抄録 目的：心膜血管郭清を併用した脾臓摘出術の改良法を検討する。 方法：改良されたin situ脾臓摘出術を行い.脾臓をその場に保ったまま.脾臓肝と脾周囲靱帯を脾臓の近くで剥離し.最後に脾臓上極の短い胃血管を剥離した。 膵周囲血管は.迷走神経の前幹と後幹を温存しながら.胃と食道に密着した選択的血管郭清により郭清した。 門脈は脾静脈を介してカニュレーションし.門脈系の血栓症を予防するために門脈-脾静脈にヘパリン生理食塩水を持続的に滴下した。 結果:本法で治療した31例において.術後の自由門脈圧(FPP)は平均8cm水柱低下し.手術出血量は平均420mLであった。 手術死はなく.術後間もない時期に胃排出障害や門脈血栓症はみられなかった。 術後6ヵ月の超音波検査で門脈矢状部に血栓を認めた症例は3例（9.68％）であった。 結論：3回近似法による膵周囲血管郭清を伴う脾臓摘出術は出血が少なく.門脈圧を効果的に低下させることができる；脾静脈カニューレを介したヘパリン生理食塩水の点滴は術後の門脈血栓症の発生率を効果的に低下させることができる。 寧夏回族自治区人民病院肝胆膵外科 Tian Mingguo キーワード 門脈圧亢進症 In situ splenectomy Selective periportal vascular dissection Portal vein thrombosis Triple-approximation method 2005年1月以来.門脈圧亢進症患者31例に対して.改良型脾臓摘出術とperiportal vascular dissectionを併用し.満足のいく結果を得たので.以下に報告する. このグループの症例は31例で.男性21例.女性10例.年齢28-58歳.平均43歳.全例が肝炎後肝硬変患者で.異なる程度の脾腫と脾機能亢進を伴っていた。 食道胃底静脈瘤破裂と出血の既往がある症例が19例.急性食道胃底静脈瘤破裂と出血の症例が8例.内視鏡検査で赤色徴候が検出された重症静脈瘤の症例が4例であった。1.2 手術方法（1）in-situ splenectomy：左肋骨縁下を腹部へ斜めに切開し.静脈カニューレを胃大網右側.消化管大網右側.消化管大網右側.消化管大網左側.消化管大網右側の順で主門脈へ挿入する。 右側胃卵膜を門脈本幹に挿管し.脾臓摘出前.脾臓摘出後.流路遮断後にそれぞれ自由門脈圧（FPP）をガラス水柱法で測定した。 The splenic artery was ligated at the superior border of the pancreas, and the gastrosplenic ligament was cut along the greater curvature of the stomach to the left until all the short gastric vessels of the suprasplenic pole were dissected, and the subsequent steps were the same as those of the method of in situ splenectomy introduced by Sun Wenbing.1 When the suprasplenic pole and the fundus of the stomach were close to each other, the perisplenic ligament and tissues were dissected by pressing against the spleen in an anterior-to-backward and bottom-to-top sequence, and the blood vessels were ligated and then cut off, and then the long curved vascular forceps was clamped immediately against the splenic pole and cut off the short gastric vessels in the splenic side of the forceps. 最後に.