尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術におけるブロッキング結石摘出カテーテルの応用 吉林省四平中央病院泌尿器科 陳国府 【要旨】 目的：尿管結石の治療法を探る。 方法：52例の尿管結石に対して.尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術をブロック結石摘出カテーテルを用いて行った。 結果：1回の治療で51例で結石が排除された。 結論】尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術におけるブロッキング結石破砕カテーテル法の適用は.結石破砕率が高く.手術時間が短く.重篤な合併症がない。 尿管結石は泌尿器科でよく見られる疾患の一つであり.治療法の選択にはまだ論争がある。尿管結石のESWL治療は.迅速で.迫り来るのが早く.安全で.基本的に非侵襲的であるという特徴があるが.欠点もあり.結石の貯留時間が長い人.粘膜を包んでいる人.ポリープを伴っている人には不向きである。 開腹手術は外傷が多いだけでなく.尿管狭窄の可能性もあり.結石が再発した場合の再開通は極めて困難である。 腹腔鏡技術の発達により.尿管鏡下結石破砕術は広く臨床に用いられているが.結石が腎盂に戻る状況もあり.当院では2012年10月より尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術にブロッキング結石摘出カテーテルを適用し.52例の尿管結石を治療し.満足のいく結果を得ている。 1.データと方法1.1臨床データ今回の52例.男性32例.女性20例.年齢31-76歳.平均48歳.全例尿管結石.左側36例.右側21例.両側5例.上段28例.中・下段24例.全例超音波検査とCTU検査で明確に診断された。 持続硬膜外麻酔または全身麻酔下.TV監視下で尿管鏡を尿道から膀胱内に挿入し.患側の尿管開口部を見つけ.尿管カテーテルを挿入し.水圧ポンプの灌流下で視野を確保しながらカテーテルをたどって尿管腔内に進入し.結石部位に到達させ.イノウェイ の遠位刃部を生理食塩水に10秒間浸漬し.イノベア製結石遮断カテーテルの刃部のコーティングを潤滑させ.イノベア製結石遮断カテーテルの前端が尿管鏡の外に出るまで.刃部を展開した状態で尿管鏡の正作業用チャンネルから尿管鏡内に挿入し.イノベア製結石遮断カテーテルの先端を結石と尿管粘膜の隙間を通過するように押し込み.刃部が結石を完全に越えてから.ロック部に達するまでハンドルを静かに引き戻す。 ハンドルがロック部まで後退するまで.ブレードがボール状に折り畳まれ.結石の近位端に完全な閉塞を形成し.結石が上方に移動するのを阻止することを確認し.尿管鏡の二次チャンネルからホルミウムレーザーファイバーを挿入し.エネルギー0.8～1.2J.周波数6～10HZで.結石を2mm以下に破砕し.結石片を洗浄液とともに排出し.結石が大きい場合は.ホルミウムレーザーファイバーを使用して尿管から結石を抽出する。 結石が大きく.イノビ閉塞結石抜去カテーテルを通過しにくい場合は.まずホルミウムレーザー結石破砕術を行い.結石が緩んでからイノビ閉塞結石抜去カテーテルを挿入し.閉塞後に結石を破砕することもできる。2.結果：グループ212例中.1回で破砕に成功したのは208例.スコープへのアクセスが困難で開腹手術に変更したのは4例で.16例は全例が上部尿管セグメント。 症例はすべて上部尿管結石であり.結石破砕中に腎盂に戻り.術後にESWLで治癒した症例もあった。36症例はポリープを合併しており.ホルミウムレーザー焼灼術を同時に施行し.術後1ヵ月後に超音波検査とKUBを検討した後.膀胱鏡でD-Jチューブを抜去した3。 考察：尿管結石に対するESWL治療の成功率は非常に高いが.尿管損傷が存在する結石については 滞留時間の長いもの.ポリープを伴う粘膜封入は適さない。 開腹手術は外傷性だけでなく.尿管狭窄の可能性があり.結石が再発した場合.再手術が極めて困難である。 ホルミウムレーザー（波長2100nm）はパルス固体レーザーであり.パルス状に発振され.その発振時間は非常に短く（0.25ms）.瞬間出力は10KWまで可能であるため.手術手順さえ守れば.様々な組成と密度の結石を破砕することができ.光ファイバーは.結石を破砕することができる。 手術手順さえ守れば.光ファイバーの先端と尿管との距離は1mmと安全に保たれ.尿管に損傷を与えることはなく.組織への侵入深さは0.5mm以下であるため.術後に尿管の内腔が狭くなる可能性は低い。 当院の経験：①尿管鏡下でのホルミウムレーザー結石破砕術は.術者に尿管鏡の操作技術を習得させる必要があり.この手技による尿管穿孔や尿管剥離などの重篤な合併症は.ほとんどがホルミウムレーザーとは無関係の不適切な操作によるものであることが文献で報告されている②大きな結石は端からゆっくり破砕し.低圧灌流で視野を確保する③結石破砕術の過程で.腎内圧が高くなりすぎないように灌流液をシリンジで間欠的に抜き取り.腎内圧を下げることができる。 結石の下に狭窄やポリープがある場合は.まずホルミウムレーザーでポリープを切除してから結石破砕術を行う。 ⑤結石が腎盂に近い場合は.低圧で洗浄するようにして結石が腎盂に戻るのを防ぎ.腎盂に戻った場合はESWLで治療する。 ⑥結石部位に到達する前に.水晶体の進入に大きな抵抗を感じる場合は.尿管の破砕を防ぐために水晶体を無理に挿入するのは容易ではなく.開腹手術に移行する。 尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術は.結石破砕率が高く.手術時間が短く.重篤な合併症がないため.他の方法とは比較になりません。