概要
病原性微生物が血流経路を介して心内皮を直接攻撃することにより生じる炎症性疾患で、発熱を伴うことが多く、全身倦怠感、疲労感、頭痛などを伴う。 主に溶連菌、黄色ブドウ球菌などの病原性細菌の感染によるもので、薬物療法が中心となり、必要に応じて外科的治療も考慮する。
定義
感染性心内膜炎は、細菌や真菌などの病原微生物が心臓の心内膜表面に感染して起こる炎症性疾患で、心臓弁が最も多い病変部位であり、しばしば冗長菌の形成を伴う。
分類
感染性心内膜炎は経過により以下の2つに分類される。
急性感染性心内膜炎：数日から数週間持続し、明らかな症状を伴う。
亜急性感染性心内膜炎：数週間から数カ月持続し、症状は軽く、多くはStreptococcus agalactiae感染によるものである。
病因
中国における感染性心内膜炎に関する権威ある疫学データは不足しており、ヨーロッパにおける年間発症率は10万人あたり3～10人で、男女比は2:1以上である。
近年、リウマチ性弁膜症による感染性心内膜炎の割合は減少していますが、人工弁置換術、経静脈的薬剤使用、心臓カテーテル治療、インターベンション治療による感染性心内膜炎の発生率は増加しています。
原因
原因
感染性心内膜炎は、主に病原微生物が血流を介して心内膜を直接攻撃することによって引き起こされ、細菌（連鎖球菌、ブドウ球菌など）が最も一般的ですが、真菌、ウイルス、リケッチア、クラミジア、スピロヘータが原因となることもあります。
素因
器質的心血管系疾患
感染性心内膜炎の多くは、心臓弁膜症、リウマチ性弁膜症、心室中隔欠損症、動脈カテーテル不全、ファロー四徴症などの器質的心疾患に罹患している。
医学的要因
人工弁置換術、心臓カテーテル治療、インターベンション治療、扁桃腺摘出術、抜歯などの手術は、病原性細菌の血液循環への侵入を容易に引き起こし、疾患の原因となる。
その他の要因
抗菌薬、グルココルチコイド、免疫抑制剤の長期使用も病原性微生物感染のリスクを高める。
病因
正常な心臓の内膜は、血液循環中の病原微生物の付着に抵抗し、感染の形成を防ぐことができる。 上記のような素因は、以下のようなメカニズムにより、さまざまな程度の心臓障害を引き起こし、病原性微生物感染のリスクを増大させる。
急性感染性心内膜炎
発症機序は明らかではないが、血液循環中に病原性微生物が大量に存在すること、病原性微生物の病原性が高いこと、侵襲性が高いこと、心内膜に付着する能力が高いこと、などが原因と考えられる。
亜急性感染性心内膜炎
器質性心血管系疾患は心内膜に局所的な損傷を与え、心内膜上での血小板やフィブリンの凝集を促進し、無菌性生物の形成を促進する。
感染性心内膜炎は、身体の防御機能が低下しているときや、人工弁置換術、心臓カテーテル治療、インターベンション治療などの手術が行われたときに発症することがあり、このような手術は病原性微生物の血液循環への侵入を容易にし、病原性微生物は無菌生物に定着します。
症状
主な症状
感染性心内膜炎の臨床症状はさまざまですが、主な症状は以下のとおりです。
発熱は最も一般的な症状であり、通常は38℃を超える体温である。 発熱は、高齢、抗生物質治療後、免疫抑制状態、病原体の病原性が弱い場合、または非典型的な患者ではみられないことがある。
全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛、食欲不振、体重減少を伴うこともある。
その他の症状
その他の全身症状がみられることもあるが、近年ではまれである。
点状出血：口腔粘膜、体幹、四肢の皮膚に赤色または暗赤色の斑点が現れる。
手指（足指）の爪の下に赤い線が現れるが、これは微小血管出血によるものである。
Janeway斑：手のひらや足の裏に圧迫を伴わない紅斑や出血性の点状出血がみられる。
オスラー結節：手指（足指）の付け根にできる、小豆大の赤色または紫色の有痛性結節。
合併症
急性左心不全
急性左心不全は、弁穿孔または腱索断裂による急性弁閉鎖不全によって誘発される。
主な症状は、突然の呼吸困難、紫色の口唇、顔面および手指（足指）端、ピンク色の泡状喀痰、意識の混濁または昏睡である。
心筋膿瘍
主に隣接組織への感染拡大が原因で、急性期の患者によくみられ、特に大動脈弁周囲組織で、房室および心室内伝導ブロックを引き起こすことがある。
