冠動脈疾患（CAD）は.動脈硬化（AS）プラークを基盤として狭窄.痙攣.血栓などを形成することにより心筋への血液供給が不足し.心筋虚血という一連の臨床症状を引き起こす疾患で.人間の死亡や障害の主な原因となっています。 冠動脈疾患の分類方法は様々ですが.現在では一般的に安定狭心症（SA）と急性冠症候群（ACS）に分けられ.そのうちACSは不安定狭心症（UA）.非ST上昇型心筋梗塞.心筋梗塞（非ST上昇型心筋梗塞）に分類されます。 ACSに共通する病態として.①不安定性 (1）アテローム性プラーク内での出血とプラークの急激な拡大.（2）プラークの破裂または表面破壊と局所的な血小板凝集に続く血栓症.（3）血管攣縮.などです。 狭心症と心筋梗塞の大きな違いは.心筋の壊死が起こることです。 UAと心筋梗塞は病態が似ていますが.心筋の障害の程度によって治療法や予後に違いがあります。 今回は.SAやUAを含む冠攣縮性狭心症の治療を中心に紹介します。 冠攣縮性狭心症は.一時的な心筋虚血と低酸素症によって起こる臨床症候群で.主症状は心窩部不快感。 通常.少なくとも一つの冠動脈または主要枝に内径50％以上の狭窄がある患者に見られる。 身体活動や精神的ストレスを受けると.冠血流が心筋の代謝に追いつかず.心筋虚血を引き起こし狭心症を誘発する。 この病気の臨床症状は.古くは『内経』に「胸痺」「心痛」.重症の場合は「真心痛」「失神心痛」などと漢方医学的に記述されている。 その症状を「真性心臓痛」「失神性心臓痛」と表現しています。 冠攣縮性狭心症の現代西洋医学治療 1977年に冠動脈疾患に対する経皮経管バルーン血管形成術（PTCA）が初めて行われて以来.PTCAからベアメタルステント.薬剤溶出ステント.そして新たに試みられた薬剤溶出バルーンと.経皮冠動脈インターベンション（PCI）が冠動脈疾患治療の主流となっています。PCIは.冠動脈疾患に対する有効な治療法の一つとなっています。 広範な心筋虚血の証拠を有するSA患者では.PCIの有効性はより確実である。緊急PCI（2時間以内）は.非常に高いリスク層別化（TIMIスコアまたはGraceスコア）を有する非ST上昇型ACS患者に.早期PCI（72時間以内）は中～高リスク非ST上昇型ACS患者に実施されるべきものである。 しかし.インターベンションやバイパスグラフトなどの血行再建術は.心血管疾患の治療の一つに過ぎず.薬物療法による二次予防が冠動脈疾患の治療の基本であることに変わりはない。COURAGE試験では.安定狭心症患者において.インターベンションの効果は狭心症状の改善にとどまり.患者の予後はあまり改善せず.死亡率や心筋梗塞発症率は.投薬と比較して減少しない可能性が示唆されている 薬物療法と比較して.死亡率や心筋梗塞の発症を抑制するものではありません。 冠動脈疾患の薬物治療の目的は.心筋梗塞や突然死を予防し.生存率とQOLを向上させることです。 現在.冠攣縮性狭心症の治療に臨床的に用いられている主な薬剤は以下の通りです。 1.抗血小板薬：アスピリン.チエノピリジン.血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受容体拮抗薬などを含む。 アスピリンは.シクロオキシゲナーゼとトロンボキサン（TXA2）の合成を阻害することができ.抗血小板凝集は.禁忌がない限り.まだ好ましい抗血小板薬である。 チエノピリジン系のクロピドグレルは.血小板のADP受容体を選択的かつ不可逆的に阻害し.ADPによるGPIIb/IIIa複合体の活性化を阻害し.ADPによる血小板活性化および凝集を抑制する。 主に急性冠症候群.ステント留置後.アスピリン禁忌患者に使用される。 プラスグレルは.P2Y12受容体を直接遮断し.クロピドグレルの10～100倍の抗血小板活性を持ち.代謝による影響が少ない第3世代のチエノピリジン系抗血小板薬に属するが.クロピドグレルと比較して出血イベントが著しく高く.特に高齢.低体重.虚血性脳血管障害既往者では.その影響が顕著であるとされている。 チカグレロルは.環状ペンチレン・トリアゾロピリジンで.肝代謝を伴わずADP受容体に直接作用し.生体内では代謝作用を受けず.クロピドグレルより効果が高く.ADP受容体に可逆的に拮抗するため出血リスクを増加させない。 アブシキシマブ.エチジオタイド.チロフィバンなどのGP IIb/IIIa受容体拮抗薬は.PCIを行うUA患者に大きな有用性があると思われるが.一方で この効果は.PCIを受けるUA患者においては顕著であるが.PCIを受けない低リスクの患者においては顕著でない可能性がある。 2.抗トロンビン薬：ヘパリン.低分子ヘパリンなどがあり.主にUA患者において心筋梗塞や心筋虚血の発生を抑える目的で使用され.アスピリンとの併用でより効果が期待できます。 