脾臓の上極に長い湾曲した血管クランプをしっかりとクランプし.血管クランプの脾臓側で短い胃血管を切断して脾臓を摘出した。 (2) 選択的膵周囲血管剥離と迷走神経の温存：食道左側から横隔膜まで食道前膜を切開し.迷走神経前幹を剥離して持ち上げ.迷走神経の心窩部と食道下部への枝を切断した。 迷走神経が遊離した後.文献に報告されている選択的血管剥離法2,3に従い.食道下部および胃上半部周囲の血管を食道および胃に密着させて剥離した。 (3)脾静脈カニュレーション：7Fシリコンカテーテルを脾静脈下極より挿入深度5cmで挿入し.脾静脈よりダブルノットで固定し.左上腹壁より導出した。 腹腔内のカテーテルは腸管蠕動運動や術後のドレナージチューブ抜去による引きずり出しを防止するため.腹膜後方縫合で被覆した。 カテーテルは体外の薬物送達ポンプに接続され.抗凝固薬は術後に適用する予定であった。 術後.明らかな血液の滲出がなく.明らかな凝固機能障害が認められず.血小板数が40×109/L以上に達した場合に.脾静脈からヘパリン生理食塩水の注入を開始した。 ヘパリン生理食塩水100ml（ヘパリンナトリウム50,000単位含有）を自己制御鎮痛ポンプに注入し.注入速度を0.5ml/hとした。 血小板数が著明に上昇した場合は.血小板が正常値まで減少するまで腸溶性アスピリンとパンセンチンを経口投与した。2 結果31例の手術時間は180～260(220±126)分であった。術中出血量は350～1150(420±438)mlであった。手術出血のほとんどは食道と胃底の末梢血管を剥離した際の出血であり.脾臓摘出による出血はほとんどなかった。術後FPPは術前FPPより低かった。 術後FPPは術前に比べすべて低下し.低下幅は5~13(8±3.5)cm水柱であった。 術後に発生した軽症肝性脳症2例.胸水貯留2例は保存的治療で治癒し.手術死亡例はなく.術後間もない時期での胃排出障害.門脈血栓症はなかった。 脾静脈留置の抗凝固療法後も出血やカテーテル合併症は生じなかった。 超音波ドップラーによる経過観察は術後3週.6ヵ月.1年.3年にそれぞれ行った。全例が6ヵ月以内に経過観察され.術後1年.3年の経過観察率はそれぞれ87.1％（27/31例）.75％（18/24例）であった。 術後6ヵ月で門脈左枝矢状部に血栓を認めた症例が3例あり.発生率は9.68％であった。上記3例は術後1年では有意な変化はなく.残りの症例では血栓は認められなかった。 3考察従来の脾臓摘出術は.まず脾臓周囲の靭帯や癒着組織をすべて切断し.脾臓周囲が完全に遊離してから脾門を結紮・切断するものであった。 門脈圧亢進症では.脾臓後方の脾臓靱帯.脾臓横隔膜靱帯.癒着組織の血管を直視下でクランプ.切断.結紮することができず.鈍的な手技による剥離はしばしば大量出血を引き起こす。 肥大した脾臓が周囲の組織に広く癒着し.側副血行が広く成立していることもあり.脾臓血管や周囲の靭帯の血管が拡張し.血管壁が薄くなっているため.無理に脾臓を摘出すると.脾門部が裂けたり.脾臓周囲の静脈瘤血管が裂傷したりして.出血につながりやすい。 脾門を大きく束ねたり.出血後にブラインドクランプしたりすると.膵尾部を損傷しやすく.術後膵瘻や腎下感染などの重篤な合併症を引き起こす可能性がある。 さらに.脾門部と脾臓心膜の剥離は.すでに形成されている脾静脈と腎静脈の交通枝を破壊することになり.門脈圧亢進症例の最大9.3～13.8％で脾静脈と腎静脈の間に自然シャントが形成されることが報告されている4,5。また.脾臓の周囲には多数の側副血管の胃-腎シャントが通過している6。脾臓摘出時にこれらの側副血管が損傷すると.術後の門脈圧は必然的に軽微な低下にとどまるか.上昇することさえある。 この方法の利点は.(1)脾臓の近くまで遊離させることで.すでに形成された側副血行を保護できること.(2)脾静脈を十分に長く残すことができるため.門脈圧が著しく低下しない場合には.脾摘後に脾腎静脈シャントを行うのに便利であること.脾静脈を十分に長く残すことで.その側副枝を利用して脾静脈カニュレーションを行うことも可能であること.(3)膵尾部を損傷しにくいこと.などである。 我々のグループでは.術後3日目に脾窩の排液中のアミラーゼをルーチンで検出したが.陰性であった。 