1.冠動脈性心疾患とは？
冠動脈疾患は.動脈硬化性心疾患の略称です。 心臓に栄養を供給する血管である冠動脈の動脈硬化が原因です。 この動脈硬化性プラークは冠動脈の内膜に蓄積され.時間の経過とともにどんどん蓄積され.水道管ややかんの注ぎ口が長年かけて徐々に蓄積された炭酸水でふさがれたり狭くなったりするように.冠動脈の内腔が著しく狭くなったり閉塞したりすることで.心筋への血流低下や酸素供給不足となり.程度の差はあれ.心臓の通常の働きに影響を与え.胸の圧迫感.息切れ.狭心症などの虚血症状が続出するのである。 その結果.胸苦しさ.息苦しさ.狭心症.心筋梗塞.さらには突然死など.一連の虚血性症状が引き起こされるのです。 冠動脈の狭窄率が50％以上のものを一般に冠動脈疾患と呼んでいます。
2.冠状動脈性心臓病にはいくつの種類があるのですか？
冠動脈疾患は5つのタイプに分類されます。
(1) 無症状の冠動脈疾患。
(2)狭心症型冠動脈疾患。
(3)心筋梗塞冠動脈疾患。
(4) 虚血性心筋症 冠動脈疾患。
(5)突然死する冠状動脈性心臓病。
3.冠動脈疾患のリスクファクターは何ですか？
全人口における冠動脈疾患の主な危険因子は.高血圧.高コレステロール血症.喫煙.糖尿病.家族歴という従来の危険因子と考えられているが.中でも高血圧.高コレステロール血症.糖尿病.喫煙が最も重要であると考えられている。 以下の要因が挙げられます。
高血圧症：高血圧症は冠動脈疾患の重要な危険因子と考えられています。 動脈硬化の程度は.血圧が正常な人よりも高血圧の人の方が顕著であり.血圧の値が高いほど動脈硬化の程度は大きくなる。 血圧の上昇は動脈硬化だけでなく.小動脈の硬化も促進させるため.高血圧患者は正常血圧の人に比べて血管の閉塞や破裂が約20年早く起こることになる。 収縮期血圧と拡張期血圧の両方が.冠動脈疾患のリスクを強く予測することが研究で証明されています。
重症高血圧の危険性についてはもはや議論の余地はないが.軽症高血圧の役割については議論がある。 専門家の多くは.そのような患者は血圧レベルが低く.冠動脈疾患を引き起こす危険性は低いものの.人口の大きな割合を占めており.やはり無視できない存在であると考えている。
高脂血症：血清総コレステロール値が高いことは.冠状動脈性心疾患の危険因子であることが知られています。 これは.血清総コレステロールが低い東洋の集団でも同様である。 食事は.血清コレステロール値.ひいては冠動脈疾患の罹患率と死亡率に影響を与える重要な因子であることは.大規模な剖検調査や移住調査によって確認されている。 食事脂肪の種類も重要で.飽和脂肪酸の増加は血清コレステロールを上昇させ.多価不飽和脂肪酸の増加は血清コレステロールを低下させることが分かっています。
(iii) 喫煙：喫煙は動脈硬化の独立した危険因子である。 喫煙は.主に心筋梗塞や冠動脈突然死による冠動脈疾患による死亡率を増加させます。 疫学的研究により.喫煙による冠動脈疾患のリスクは喫煙量に比例すること.紙巻きタバコの喫煙リスクは他の種類のタバコのそれよりも大きいこと.剖検研究により.喫煙者の動脈硬化は非喫煙者に比べてはるかに深刻であること.喫煙は冠動脈疾患の発生に影響するだけでなく心筋梗塞の予後にも影響を与えること.受動喫煙者も同じリスクであり.若いほど相対リスクが高く.禁煙により.そのリスクが低下することなどが示されています。 CHDのリスクは.禁煙によって減少します。
糖尿病と耐糖能異常：糖尿病と耐糖能異常は.心血管疾患のリスクを高める。 高血圧.肥満.インスリン抵抗性.高インスリン血症.高トリグリセリド血症.低HDL-Cなどが併存することが多く.これらすべての要因が動脈硬化を促進する。
太り過ぎと肥満：太り過ぎとは.通常BMI（Body Mass Index）で表される一定の基準以上の体重増加を指し.体重kg/（身長m）2以上25未満を太り過ぎとする。 肥満とは.体重の25％以上（男性）.30％以上（女性）など.体脂肪の割合が過剰な状態を指します。 数多くの疫学的研究の結果.現在では主に血圧や血清コレステロール値に影響を与え.冠動脈性心疾患の危険因子とみなされています。
(1987年のレビューでは.43の疫学研究の結果が要約され.中程度または活発な身体活動が冠動脈性心疾患のリスクを減少させると結論づけられた。CDCの評価では.疫学.臨床.実験室の議論により.身体活動と冠動脈性心疾患の予防の関連性が肯定されていると結論づけられた。 しかし.普段から運動習慣のない人が激しい運動をすると.冠動脈疾患のリスクがある人は急性心筋梗塞のエピソードを誘発することがあります。