インターベンション治療前または治療中は.通常のヘパリンが優先的に推奨され.GP IIb/IIIa受容体拮抗薬を併用することができます。手術後または早期保存療法と遅延PCIを受ける患者には.低分子ヘパリンが推奨されます。 3.スタチン系薬剤：スタチン系薬剤は.血清総コレステロール（TC）および低比重リポ蛋白（LDL-C）を低下させ.心血管イベントの抑制に有効である。 スタチンは.ASプラークの進行を遅らせ.プラークを安定化させ.抗炎症作用にも有効である。 冠動脈疾患患者のLDL-Cの目標値は＜2.60mmol/L.超高リスク患者の目標値はLDL-C＜2.07mmol/L.高リスクまたは中リスク患者のLDL-Cは少なくとも30-40％のレベル低下をもたらす必要があります。 高リスクの患者さんで.トリグリセリド（TG）が高い.あるいは高密度リポ蛋白（HDL-C）が低い場合は.スタチンとフィブラート（フェノフィブラート）またはナイアシンの併用を検討します。PROSPER試験では.80歳以上の高齢者までスタチンによる心筋梗塞リスクの大幅低減が認められ.スタチン投与の有用性が示唆されています。 4.β遮断薬：β遮断薬は予後改善効果と対症療法効果があり.禁忌でない限り.安定狭心症の初期治療として使用すること。 心筋梗塞の既往.左室収縮機能異常.心不全のある患者は.長期または生涯にわたってβ遮断薬を使用する傾向がある。β遮断薬は.心筋梗塞後の安定狭心症患者の死亡および再梗塞のリスクを減少させる。 本質的な交感神経活性を持つβ遮断薬は心保護作用が弱く.本質的な交感神経活性を持たないβ遮断薬が推奨されます。 臨床応用にあたっては.少量から開始し.安静時心拍数が50回/分を下回らないように段階的に増量することが望ましい。 5.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：ACEIは.糖尿病.心不全.左室収縮機能異常.高血圧症.慢性腎臓病を合併する冠動脈狭心症のすべての患者に使用すべきである。 その他の冠動脈疾患患者にも長期間のACEI投与が推奨されるが.低リスク患者においては有益性が低くなるかもしれない。 33,960名の冠動脈疾患患者を含むメタアナリシスでは.ACEIが.左室機能障害や心不全のない患者を含む冠動脈疾患患者の総死亡率と主要心血管イベントを減少させることが示されました。 ACEIに耐えられない慢性狭心症の患者さんは.代替治療としてアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）に変更することができます。 硝酸塩：硝酸塩は内皮依存性の血管拡張剤であり.冠動脈を拡張し心筋の組織灌流を改善することにより狭心症の症状を改善します。 硝酸塩は反射的に交感神経の緊張を高めて心拍数を速める作用があるので.臨床応用ではβ遮断薬と併用されることが多いようです。 7.その他：ジヒドロピリジン系及び非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は抗狭心症作用を有し.長時間作用型カルシウム拮抗薬は.使用前又は追加前の他の薬剤の効果がない後でも.必ずしも抗狭心症の初期治療として使用でき.その有効性と安全性はACTION.CAMELOT.ALLHAT及びASCOT試験で確認されています。 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬のジルチアゼムまたはベラパミルは.β遮断薬に禁忌のある患者の代替治療として使用することができます。 代謝改善薬のトリメタジジンやカリウムチャネル開口薬のニコランジル.Ifチャネル遮断薬のイバブラジンは.使用期間が短く.関連する研究からのエビデンスが少ないため.現在.冠動脈疾患の補助療法として主に使用されています。 冠動脈疾患における狭心症の漢方治療 蘇文痺論では「胸部麻痺の場合.脈は塞がらない」とされています。 胸部麻痺の基本的な病態は.「脈が通らない」.「通らないと痛い」と要約される。 金殺の極意』には.「胸の麻痺は脈が塞がることによって起こる」と書かれています。 胸部麻痺と心痛・短気患者の治療」では.胸部麻痺の主な症状として.胸の気の滞り.背中から心痛.心臓から背中の痛み.短気などをまとめており.その病態の鍵は「陽維陰糸」.すなわち胸の「陽気」だと考えられています。 病態のポイントは「陽虚陰虚」であり.胸部の「陽気」が不足し.陰寒の痰濁が陽の位置を占め.心脉を麻痺させ.それが通過しないと痛みを生じると考えられている。 例えば明の時代には.于袒の『医正伝』が「汚れた血が心臓に殺到する」ことが関係していると指摘し.清の時代には葉天石がこの病気が長い間靭帯に入り込んでいたことを強調し.血行を利用して胸部麻痺や心臓病を治療することを唱え.