主な症状は、疲労、脱力感、めまい、狭心症です。
急性心筋梗塞
煩雑臓器の破片が剥離して冠動脈を塞ぐ塞栓を形成し、その結果、虚血と低酸素により心筋細胞が壊死することによって起こり、大動脈弁が感染している場合に多い。
主な症状は胸部圧迫感、胸痛、息切れ、倦怠感などで、重症例では生命に関わることもある。
細菌性動脈瘤
細菌性動脈瘤は亜急性の症例に多くみられ、主に感染菌が血液循環に伴って体の他の部位に広がり、動脈壁を侵食することによって起こります。
罹患動脈は順に近位大動脈（大動脈洞を含む）、脳動脈、内臓動脈、四肢動脈で、通常、末期にみられ、そのほとんどは無症状である。
腎梗塞または脾梗塞
腎動脈を閉塞する塞栓を形成し、腎臓の局所的な虚血壊死を引き起こす。
腎梗塞は主に、突然の腰痛と巨視的血尿によって発現する。
脾梗塞は無症状の場合もあれば、腹痛や吐き気などの消化器症状を伴う場合もある。
脳梗塞
脳梗塞は、脳器官から破片が脱落して塞栓が形成され、脳動脈が閉塞することによって引き起こされ、その結果、局所脳組織が虚血性および低酸素性壊死を起こす。
片麻痺、半盲症、言語障害、嚥下障害、記憶障害、めまいなどの症状がよくみられる。
コンサルテーション
内科
循環器内科
発熱、倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛、食欲不振などの症状が現れた場合は、速やかに循環器内科を受診することをお勧めします。
救急外来
激しい胸の痛みや呼吸困難がある場合は、できるだけ早く救急外来を受診するか、救急ダイヤル「120」に連絡することをお勧めします。
準備
相談内容：登録、資料作成、よくある質問
心得
医師の許可なく薬物を乱用しないでください。薬物が関連検査に影響を及ぼし、病気の診断と治療に支障をきたすのを防ぐためです。
準備リスト
症状リスト
症状発現の時期、特殊な症状などに特に注意してください。
最近発熱がありましたか？ いつ発症しましたか？ どのくらい続きましたか？
全身倦怠感、疲労感、頭痛、筋肉痛、関節痛、食欲不振を伴いますか？
胸部圧迫感や前胸部痛の症状はありますか？
病歴チェックリスト
心臓弁膜症、リウマチ性弁膜症、心室中隔欠損症、動脈管開存症、ファロー四徴症などの心臓疾患の既往はあるか？
人工弁置換術、心臓カテーテル検査、インターベンション治療、扁桃腺摘出術、抜歯の経験があるか。
抗生物質、グルココルチコイドなど、特定の薬を長期間服用していますか？ いつから服用していますか？
チェックリスト
過去3ヵ月間の検査結果（診察時に持参すること
臨床検査：定期血液検査、赤血球沈降速度、血液培養
画像検査：心エコー検査
投薬リスト
過去3ヵ月間に使用した薬、可能であれば箱またはパッケージを持参のこと。
グルココルチコイド：デキサメタゾン、ヒドロコルチゾンなど。
抗菌薬：アモキシシリン、アンピシリン、ゲンタマイシンなど
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
心臓弁膜症、リウマチ性弁膜症、心室中隔欠損症、動脈管開存症、ファロー四徴症の既往歴。
人工弁置換術、扁桃摘出術、抜歯などの外科的処置歴。
心臓カテーテル検査またはインターベンション治療の既往歴。
抗菌薬、グルココルチコイド、その他の薬剤の長期使用歴。
臨床症状
発熱が最も一般的な症状で、全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛、食欲不振、体重減少を伴うこともある。
患者の85％で心雑音が聴取される。
臨床検査
血球数
急性の場合、白血球数が上昇することが多い。
亜急性の場合、白血球数は正常か軽度上昇です。
赤血球沈降速度
ほとんどすべての患者で上昇する。
血液培養
感染性心内膜炎の診断に重要で、菌の同定に役立ち、薬剤感受性試験の基礎となる。
最近の抗菌薬治療を受けていない患者の陽性率は95％を超えることがある。 2週間以内の抗生物質投与や不適切な採血・培養手技が血液培養の陽性率を低下させることが多い。
心エコー検査
心臓と大血管の解剖学的および機能的状態を検査するために使用される非侵襲的な方法。