実際，門脈圧亢進症患者の多くは脾臓上極と胃底が近接しており，この時，短い胃血管を先に切断結紮することで出血を起こしやすく，術者は脾クランプで脾ペディクルを急いで剥離せざるを得ないことが多く，膵臓損傷や側副血行障害を起こしやすかった。 文献に報告されている方法1によってin situ 脾臓摘出術に成功したのは.当グループの31例中9例のみであったが.22例（71％）では脾門と脾腎および脾-結腸靭帯に連なる短い胃血管のみが郭清され.この時.脾外極に近い位置で長カーブの血管クランプがクランプされ.血管クランプの脾側で短い胃血管を切断することが簡便かつ安全であった。 2,3,7。手術では.門脈の胃底部と食道下部への穿通静脈のみを剥離するが.これは食道下部の粘膜下静脈瘤の減圧に有効であるだけでなく.生体の自然シャントチャネルを温存することができる。 不用意に傍食道輸送分枝静脈を剥離すると.必然的に自然門脈シャントが遮断されるため.脾臓摘出術と左胃動脈剥離術の門脈圧降下効果が打ち消され.その結果.術後の門脈圧は下がらないか.あるいは上昇する。 Xie Minら8は.選択的心膜血管郭清後の門脈圧は術前と比較して有意に低下したと報告している。 選択的心膜血管郭清術と非選択的心膜血管郭清術の比較検討9が行われ.前者の術後圧降下効果は後者のそれよりも有意に優れていることがわかった。 このグループの術後門脈圧もすべて低下し.平均8cm水柱の低下であった。 しかし.伝統的な理論の影響や技術的な限界から.中国では「高位食道枝」や「異所性高位食道枝」を含む腹腔底食道周囲側副血管の「完全郭清」の原則がいまだに提唱されている。 「この方法は効果的な止血という目的は達成できるが.すでに形成された自然なシャントが人為的に破壊され.術後の過度の門脈圧が新たな側副血管の形成を容易に促進し.術後出血を再発させる重要な因子となる。 術中に脾臓.胃.食道下部に接近する “三重接近 “アプローチは.自然シャントを効果的に保護し.脾臓摘出と左胃動脈郭清による門脈圧の低下を維持しながら.効果的に止血できると考えている。 この郭清は.従来の方法よりも繊細な手技と長い手術時間を必要とする。 初期段階においては.特に脾門脈を扱う際には.術者は十分な忍耐力を持ち.血管の後面が確認できていない状態で無理に剥離鉗子を通すことは避け.血管が分離した後に結紮→剥離という方法で血管を1本ずつ剥離する必要がある。 門脈血栓症は破流手術後の食道静脈瘤や眼底静脈瘤の再発の重要な因子である。 断流術後は血小板数が劇的に増加し.プロトロンビン時間が短縮するため.短期間で血栓が形成されやすい。 Wang Maochunら10は.門脈血栓症の発生頻度が最も高かったのは術後11〜18日目であったと報告している。 したがって.術後早期の抗凝固薬の使用は術後門脈血栓症の予防に特に重要である。 離床後の血流が停滞する脾静脈近位部は.血栓症が最も生じやすい部位であり.血栓症は門脈本幹に脱落したり.徐々に成長したりする。 したがって.脾静脈近位部は術後の血栓症を予防するための重要な部位である。 Xue Laxzhouら11の報告によると.脾静脈を介した術中カニュレーションと低分子ブドウ糖の術後持続点滴投与により.術後36例に血栓形成がみられなかったのに対し.この方法を用いなかった35例中13例（27.14％）に血栓形成がみられた。 門脈-脾静脈内の薬物濃度が高く.全身の凝固機構への干渉が少ない脾静脈カニュレーションによる直接薬物投与は.術後早期の門脈血栓症を予防するためのよりよい方法となるはずである。 われわれは.脾静脈カニュレーションからヘパリン生理食塩水を毎日注入しており.これも血栓症の発生率を有意に減少させた12。しかし.体外注入を繰り返すことは.門脈炎を引き起こす危険性を伴う。 2007年からは.ヘパリン投与に静脈内自己完結型鎮痛ポンプを使用するように変更し.このタイプのポンプからヘパリン溶液を連続的にゆっくりと注入するようにしている。 以上の応用の結果.この方法は看護の負担を軽減できるだけでなく.持続的な抗凝固効果を発揮し.門脈血栓症を効果的に予防するという目的を達成することができ.術中術後の操作も簡単で把握しやすく.心窩部大動脈周囲血管解離を合併した脾臓摘出術後の門脈血栓症を予防するための.より理想的な方法であると考える。 参考文献（省略）