王清仁が血屋敷の瘀血を提案し.「血屋敷・瘀血治療」を作成して胸部麻痺や心臓病に対しての治療を行っています。 先人の経験とエビデンスを融合させた陳可児は.「静脈閉塞」の基本的な病態は血管の停滞にあると考え.血管の活性化とうっ血の解消による冠動脈疾患の治療を提唱し.関心二号.関心菜カプセル.利川紹カプセルなどの血管・うっ血解消剤を臨床用に開発し.従来の単に麻痺と陽気を促す方法と比較して冠動脈疾患の治療効果を大幅に向上させたと述べている。 これをもとに.冠状動脈性心臓病狭心症の病態メカニズムと病期別の優先順位に従って.陳啓治先生は冠状動脈性心臓病狭心症の治療を「芳香温熱」「痺れ促進・清陽」「血行活性化・瘀血除去」という3通と2通にまとめました。 冠動脈疾患における狭心症の治療は.「芳香温熱」「痺陽促進」「血行活性化・瘀血解消」「補腎」「補気・補血」の三通と二通にまとめられ.冠動脈疾患における狭心症の臨床治療指導に有用であるとされています。 1.狭心症の治療：狭心症は心筋虚血と低酸素の信号であり.心筋虚血と低酸素を改善することが痛みを和らげる鍵である。 発症時の漢方の基本的な病態は.心脉が閉じて閉塞し.通らないと痛む。 主因は症状であり.気滞.血滞.寒凝.熱節.痰滞など様々であるが.治療は症状を急ぐべきで.陽を温めて寒を散らし.気血を動かして陽を換気し開口部を開いて.痛みなく通る目的を達成させることである。 温めて分散させる製品は.香りがあり.温かく.動きの良いものが多く.静脈を開いて麻痺を促す力がありますが.痛みを早く和らげる力も持っています。 蘇合香薬.蘇冰滴薬.関心蘇合薬.速効性心臓救済薬.広胸薬.広胸エアゾールなど.現代の芳香・温感漢方薬の多くは.狭心症の発作時に吸入.噴霧.飲み込むことで血管痙攣をすばやく緩和し.冠状動脈の血流を増加させて心筋への血液供給を改善することができる。 しかし.芳香薬や温熱薬は辛味のある散剤が多いので.気を散らし陰を消耗しないように長期間の服用は避け.必要に応じて心気薬や心陰薬を併用し.義を傷つけずに静脈を開くことができます。 また.芳香温熱を基本に.蘇鉄.柴胡.香附子などの肝気調整剤と適切に組み合わせて気を調整することで.気が血を動かすことができるようになります。 2.狭心症寛解治療：寛解病態の冠状動脈性心臓病はほとんど不足と本物：不足.心臓の気血陰陽不足または肝臓.脾臓.腎臓内臓不足で.上記のように本物です。 The treatment of coronary artery disease in remission is based on the two methods of tonifying deficiency and clearing paralysis: tonifying deficiency should be done by nourishing vital energy, heart energy and nourishing yin and blood, identifying the qi and blood yin and yang for characterization, and dividing the liver, spleen and kidney viscera for localization; clearing paralysis should be done by aromatic warming, promoting paralysis and clearing yang, invigorating blood and resolving blood stasis, identifying the properties of heat and cold, the severity of stagnation and the depth of the disease, and either invigorating blood, resolving blood stasis, clearing ligaments, or promoting paralysis and resolving phlegm, with the aim of enabling heart energy and zong qi to transport the blood vessels and clearing blood stasis. 心気と宗気の循環を促進することで.血管の麻痺を促すことを目的としています。 この病気は生涯続く病気なので.陽と陰.陰と陽.寒と熱の組み合わせが多く.虚証で心や血管が麻痺したり.瘀血.気滞.痰滞.寒凝.熱などで心や血管が麻痺し.虚実が併存していることがあります。 従って.臨床処方は症状と根本原因の両方を治療し.その途中に滋養強壮を行うことが必要です。 陳可児先生がまとめた治療法は.