この検査では、エコー発生性が亢進したふらつきやふらつきのない腫瘤（冗長臓器）、心臓内（弁周囲）膿瘍、人工弁や心臓内修復材料の新たな部分剥離、弁穿孔などが発見されることがある。
その他
X線検査、CT血管造影、CT、磁気共鳴画像法（MRI）、PET/CT、その他の検査は、主原因または合併症の診断を明確にするのに有用である。
診断基準
感染性心内膜炎の臨床症状は特異性に欠けるため、心エコー検査と血液培養が診断の2つの礎となる。 診断にはDuke Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis（2015年改訂版）がしばしば適用される。
主な診断基準
血液培養陽性
以下の基準の少なくとも1つを満たす。
異なる時期に行われた2回の血液培養で、同じ典型的な感染性心内膜炎の原因菌（レンサ球菌、黄色ブドウ球菌、バッタ球菌、市中肺炎球菌など）が検出される。
同一の感染性心内膜炎原因菌を検出する複数の血液培養。
少なくとも12時間間隔で2回の血液培養陽性。
3つすべての血液培養陽性、または4つ以上の血液培養陽性の大部分（最初の採血と最後の採血の間隔が1時間以上）。
Q熱病原体またはそのIgG抗体力＞1:800の血液培養陽性が1回。
画像所見陽性
以下の基準の少なくとも1つを満たす。
心エコー図の異常：冗長菌；膿瘍、偽動脈瘤、心内瘻；弁穿孔または動脈瘤；人工弁の新たな部分破裂。
18F-FDG PET/CT（人工弁を植え込んでから3ヶ月以上経過している場合のみ）または放射性同位元素標識白血球SPELT/CTにより検出された人工弁植え込み部位周辺の異常組織活動。
心臓CTで確認された弁周囲病変。
二次基準
素因：心臓自体に素因がある、または静脈内薬物中毒。
発熱：体温＞38℃。
血管徴候（画像でのみ検出されたものを含む）：大動脈塞栓症、感染性肺梗塞、細菌性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway損傷。
免疫学的徴候：糸球体腎炎、オスラー結節、ロート斑、リウマトイド因子陽性。
病原性微生物感染の証拠：主要基準を満たさない血液培養陽性、または感染性心内膜炎に一致する活動性病原性微生物感染の血清学的証拠。
診断基準
確定診断：2つの主要基準、または1つの主要基準と3つの軽微な基準、または5つの軽微な基準を満たす。
疑い：1つの主要基準と1つの軽微な基準、または3つの軽微な基準。
鑑別診断
本疾患の臨床症状は発熱が主体であり、特異性に欠けるため鑑別が必要な疾患が多く、その例を以下に挙げる。
急性リウマチ熱
リウマチ熱は、A群β溶血性連鎖球菌の咽頭感染によって起こる全身性の結合組織炎症性疾患である。
典型的な症状は、発熱、関節の腫脹と疼痛、息切れ、発疹、皮下結節、および振戦である。 血液培養、咽頭ぬぐい液の培養、免疫学的検査などを組み合わせて鑑別診断に役立てる。
全身性エリテマトーデス
鼻筋と両頬に蝶型に分布する紅斑、発熱、関節痛、筋肉痛、倦怠感が主な症状である。
病歴、血液培養、免疫学的検査、MRI、CTなどの組み合わせが鑑別診断に役立つ。
粘液性腫瘍
一般的な心臓の良性腫瘍で、腫瘍は心内膜下に発生し、90％は心房（主に左心房）で増殖する。
多くはパニック、発熱、倦怠感、体重減少、関節痛として現れる。
病歴、血液培養、心エコーなどの組み合わせが鑑別診断に役立つ。
結核
結核は結核菌による慢性の感染症で、全身の多くの臓器に感染するが、肺結核が最も多い。
長引く微熱、だるさ、寝汗などの全身症状がみられることもある。 肺結核の主な症状は、咳、痰、喀血、息切れである。
病歴、血液培養、喀痰結核菌検査、ツベルクリン反応、X線検査などを組み合わせることで鑑別診断が可能である。
治療
治療目的： 病状の進行を抑制し、心不全、不整脈、塞栓症などの合併症を予防・管理し、患者の生命を救い、患者の生活の質を向上させる。
治療の原則：感染症に対しては、できるだけ早期に抗生物質を投与し、必要に応じて手術を行う。
薬物治療
感染性心内膜炎の最も一般的な病原微生物は細菌であり、本稿では主に細菌によるものに対する抗感染薬治療を紹介する。
薬物治療の原則
抗菌薬の早期投与、適量、大量、長期投与により、菌体内に潜む病原性細菌を完全に排除し、抗菌薬の併用により速やかな殺菌効果を発揮する。
点滴静注剤は主に血中濃度を高く安定に保つために使用される。
