永久ペースメーカー（PPM）植え込み後の感染症の発生率は0.5％～5％であり.平均2％である［［1］.［2］］］。 心臓デバイス関連感染性心内膜炎（CDIE）は.全感染症の10％を占めています[[3]]。 永久ペースメーカー植え込み後の感染性心内膜炎は非常に稀であり.その治療は困難で.死亡や身体障害の発生率が高い。 この疾患の治療経験をまとめるために.当院で10年間に治療したペースメーカー関連感染性心内膜炎の患者さんのデータを分析したところ.以下のようなことがわかりました。 これにより.臨床医は病気を理解し.適切な治療法を選択することができるようになります。 一般データ：2001年1月1日から2010年4月31日までに当院に入院したペースメーカー関連感染性心内膜炎8例（男性5例，女性3例，年齢52±20歳（21-74歳））． 全例がDukeの臨床的特徴の基準を満たし.感染性心内膜炎と診断された。 外科的アプローチ：このグループの8例中7例は外科的開胸手術で心臓内電極と永久ペーシングデバイスを除去し.1例は経静脈的心臓内電極除去および心臓外ペーシングデバイスの除去を選択した。 1例は心内電極を静脈内に抜去し，心外ペーシングデバイスを除去した． 開胸手術は，体外循環を確立するために，胸部正中開胸，上行大動脈カニュレーション，直角上大静脈カニュレーション，下大静脈カニュレーションを行った． 上下大静脈を遮断し.右房を切開し.直視下でペーシング電極の心腔内部分を切除し.上大静脈の入り口でペーシング電極を切断し.電極の心腔内部分を切除し.三尖弁逆流のある場合は同時に修復し.右房の切開は閉鎖されます。 一時的な心外膜ペーシングリードを配置し.一時的な右室心外膜ペーシングを適用する。 フィセチンを中和した後.体外循環を停止し除去する。 胸部閉鎖前または閉鎖後に元のペースメーカー植え込み部位の皮膚を部分切開し.永久ペースメーカー電池と残留電極を除去する。 経皮的電極は文献[[4]]と同じ方法で取り外した。 フォローアップ：全例に外来フォローアップまたは電話によるフォローアップを行い，患者さんの訴え，発熱などの全身感染症や局所炎症症状の有無，関連する治療などを確認した。 統計記述：サンプル数が少ないため，統計値は平均±標準偏差，最小値，最大値で表記した。 結果 このグループのすべての患者は.2回目以上のペースメーカー手術後1年以内に感染症を発症した。 7例では.開心術の体外循環下でペーシング電極とバッテリーの除去に成功した。 7例すべてにおいて.ペーシングリードが明らかに余分であることが判明した。 この7名のうち1名は冠動脈疾患に伴う冠動脈バイパス術を.1名は大動脈弁冗長化に伴う大動脈弁置換術を.2名は三尖弁形成術を必要とした。 術後のモニタリング期間は1-2日で，心室速度を維持するために一時的なペースメーカーを使用し，術後22-39日目に再び永久ペースメーカーを装着した． 術後1-107ヶ月のフォローアップでは.それ以上の感染症の再発はなく.ペースメーカーも正常に作動していた。 周術期管理：全例に血液培養結果に基づく術前抗菌薬投与.細菌学的根拠がない場合はバンコマイシン静注.重症感染症や消耗が著しい場合は術前に血漿の少量多回輸血を実施した。 術後は一時的に心外膜ペーシングを行い.感染が完全にコントロールされ.体温や血液像が正常で血液培養が陰性になった後に再び永久ペースメーカーを装着した（詳細は表1.表2参照）。 考察1.CDIEの病態の特徴。 ブドウ球菌は.CDIEにおいて最も一般的な病原性細菌です。 8名の患者において，6名が細菌培養陽性であり，そのうち5名がブドウ球菌であった（Staphylococcus aureus 2例，Staphylococcus epizooticus 1例，Staphylococcus wolframiiとStaphylococcus haemolyticusの混合感染1例）。 これは.文献[[5]]と一致する。 この特徴によれば.細菌培養の結果からCDIEと臨床診断された患者には抗生物質を適用すべきであり.細菌学的根拠が得られる前の治療は.まず球菌に対して選択されるべきであるとされています。 2.感染原因の解析 このグループの症例はいずれも初めてペースメーカーを装着したものではなく.全員が2回以上のペースメーカー手術歴があり.文献でも2回目のペースメーカー装着時の感染率が初回装着時よりも有意に高いことが報告されている[[6]]。 これは.2回目の手術の際に局所的な創傷管理が必要なためと思われます。 前回の手術では.局所抵抗の低い瘢痕組織がほとんどであったため.感染性合併症を起こしやすい状態でした。 この臨床現象は.ペーシングデバイスの装着時.特に2台以上のペーシングデバイスを操作する際に.厳格な無菌管理を必要とします。 3例では.