短い間隔で長期間にわたって定期的に活動することで.冠動脈疾患を発症したり.多くのエネルギーを使って心筋梗塞を誘発することから人々を守ることができるかもしれません。一方.激しい活動は.特に冠動脈疾患のあることがわかっている人や冠動脈疾患のリスクのある人など.運動不足の人にリスクを与える可能性があります。 日常生活における定期的な運動は.強い運動による心筋梗塞から患者を守り.あるいはそれに対する予防になります。 そのため.アドボカシーを行う際にも.この点を考慮しなければならない。
(vii) 行動様式と精神的ストレス：行動様式がA型の男性は.B型の男性に比べて狭心症や心筋梗塞のリスクが2倍になることが分かっており.女性においても同様の関連がある。 冠動脈の脆弱性という概念には.ストレスを受けたときの身体的・感情的な反応（怒り.皮肉.疑い.顕在化した憎しみ.抑圧された憎しみなど）が含まれます。
(8) 凝固リスク因子：GPIIIaは.膜貫通型糖タンパク質複合体である主要な血小板インテグリンである。 その役割は.フィブリノゲンの血小板表面への結合とそれに続く血小板凝集を媒介する受容体として働くことである。 米国で行われた症例対照研究では.GPIIIa遺伝子のPIA2多型（ロイシン-33のプロリンへの置換）と急性血栓症との関連が観察され.高血圧.喫煙.高コレステロール血症.糖尿病などの既知の冠危険因子以上の予測的意義があることが示されました。
ホモシステイン：ホモシステイン（Hey）はメチオニンの代謝過程で生じる含硫アミノ酸であり.いくつかの症例対照研究では.血漿Hcy濃度が高い人に冠動脈心疾患の有病率が高いことが反映されている。 欧州共同行動計画では.さらに独立した危険因子として確認されています。
リポ蛋白（a）：リポ蛋白（a）［LP（a）］は.LDLと同様の脂質組成を持ち.蛋白のアポ（a）部分にマルチクリンゲル構造を持ち.フィブリノーゲンと高い相同性を持つ蛋白である。 フィブリンと直接相互作用し.フィブリノーゲンの線溶作用を阻害する。 構造的には.血栓症や動脈硬化の原因となる可能性がある。
アテローム性リポ蛋白プロファイル（ALP）：アテローム性リポ蛋白プロファイル（ALP）は.遺伝的基盤を持ついくつかの代謝異常の組み合わせである。 主に.ASの原因となる作用の強い小型で高密度のLDL2粒子の増加.高トリグリセリド血症（TG）.低HDL値を特徴とする。 インスリン抵抗性に基づくメタボリックシンドローム（Reavenが提唱したシンドロームX）を伴うことが多い。 ドイツのPROCAM試験の予備的な結果では.高トリグリセリドと低HDL-Cの組み合わせは.冠動脈性心疾患のリスクを大幅に高める最も望ましくないタイプのリポタンパク質であることが示唆されています。
4.冠動脈疾患の予後は？
冠動脈疾患の予後は.病変の重症度と安定性に左右される。すなわち.心筋虚血が重症かつ広範囲で.その頻度が高いほど.梗塞や死亡に至る可能性が高くなる。 また.心筋梗塞後の患者さんもリスクが高くなります。 積極的な介入は冠動脈患者の梗塞や死亡を有意に減少させることが示されており.冠動脈病変や心筋虚血を改善するための厳格な標準化治療の遵守は.延命とQOLの向上につながります。
5.冠動脈疾患の患者さんの食事で注意すべきことは何ですか？
(1)総カロリーをコントロールし.正常な体重を維持する。
総カロリーに占める糖質の割合を60%〜70%に抑制する。 複合糖質.繊維質.ビタミンの含有量を増やすために.粗い穀物を多く食べることが望ましい。 特に高脂血症や肥満の人では.単糖類や二糖類などを適切にコントロールする必要があります。
(2) 脂肪を制限する。
脂肪の摂取は総カロリーの30％以下に抑え.植物性脂肪を主体にする。 赤身の肉.鶏肉.魚を適宜食べる。 疫学調査データによると.欧米では冠動脈疾患の罹患率が高く.アジアでは日本の罹患率が低いことが分かっています。 中国の舟山漁民や北極圏のエスキモーには.冠動脈疾患がほとんどない。 ヨーロッパ系アメリカ人は1日に20g.日本人は100g.舟山やエスキモーは300〜400gの魚を平均的に食べている。 科学者たちは.海魚の脂肪には多価不飽和脂肪酸が含まれており.これが人間の脂質代謝に影響を与え.血清コレステロールや血清トリグリセリド.LDLや超低密度リポ蛋白を低下させて.心血管を保護し.冠動脈疾患を予防できることを発見したのです。
