菌 β-ラクタム系抗生物質に不耐性の場合 バンコマイシン 30-40mg/kg/d q8h 静注 6
ゲンタマイシン 3mg/kg・d q8h 静注 3-5 日間（初回治療時）
リファンピシン 20mg/kg・d q8h PO 6錠
ベンゾシリンに感受性のある補綴物や人工弁の適用 Benzocillin 200 mg/kg・d q4-6h 静注 6
セファゾリン 100mg/kg・d q6-8h 静注 6
リファンピシン 20mg/kg・d q8h PO 6錠
ゲンタマイシン 3 mg/kg/d q8h 静注 3-5 日間追加
(初回治療時） ベンゾシリン耐性バンコマイシン 40mg/kg?d q8h 静注≧6
プラス リファンピシン 20mg/kg/d q8h PO≥6
ゲンタマイシン 3 mg/kg・d を 8 時間間隔で点滴静注 2 (初回治療時)
(3)腸球菌性心内膜炎
腸球菌性心内膜炎は.小児ではあまり一般的ではありません。 エンテロコッカス・フェカリス.E. faecium.E. duransはIEの原因となる腸球菌の3つで.E. faecalisは最も一般的な菌である。 多剤耐性株が多く，E. faeciumの多くはまだampicillinに感受性であるが，糖ペプチドに対する耐性株が徐々に増加し，約10％～35％がアミノグリコシドに高度耐性である（2008年の上海ではE. faeciumの52％がgentamicinに，66％がgentamicinに耐性であった）。 推奨される投与方法を表 4 に示す。
表4 腸球菌性心内膜炎に対する抗菌薬レジメン 用法・用量 治療期間（週） 備考 ペニシリン.アンピシリン.アミノグリコシド系抗菌薬に感受性があること。
ペニシリン 400,000 U/kg・d q4~6h 静注 6
またはアンピシリン 300mg/kg/d q4-6h 静注 6
またはアモキシシリン 300mg/kg・d q4-6h 静注 6
ゲンタマイシン 3mg/kg・dを8時間おきに点滴静注 4
β-ラクタム系抗生物質に対して不耐性を示す。
バンコマイシン 30-40mg/kg・d q8h 静注 6
ゲンタマイシン 3mg/kg・dを8時間おきに点滴静注4
バンコマイシン β-ラクタム系抗生物質耐性 30-40mg/kg・d q8h 静注6
またはアンピシリン/スルバクタム 300mg/kg・d q6h 静注6
ゲンタマイシン 3mg/kg・dを8時間おきに点滴静注 4
β-ラクタム系抗生物質.アミノグリコシド系抗生物質及びグリコペプチド系抗生物質に耐性を有するリネゾリド 30mg/kg・d q8h静注 6件
(4) HACEK菌性心内膜炎
HACEKは.Haemophilus haemolytica.Actinobacillus actinomycetemcomitans.Bacillus humanus.Eckenia spp.Aureus sppなどのグラム陰性桿菌のグループであります。 このグループの細菌は.通常の培地ではゆっくりと成長する。 感染性心内膜炎の病原体の約5〜10％を占めている。 このグループの細菌は.以前はアンピシリンに感受性があったが.現在はβ-ラクタマーゼ産生により多くの菌株が耐性を獲得している。 β-ラクタマーゼ産生HACEK株は.セフトリアキソン（または他の第3世代セファロスポリン）に感受性がある。 推奨される投与方法を表 4 に示す。
(5) 緑膿菌性心内膜炎
静脈内カニュレーションによるIEで最も多く見られ.正常な弁の割合が多く.塞栓を起こしやすく.約50％に神経症状を伴い.進行が早く.死亡率も高いです。 推奨される薬剤レジメンを表4に示す。
(6) 真菌性心内膜炎
真菌性心内膜炎はIE全体の2％を占め.Candida属の感染が多く.Aspergillus属の感染はまれで.Staphylococcus属やStreptococcus属との複数の真菌感染も起こり得ます。 真菌性心内膜炎は.死亡率が高く.再発率も高い。 カンジダ属菌感染症の第一選択薬としてはアムホテリシンBが一般的で.臨床的改善後もダフルカン（フルコナゾール）の経口投与による長期治療が必要であるとされています。 推奨される投与方法を表 4 に示す。
表5 Mycobacterium HACEK.Pseudomonas aeruginosa.真菌性心内膜炎に対する抗菌薬投与レジメン 投与量と投与期間（週） 備 考
セフトリアキソン 100mg/kg・d qd 静注4
またはアンピシリン/スルバクタム 300mg/kg-d q4-6h 静注4
緑膿菌 トブラマイシン 8mg/kg・d qd.点滴静注≧6
ピペラシリン 200mg/kg ・d q4～6d 静注≧6 を追加。
またはCeftazidime 150-200mg/kg・d q8d IV≥6
Candida amphotericin B lipid-containing complex 3-5mg/kg・d q6h IV≥6～8
外科的な治療が必要な場合が多い。
5-フルオロシトシン 100mg/kg・d q6h p.o. ≥6～8を併用する。