感染症がまず局所症状として現れ.デブリードメントを行っても治癒せずCDIEに発展し.1例では.術後の局所感染に対して20回以上の院外デブリードメントを行っても治癒せず.入院時にCDIE.全身倦怠.腎不全と診断されました。 様々な理由で.これらのデブリードマンはペーシングリードとデバイスを完全に除去することができなかった。 ペーシングリードとデバイスを取り外す最も徹底的な方法は.感染が完全にコントロールされるまで待ってからペーシングデバイスを取り付けることである。 いかなる種類の不完全な「デブリードメント」は.治癒の困難さとリスクを高めるだけです。 3.ペーシング電極の取り外し方。 ペーシングデバイスの取り外しの難しさは.永久ペーシング電極の取り外しにある。 ペースメーカー関連感染性心内膜炎では三尖弁とペーシング電極の冗長性が存在するため.静脈経由でペーシング電極を除去する場合.肺塞栓症の可能性が大きな懸念となります。 Jon A. Grammesらでは.静脈内電極の除去時に最大4cmの冗長性が観察された[[7]]。 贅肉の有無は.静脈を介した電極の取り外しの禁忌とはならない。 ペースメーカー関連感染性心内膜炎を発症した8例のうち.心臓手術の7例では開心体外循環下で.1例では深部静脈経由でペーシング電極を抜去した。 静脈からの摘出は局所麻酔で行われるため.侵襲が少なく.回復が早く.患者さんにも受け入れられやすい手術です。 しかし.経静脈的除去にはデメリットが多く.ペーシング電極は長年設置されており.心臓組織との癒着が激しいため.除去時に心臓穿孔の危険性があり.経験豊富な術者が必要で.心臓外科では開心術の準備を十分して行う必要があります。 また.経静脈的アプローチでは三尖弁の同時治療ができないため.三尖弁の機能障害がある場合は不利になります。 第三に.ペースメーカー依存症の患者さんでは.ペーシング電極を静脈から抜いた後.どのように心臓をペーシングするかという問題は.感染部位に新しい電極を置くだけでも感染症のコントロールが難しくなりますが.開心術で心内電極を除去すれば.一時的に心外膜ペーシングが可能になり.開心術で電極を除去した7例のうち再発した方はいらっしゃいませんでした。 第四に.CDIE患者では電極に冗長性があるため.経静脈的に電極を除去する際に肺塞栓症を合併するリスクがある。 今回のデータセットでは深部静脈からの電極除去を選択したのは1例のみだったため.肺塞栓症は発生していないが.観察には多くの臨床例のサンプルが必要である。 開胸手術で体外循環下にあるペーシング電極の除去は.全身麻酔下の大掛かりな手術であり.手術のリスクを伴うというデメリットがある。 しかし.開心術による電極の除去は.特に心臓内に複数のペーシング電極が存在する場合.感染病巣の除去や.弁の状態によっては三尖弁の修復などの治療が可能となり.静脈内電極除去では不可能な心合併症の同時管理も可能です。 CDIE治療における感染した電極やペーシングデバイスの除去は.個々に判断すべきであると考えています。 ペーシング電極・デバイスの除去は.1）感染症関連電極が植え込み部位から除去できない.あるいは除去に失敗した場合.2）他の心疾患を併発しており同時手術が必要な場合.3）肺塞栓症を避けるために冗長度が大きい場合.4）感染性心内膜炎による弁機能障害により外科的介入が必要な場合.に開心術を選択すべきと考えます。 ペースメーカーに依存しないICDをお持ちの患者様.特に最近ペーシングデバイスを装着された患者様には.深部静脈からペーシング電極とペーシングデバイスを取り外すオプションが用意されています。 4.ペースメーカー再移植のタイミング：感染性心内膜炎では通常の抗生物質を4～6週間塗布する必要があるが.ペースメーカー関連感染性心内膜炎では新しいペースメーカーの再移植前に感染を完全に除去する必要がある [8]． したがって.感染症の再発を防ぐために.ペースメーカーの再移植はできるだけ遅らせる必要があります。 我々のデータでは.ペースメーカーの植え込み時間は22-37日であった。 本研究では体外循環下で心内電極を抜去した後.一時的に心外ペーシングリードを留置したため.心外ペーシング機能が良好であれば.ペースメーカー再留置のタイムウィンドウを可能な限り長くすることが可能である。 我々の経験では.心外膜ペーシング電極の酸化によるペーシング閾値の著しい上昇を観察すると.永久ペーシングデバイスの再移植までの約1ヶ月間.心外膜ペーシングリードが正常に機能し続けることができる。 しかし.最新のガイドラインでは.血液培養が陰性の感染症関連ペースメーカー装置を除去してから3～14日後に新しいペーシング装置を設置することができるとされている［[9]］。 したがって.ペースメーカー再移植の最適な時期について.さらなる臨床的な観察が必要である。