これは.海の魚を多く食べることが.冠動脈疾患の予防と治療に有効であることを示しています。 コレステロールの摂取をコントロールする必要があります。 コレステロールの摂取量は1日300mg以下であるべきで.卵のコレステロールは300mgに近いです。 冠状動脈性心臓病の場合.卵の摂取をコントロールし.1日半個または2日に1個の卵を摂取することが必要です。 卵は1日に何個も食べてはいけません。 動物の内臓や脳は制限されるべきです。
(3)適度なタンパク質の量
タンパク質は心臓の維持に欠かせない栄養素で.抵抗力を強化することができますが.タンパク質の過剰摂取は冠動脈疾患によくありません。 タンパク質は消化されにくいため.代謝を早め.心臓への負担を増やす可能性があります。 動物性タンパク質の過剰摂取は.冠状動脈性心臓病の発症率を高めるという学者もいる。 そのため.タンパク質は適度に摂取することが必要です。 食品中のたんぱく質の1日の含有量は.体重1kgあたり1gを超えないようにしましょう。 牛乳.ヨーグルト.魚.大豆製品などは.冠動脈疾患の予防と治療に有益なものを選ぶとよいでしょう。
(4) 軽く塩分を控えた食事が推奨される。
特に高血圧を合併している人は.食塩摂取量を1日5g以下にコントロールすることが重要です。 これは季節の活動量に応じて増減させることができます。 例えば.発汗量が多く.屋外での活動が多い夏場は.塩分摂取量が増加することがあります。 発汗量が少なく.それに伴い活動量も減る冬場は.塩分摂取量をコントロールする必要があります。
(5)保護作用のある食品を多く摂る。
タマネギ.ニンニク.紫の花.アルファルファ.きくらげ.昆布.しいたけ.紫キャベツなど。 ニンニクやタマネギには動脈硬化に有効な精油が含まれていることが研究者により明らかにされています。 エッセンシャルオイルは.二硫化アリルや二硫化ジアリルなどの含硫化合物を主成分とする混合物である。 生のニンニクを体重1kgあたり1g.生のタマネギを体重1kgあたり2g食べると.冠状動脈性心臓病を予防することができます。 適度にお茶を飲むことは.冠動脈性心疾患の予防になります。 お茶には抗血液凝固作用.線溶作用があります。 お茶に含まれる茶ポリフェノールは.微小血管壁の透過性を改善し.心筋や血管壁の弾力性や抵抗力を効果的に高め.動脈硬化の程度を低下させることができるのです。 お茶に含まれるカフェインやテオフィリンは.直接心臓を興奮させ.冠動脈を拡張させ.心筋の機能を高める働きがあります。
(6) 十分なビタミン類.無機塩類.微量元素を供給すること。
食事は.マグネシウム.クロム.亜鉛.カルシウム.セレンなどの元素を含む食品を多く摂るように注意する必要があります。 マグネシウムを多く含む食品は.キビ.トウモロコシ.豆類.大豆製品.クコの実.シナモンなどです。 マグネシウムは.脂質代謝や血栓症に影響を与え.線溶を促進し.凝固や血小板の安定化を阻害し.血小板の凝固を防ぐことができます。 酵母.牛肉.レバー.全粒粉.チーズ.黒砂糖など.クロムを多く含む食品。 クロムは.コレステロールの分解と排泄を促進する働きがあります。
6.冠状動脈性心臓病の薬を定期的に飲むには？
冠動脈疾患になった後.いかに合理的に薬を使うかが.患者さんやご家族の一番の関心事ですが.もちろん.合理的な薬はまず医師の指導のもとで使うべきものです。 一般に.以下の4つの服薬の基本原則を守れば.急性冠症候群の発生率は大幅に低下し.不安定狭心症.急性心筋梗塞.心室頻拍や心室細動などの重篤な致死性不整脈の発生を抑制し.病状の改善と延命が可能と言われています。 この4つの基本的な薬物療法の頭文字がA.B.C.Dであることから.暗記のためにABCD療法と呼ぶことにしましょう。
A. 3つのAを含む。
アスピリン（Aspirin）：腸溶性アスピリンとして1日50～100mgを長期に経口投与することにより.血小板凝集に対抗・抑制する効果があり.冠動脈における血栓の形成を抑制して動脈を開存させることができる。
