視神経脊髄炎は.主に視神経と脊髄を侵す中枢神経系の炎症性脱髄疾患で.1884年にEugène Devicによって初めて報告され.Devic病と呼ばれるようになりました。 最近の研究では.視神経脊髄炎と多発性硬化症との鑑別診断価値を有する視神経脊髄炎のより特異的な免疫学的マーカーとして.中枢神経系アクアポリン4（AQP4）に対する抗体（NMO-IgG）が同定されました。 視神経脊髄炎は.民族分布.免疫機構.病理学的変化.臨床症状や画像変化.治療や予後の点で多発性硬化症と異なり.視神経脊髄炎と多発性硬化症は初期段階で区別し.異なる治療を行う必要があります。 中国では視神経脊髄炎は再発型が多く.男女比は10：1とも言われ.筆者の研究データでは約12.50：1で.多発性硬化症の男女比（2：1）よりはるかに高い。 視神経脊髄炎患者は.主に視覚障害と視神経炎を臨床的に呈し.その神経機能障害の程度は多発性硬化症よりも著しく大きく.神経機能障害の発症時のみならず.劇的な視力低下あるいは失明.両下肢麻痺や尿閉.感覚障害などが残存し.予後不良の患者も少なくないとされています。 視神経脊髄炎患者の視覚障害は，高用量メチルプレドニゾロン衝撃療法では，多発性硬化症に比べて効果が低い． 視神経脊髄炎の患者様の約15%に.脳症.視床下部.脳幹症状など視神経や脊髄以外の症状がみられます。 視神経脊髄炎患者の大半は.多発性硬化症ほど予後が良くないものの.二次進行型に移行する可能性は低いとされています。 再発の頻度は.視神経脊髄炎では古典的な多発性硬化症よりも有意に高く.発症初期に再発のクラスターを経験する患者さんもおり.1年再発率は約60%.3年再発率は最大で90%であり.視神経脊髄炎は妊娠中に再発しやすいのに対し.多発性硬化症は産後に再発しやすいと言われています。 欧米諸国の視神経脊髄炎患者の中には.通常.両側の視神経炎と視神経脊髄炎が同時または連続して発症し.男女とも同程度の割合で単調な経過をたどる患者もいるようです。 視神経脊髄炎の患者さんの中には.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.混合結合組織病.重症筋無力症.甲状腺機能亢進症.橋本病.結節性多発動脈炎.悪性貧血.潰瘍性大腸炎.原発性硬化性胆管炎.特発性血小板減少性紫斑病など.他の自己免疫疾患を合併する場合があるそうです。 2.視神経脊髄炎患者のMRI性能 長い脊髄の炎症性脱髄病変のMRI性能.長さは一般に3椎体節以上.ほとんどが頚髄と胸髄にあり.断面画像病変は脊髄中央にあり.灰白質の大半と白質の一部が関与しています。 急性期には.脊髄が腫れ.重症の場合は空洞のような変化が見られます。 このような長大な脊髄脱髄性変化を有する患者では.血清NMO-IgG抗体が高率に陽性となる。 最近のMRI検査では.視神経脊髄炎の患者さんに脳内病変が見られることがありますが.そのような病変は多発性硬化症の病変のプロファイルには当てはまりません。 約半数の患者さんは発症時に頭部のMRIで異常を認めませんが.その後の検討で異常病変が検出されます。 これらの病変はほとんどが非特異的で.大脳半球に位置し皮質下に融合するものが少なく.視床下部.視床.第3・4脳室周囲.脚部に位置するものもあり.多発性硬化症と異なり強化MRI検査でこれらの脳内病変が強まることはありません。 この脳内病変は.多発性硬化症とは異なり.強化MRI検査で強度を増すことはありません。 3.さまざまな検査所見 血清検査（1）NMO-IgG：視神経脊髄炎の特異的自己抗体マーカーで.主に血液・脳脊髄液関門のアストロサイトペドンクルで発現している。 多発性硬化症患者では血清NMO-IgGはほとんどが陰性であるため.血清NMO-IgG陽性は視神経脊髄炎と多発性硬化症を鑑別するための重要な根拠となります。 NMO-IgGの検出には様々な方法がありますが.細胞導入による間接的な免疫蛍光検出の方が感度・特異性が高いと言われています。 (2) Glial fibrillary acidic protein（GFAP）：視神経脊髄炎では急性期に血清GFAP発現量が有意に高くなるのに対し.多発性硬化症では急性期に正常値を示す患者さんが多いことから.視神経脊髄炎と多発性硬化症の鑑別に臨床的に重要なマーカーとされています。 したがって.血清GFAPは視神経脊髄炎の生物学的マーカーである可能性もあります。 (3) その他の自己免疫抗体：当社のある臨床研究では.視神経脊髄炎患者における血清ANAの陽性検出率は44.44%（36/81）.そのうちANAは35.80%（29/81）.抗dsDNAは6.17%（5/81）.抗ミトコンドリア抗体（ACA）は1.23%（1/81）で.抗SSA.抗SSB抗体も陽性検出されました。 ACA.抗SSA.抗SSB抗体の陽性検出率はそれぞれ35.80%（29/81）.6.17%（5/81）.1.23%（1/81）.24.69%（20/81）.8.64%（7/81）で.ANA陽性は多発性硬化症群の1例のみ（1/49）であった。 4.診断基準の違い 視神経脊髄炎の診断は.Wingerchukの2006年版視神経脊髄炎診断基準を参照すること。 新版の視神経脊髄炎の診断基準では.「視神経と脊髄以外の中枢神経系に病変が認められない」という条件が削除され.血清学的なNMO-IgG検査陽性という補助条件が追加されています。 同じ視神経脊髄炎患者に対して.旧診断基準では感度が85％.特異度が48％しかなかったのに対し.新診断基準では感度が94％.特異度が96％となっています。 多発性硬化症の診断は.2010年に発表された多発性硬化症のマクドナルド基準を参照する必要があります。 5.視神経脊髄炎の治療の原則は.多発性硬化症と異なるべきである 急性期の治療 (1) グルココルチコイド：多発性硬化症の患者に対するグルココルチコイド治療の原則は大量かつ短期間であり.少量で長期間適用することは勧められず.メチルプレドニゾロンのショック療法が多く用いられている。 例：1g/dから開始し.3-4時間点滴し.3日間継続治療し.その後.投与量を半分に減らし.<120mg/dまで2-3日間適用し.60-80mg/dの維持量に変更し.1回/d.各治療用量側を2-3日間.中止まで半分に減らし.治療の総コース <3-4週まで継続する。 しかし.視神経脊髄炎患者のかなりの割合がホルモン依存性であり.減量の過程で.あるいは投与中止が早すぎると.悪化する可能性があります。 従って.ホルモン依存症の患者さんでは.1週間に5mgずつ減量して維持量（15-20mg/日）にするように.ホルモン減量のプロセスをゆっくり進める必要があります。 ホルモン少量投与は多発性硬化症よりも長い期間維持する必要があり.数ヶ月間維持することが可能です。 (2）高用量免疫グロブリン静注療法（IVIg）：多発性硬化症の治療におけるIVIgの全体的な効果は不明であり.グルココルチコイド療法に不耐性の患者または妊娠・出産後の患者にのみ適応されます。 IVIgは.多発性硬化症と比較して視神経脊髄炎の治療にやや有効であると考えられ.ホルモン剤が効かない患者に試みることが可能です。 (3) 血漿交換：ホルモン療法が無効な視神経脊髄炎患者.特に再発初期に血漿交換療法が有効であり.2回の血漿交換で症状の著しい改善が見られることがある。 視神経脊髄炎における体液性免疫機構の重要性は.血漿中の抗体.免疫複合体.活性化補体の除去により.中枢神経系の炎症反応が抑制されることでさらに確認されています。 血漿交換は一般的に3～5回.1回あたり2～3Lの血漿を使用することが推奨されており.ほとんどの患者さんは1～2回の治療で効果を実感することができます。 しかし.多発性硬化症における血漿交換の有効性は不明である。 以上のことから.視神経脊髄炎と多発性硬化症は早期に鑑別することが重要である。 視神経脊髄炎が疑われる患者さんは.早期診断のために速やかに血清AQP4抗体検査を行い.視神経脊髄炎を古典的な多発性硬化症と全く同じように扱うことは避けるべきでしょう。