病原微生物が不明な場合、急性期には黄色ブドウ球菌、黄色連鎖球菌、グラム陰性桿菌に有効な広域抗菌薬、亜急性期にはほとんどの黄色連鎖球菌（腸球菌を含む）に有効な抗菌薬が使用できる。
病原微生物が同定されたら、薬剤に対する病原微生物の感受性に応じて抗菌薬を選択する。
よく使用される薬剤
医師は経験や薬剤感受性試験に基づいて抗感染症薬を選択する。 個別の治療レジメンは、特定の病態、薬剤の有効性などを考慮して選択される。
一般的に使用される薬剤には、アモキシシリン、アンピシリン、ゲンタマイシン、ペニシリンナトリウム、メロペネムなどがある。
注意事項
薬物治療中は、治療計画を確実に実行するために、医師の治療指示を厳守し、薬の量を変更したり、急に薬を中止したりしてはいけません。
ペニシリン系抗生物質にアレルギーのある方は、セファロスポリン系抗生物質やカルバペネム系抗生物質にもアレルギーを起こすことがありますので、医師の指導のもと慎重に使用してください。
手術について
手術のタイミングを決めるには、手術適応の緊急性、手術の危険因子、相対的禁忌のバランスをとる必要がある。手術適応があり、手術のリスクが許容できる合併症患者は、できるだけ早期に手術すべきである。
急性心不全につながる弁膜機能障害を引き起こす感染性心内膜炎は、早期（標準化された抗生物質療法のレジメンが完了する前）に治療するか、緊急の期間限定手術（48時間を超えない最短時間で）として行うことが推奨される。
環状部や大動脈起始部の膿瘍、血管や心筋の破壊的貫通性病変、出現性房室ブロックにつながる弁周囲感染の併発には、早期の手術が推奨される。
黄色ブドウ球菌、真菌、高度薬剤耐性菌によるものは早期の手術が推奨される。
コントロールできない感染症、すなわち通常の抗菌薬を5～7日以上使用しても持続する菌血症や高体温症は、早期の手術が推奨される。
人工弁心内膜炎の手術では、最初に植え込まれた人工弁や以前の手術で残った石灰化した組織を含め、感染した異物をすべて除去する必要がある。
重大な弁機能障害を伴う右心弁感染性心内膜炎、または利尿不良を伴う三尖弁逆流に続発する右心不全、大きな冗長菌（10mm以上）の存在、標準化された抗生物質療法にもかかわらず5～7日以上持続する菌血症または発熱、または敗血症性肺塞栓症の症状を伴う場合は、早期の手術が推奨される。
予後
治癒
感染性心内膜炎は死亡率が高く、予後不良である。
合理的な治療により、死亡率は効果的に低下させることができるが、一部の患者は再発する可能性がある。
危険
感染性心内膜炎は発熱、全身の衰弱、筋肉痛などの症状を引き起こし、患者の仕事、勉強、生活に影響を与えます。
感染性心内膜炎の治療が遅れると、急性心筋梗塞、脳梗塞、急性左心不全などの重篤な合併症が起こり、重症になると命にかかわることもあります。
日常
日常管理
食事管理
食事は少量ずつ頻回に摂り、1回の食事で満腹になりすぎないようにする。
食事の原則は軽くて消化がよく、緑黄色野菜や新鮮な果物を多く食べる。
心不全を合併している場合は、塩分の摂取量を減らし、漬物や加工食品を避け、医師の指示に従って水分摂取量をコントロールする必要がある。
脂肪分の多い肉や動物の内臓など、コレステロールの多い食品は避ける。
コーヒーや濃いお茶などの飲み物は避ける。
アルコールは控える。
生活管理
高熱の患者はベッドで安静にし、汗で濡れた衣服や毛布は適時交換する。
十分な睡眠を確保し、労作を避ける。
口腔衛生を保ち、朝夕と食後に歯を磨く。
気候や季節の変化に注意し、衣服の増減を適切に行い、風邪やインフルエンザを予防し、できるだけ人混みを避ける。
心機能を前提に、適切な運動を行い、激しい運動はしない。
心理的サポート
前向きで楽観的な姿勢で病気と向き合い、病気を克服する自信をつけましょう。
自分の心の内を家族や友人に話す。
家族は十分なケアと慰めを与え、より前向きで励ましの言葉をかけること。
予防
心臓弁膜症、リウマチ性弁膜症、心室中隔欠損症、その他の原疾患の定期的な健康診断と積極的な治療。
口腔衛生習慣と皮膚の清潔を保つ。
抜歯やその他の侵襲的な手術は通常の病院で行う。
心臓病の既往がある感染性心内膜炎のハイリスク患者には、侵襲的手術の際に医師の助言に従って抗菌薬を予防的に使用することができる。