2.狭心症対策：冠動脈疾患の患者が狭心症の発作を起こした場合.直ちにニトログリセリン1～2錠を舌下で服用すると.痛みを和らげるだけでなく.病状を緩和することができます。 上記の治療を行っても胸の痛みが取れない場合は.すぐに病院へ行く必要があります。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：カプトプリル.エナラプリル.ラミプリルなどがよく使われます。これらの薬は高血圧を治療するだけでなく.心機能の改善.心臓リモデリングの抑制.心臓保護効果もありますが.使用法や用量は症状に応じて医師が決定する必要があります。
B. 2つのBを含む。
β-アドレナリン受容体拮抗薬（βブロッカー）：メトプロロール.カルベジロール.アテノロール.ビソプロロール等。 また.労作性狭心症の治療.不整脈の抑制.心筋梗塞の再発防止.心機能の改善も期待できます。
血圧のコントロール：高血圧は冠動脈疾患の重要な危険因子であるため.冠動脈疾患の患者さんでは特に血圧のコントロールが重要です。 血圧を130/85mmHg以下に保つことが最善であり.これにより急性冠動脈イベントの発生を抑えるだけでなく.脳卒中.心肥大.心腎不全.眼底病変など高血圧自体の合併症を軽減することができます。
C. 2つのCを含む。
高コレステロール血症は.冠動脈疾患の最も重要な危険因子であることはよく知られています。 コレステロールを下げるには.まず口をつぐみ.動物の内臓や卵黄.脂身の多い肉などコレステロールの多い食品を控えて.過剰なコレステロールをできるだけ下げること.食事管理をしても血清コレステロールが正常値まで下がらない場合は.脂質調整剤を服用しなければなりません。 最もよく使われるのは.シンバスタチン.プラバスタチン.アトルバスタチンなどのスタチン系脂質調整薬で.血清コレステロールを4.6mmol/L (180mg/dL) 以下に下げるようにします。 これらの薬はコレステロールを下げるだけではなく.アテローム性プラークを安定させて急性冠状動脈イベントの発生を抑制する効果もあります。
タバコ：禁煙は.慢性気管支炎.肺気腫.肺性心疾患.肺がんの発症を抑えるだけでなく.血管内皮の損傷を抑え.冠動脈疾患の予防・治療にもつながります。 喫煙は有害だが有益ではないので.喫煙者は自分の体を大切にすることをお勧めします。
Dは.2Dを含む。
糖尿病（Diabetes）：糖尿病は血糖値を上げるだけでなく.脂質代謝異常を伴うことが多く.これも冠動脈疾患のリスクファクターとなる。 食事をコントロールし.血糖降下剤や脂質調整剤で血糖値を6mmol/l前後に.血清コレステロールを4.6mmol/l以下にコントロールすることで.冠動脈疾患の再発率を大きく低下させることが可能である。
食事：ある意味.冠状動脈性心臓病は食事が原因！？ したがって.冠動脈疾患の患者さんには.コレステロールを多く含む食品を控えることに加えて.8分腹八分目を心がけ.食べ過ぎないようにすることが一番です。
つまり.冠動脈疾患患者は.医師の指導のもと.ABCD投薬と予防・治療の4つの基本原則を守っていれば.冠動脈疾患をコントロールすることができるのです。
7.冠動脈疾患患者との性行為で注意すべきことは？
性生活は興奮プロセスの状況であり.加速される呼吸心拍数.血圧.筋肉の緊張.増加する酸素消費量を作ることができます。 したがって.重度の高血圧症.冠動脈疾患.狭心症.特に心筋梗塞.心不全を患っている患者には極めて有害である。
心筋梗塞後の性行為では.ピーク心拍数は平均107〜118回/分であり.約20％に重度の不整脈やSTセグメントの著しい移動が見られることが分かっています。 これらの変化は.精神的な興奮が神経体液性因子を介して梗塞後の心筋の酸素消費量と電気的安定性に影響を与えた結果である。 実際.性行為中に突然の心筋梗塞や脳血管障害.さらには突然死するケースも少なくない。
重症高血圧症.不安定冠攣縮性狭心症.心筋梗塞.心不全.脳血管障害のある患者には性的禁欲が推奨されます。 ただし.禁欲といっても.絶対にセックスをしてはいけないというわけではなく.節度をもって.ゆっくりと.十分な準備をした上で.パートナーのどちらかがめまいや動悸.トランス状態になったら.すぐにセックスを中止することです。
冠状動脈性心臓病や狭心症の患者さんには.狭心症の発作を防ぐために.性交の10分前にニトログリセリン錠を服用してください。 また.心筋梗塞発症後1～2カ月経過して初めて性交渉に適した心機能になるとか.退院前に階段を一段上れるようになるとか.一重二重ラダー運動テストができるようになるとか言われているようです。