理解し応用する価値があると思います。 一般的な臨床例としては.瘀血や気虚.痰や麻痺.また長期の病気で気を消耗し.陰を傷つけることによる気陰虚や心腎陰虚などがあります。 不安定狭心症：安定狭心症と急性心筋梗塞の中間的な病態で.安定狭心症と比較して.痛みが強く.持続時間が長い.硝酸薬の効きが悪い.急性心筋梗塞や突然死に発展しやすいなどの特徴があります。 UAの臨床症状や病態変化と合わせて考えると.漢方でいうUAの多くは.瘀血.靭帯への長年の病変.心脉の停滞が病態機序としてあり.その程度はSAより深刻であることがわかる。 瘀血の程度はSAより重く.患者の資質の違いにより.気滞瘀血.気虚瘀血.陽虚瘀血.痰湿相互阻滞などの異なる病態機序を示すことがあり.UAでは.痰湿と痰湿が混在することが多い。 したがって.UAの臨床治療では.狭心症治療の一般的なルールに注意する以外に.次の点にも注意する必要がある：（1）陽を温めることは心腎を重視し.瘀血の除去を忘れずに血を活性化する：UAの病理メカニズムは.深刻な程度の陽虚と瘀血が特徴なので.漢方治療は陽を温めて血管を開放することに焦点を当てる必要があります。 (2)病気と証拠を組み合わせ.不足と現実を認識する：UA患者のタイプによって.病態のメカニズムが異なる。 例えば.労作性狭心症の初発が主に実態のある症状であれば.血行促進薬を用いるべきであり.破血薬や駆瘀血薬を適切に用いることで治療効果を高めることができる。悪化した労作性狭心症は.病気の期間が長いため.しばしば安定した労作性狭心症を発症してから発展し.漢方の「遷心痛」と同様に.攻撃と治療の両方を行う必要があり.心気を益して宗気を強め.腎気を生成して血を活性化するという方法によって.治療する。 自然発症型の狭心症は活動との関係が明らかでなく.夜間や早朝に多いので.陽を温めて寒を散らし.血を活性化してうっ血を払うことを重視する必要があります。 心不全の患者さんには.益気・正気を基本に.活血・瘀血と合わせてより良い効果を期待することができます。 インターベンション後の冠動脈疾患における狭心症：近年.インターベンション後の冠動脈疾患に対する中西医学の統合的な介入に関する研究が進展している。 Chen Kejiらは.多施設共同無作為化二重盲検比較試験により.PCI後の冠動脈疾患患者の治療において.血液活性化およびうっ血を改善する漢方薬を従来の西洋医学と併用した場合の効果を臨床的に観察し.血液活性化およびうっ血改善剤を従来の西洋医学に追加することにより.狭心症の発生率を著しく減少し.再狭窄形成およびエンドポイントの発生を減少できることを示し.血液活性化およびうっ血改善する漢方薬が.PCI後6カ月以内に.冠動脈疾患を治療するために有効なことを示しました。 冠動脈疾患患者のインターベンション治療後の予後をさらに改善する。 ある研究では.PCIは瘀血証にはある程度の改善が見られたが.気虚証には見られなかったという。 したがって，インターベンション治療後の冠動脈疾患患者に対しては，中医学的治療は，気を益し，血液循環を活性化することによって補う必要がある。 冠動脈インターベンション後の冠動脈性心疾患に対する漢方薬の介入は.血管平滑筋細胞の増殖抑制.血管内皮細胞の保護.脂質異常症の改善.抗血小板凝集などの効果があり.臨床応用の見通しが良いことが実験的に示され.臨床応用拡大のための信頼できる根拠としてさらなる検証の価値があるとされています。 近年.冠攣縮性狭心症の治療については.一連の臨床研究や系統的な評価に基づいて国内外の臨床ガイドラインが確立されていますが.その効果には依然として個人差があり.冠攣縮性狭心症の治療において満足のいく結果を得るためには.個別化治療が主体であることに変わりありません。 その他.アスピリン抵抗性.血液再建後の心筋組織の非灌流・遅滞灌流.心筋虚血に対する全身性炎症反応.内皮機能障害など.現代医学ではまだ理想的な対処ができない状態である。 現代の薬理学的研究により.漢方薬は抗血小板接着凝集作用.血栓症抑制作用.血管拡張作用.血管内皮機能改善作用.炎症反応調節作用.心筋毛細血管再生促進作用.心筋組織灌流増加作用など幅広い薬理作用を持ち.冠動脈疾患における狭心症の多くの病理的側面に対して作用できることがわかっています。 中国医学と西洋医学の長所をどのように補完するか。現代西洋医学のミクロ形態学と分子生物学の病態観察を使って.中国医学治療のターゲティングを改善する。中国医学の全人的識別と個別治療の概念を使って.西洋医学のターゲティング治療を統合してより良い総合的効果を生み出す。薬学.薬剤学.毒科学.臨床.生物情報学などの多領域との結合が必要。したがって.研究成果の臨床応用を促進して新しい貢献をすることができる。 これにより.研究成果の臨床応用が促進され.臨床の有効性に新たな貢献ができるものと考えています。