またはアムホテリシンB従来製剤0.6～1mg/kg・d静注≧6～8
5-フルオロシトシン 100mg/kg・d q6h p.o. ≧6～8
トリメトプリム・ボリコナゾール 1日目：6mg/kg×12h。
IV 2日目：4mg/kg q12h IV≥6～8（FDA 未承認.臨床データ少ない）。
アムホテリシンBリポソーマル 3-5mg/kg・d静注.6～8歳以上では手術が必要な場合が多い。
またはAmphotericin B lipid-containing complex (ABLC).5mg/kg・d静脈内投与≧6 (7)
IEの診断基準を満たす心内膜炎患者のうち.最大20%で血液培養が陰性となる。 しかし.徹底的な検査を行っても約5％は陰性となる。 血液培養が陰性の理由は.栄養要求性の高い細菌や非細菌性の病原体（Burkholderia cepacia.Baltons.Ehrlichiaなど）の存在.血液培養前の抗生物質の使用.病原微生物の検出技術の不適切さなどが関連しています。
血液培養が陰性の患者さんでは.抗菌薬の選択がより困難になります。 心内膜炎の疫学的・臨床的特徴を包括的に分析し.考えられる病原微生物を特定する必要があります。 発症時から抗菌薬を使用し.急性期で心臓手術の既往がない場合は.黄色ブドウ球菌を標的とした抗菌薬の選択が必要（表2）.臨床的に亜急性期の場合は.黄色ブドウ球菌.連鎖球菌.腸球菌とHACEK菌の両方を考慮した抗菌薬の選択が必要（表1～4）.人工弁や応用人工材料の患者.心臓手術後1年以内に発症する場合などには 治療は.ベンゾシリン耐性ブドウ球菌をターゲットにする必要がある（表2）。心臓手術後2カ月以内は好気性グラム陰性桿菌を考慮する必要がある（表4）。心臓手術後1年以降の発症では.ベンゾシリン感受性ブドウ球菌.レプトコックス属.腸球菌属が多い。 バルトネラは非細菌性病原体の中で最も多く.IE全体の約3％を占めており.推奨される投与方法は表5のとおりです。
表5 Bartonella 心内膜炎に対する抗菌薬投与法 用法・用量 投与期間（週） 備 考
セフトリアキソン 100mg/kg・d qd 静注 6
ゲンタマイシン 3mg/kg/d q8h 静注 2
またはリファンピシン 20mg/kg・d q12h PO 2本
ドキシサイクリンとの併用** 2～4mg/kg・d q12h PO 6回
注** ドキシサイクリン
(ii) 外科的治療
近年.急性心筋梗塞の治療において外科的治療が積極的に行われるようになり.急性心筋梗塞.特にブドウ球菌性心内膜炎の死亡率の大幅な減少に寄与しています。 また.国内のデータでは.抗菌薬＋外科的治療群の症例の臨床転帰は.抗菌薬治療群のみの症例に比べ.有意に良好であることが示されています。 外科的治療の適応は以下の通りです。
(1) 僧帽弁または大動脈弁の損傷により.重度の逆流が生じ.心不全に至る場合。
(2) 1週間以上の適切な抗菌薬療法にもかかわらず.発熱.血液培養陽性.心内膜肥大が持続する場合。
(3) 局所的な破壊的感染または感染の拡大を伴う.心臓弁の穿孔.破裂.弁周囲膿瘍または瘻孔形成。
(4) 特に左心弁の大きな贅肉や脱落.または抗菌薬治療後2週間以内に1回以上の塞栓事象が発生した場合。
(5) 真菌や抗菌剤耐性菌による心内膜炎など。 外科的処置には.余分な生物のデブリードマン.感染組織や人工材料移植の管理.心臓弁の修復や交換.先天性心疾患の基礎疾患や先天性心手術後の残存欠陥や閉塞の修正などが含まれる。
IE患者の約25-30%に外科的治療が必要であると報告されています。 手術の適応がある場合は.できるだけ早く手術を行う必要があります。 臨床経験では.患者の予後は早期手術に関係し.術前の抗生物質の投与期間や強さにはあまり関係しないことが分かっています。 心不全が発症するまで待ってから手術をすると.死亡率が高くなります。 術後の抗生物質の投与時期は.得られた余剰組織や感染組織の培養結果によって決定する必要がある。 培養が陰性の場合は.術後の抗生物質の投与期間を術前の投薬期間に加え.全治療期間または2週間以上とし.培養が陽性の場合は.4～6週間の治療を再開し.薬剤に対する細菌の感受性により抗生物質の種類を調整する。
(iii) 支持療法
安静.栄養.輸血など全身的な支持療法も重要である。 心不全がある場合は.状態に応じて心不全治療薬を投与すること。
(経過の観察及び経過観察
IE患者のほとんどは.適切な抗菌薬や外科的治療によって治癒することができます。
抗菌薬治療が有効である指標は.薬物投与後3～5日で体温が徐々に低下し正常化すること.血液培養が陰性であること.非特異的炎症パラメータが正常化することです。 1週間以上の抗菌薬治療後も発熱が持続する場合は.治療が無効であるか.併存疾患（膿瘍など）の存在を考慮する必要があります。 体温正常化後の発熱の再来.特に治療開始3-4週間での発熱は.薬剤（b-ラクタム系抗生物質）アレルギーの可能性があります。
治療エンドポイント：抗菌薬療法の達成.血液培養の陰性化.非特異的炎症マーカーの正常化。