I. 症例概要 患者は32歳女性で.2009年3月10日に「帝王切開後2週間.うつ状態.不眠.4日前から口数が少ない」ことを主訴に入院した。 2週間前に「36+5週閉経.羊水減少」のため帝王切開で出産した患者さん。 何事にも興味がなく.家族とのコミュニケーションも取りたがらない。怠け者で口数が少ない。時折涙を流して悲しみ.記憶力や集中力が低下し.めまいや耳鳴りがするようになった。 発症以来.食欲不振.不眠・夢精があり.便通は正常である。 既往歴：高血圧.糖尿病.心臓病などの既往がなく.健康であること。 うつ病.ジスティミアなどの既往歴.家族歴を否定する。 月経歴および婚姻歴：規則的な月経の経験あり.14歳で初潮.周期は28日.生理は5-7日。 最終月経：2008-6-12。28歳.既婚.2回妊娠・出産.2009-2-24「36+5週の閉経.羊水低下」で帝王切開.生女児出産.2004年中絶1回。 娘とその恋人は元気です。 入院時身体所見：バイタルサイン安定.意識清明.無関心.顔面蒼白.心肺聴診に異常なし。 腹部は平坦で柔らかく.下腹部の恥骨上3横指に横方向の新鮮な手術痕が確認でき.治癒度はAランクです。 婦人科検診：外陰部-膣に異常なし.子宮頸部は滑らか.子宮前部.子宮は骨盤腔内に下降.妊娠2ヶ月以上の大きさ程度.圧迫痛なし.両附属器に異常なしが触知される。 補助検査：女性ホルモン6項目は正常範囲.肝・腎機能.凝固4項目.爪機能.婦人科超音波などの検査は異常なし。 診断と治療：産褥期うつ病と診断され.精神科医はまず心理カウンセリングを通じて.最近大きなライフイベントがなかったこと.家族が患者をよく看ていることを理解し.家族とコミュニケーションをとった。 患者さんとコミュニケーションをとった結果.患者さんが「子どもが病気ばかりして.子育てができない」と不安になり.自殺願望まで持っていることがわかりました。 しかし.自殺した後の子供の生存が心配で.子供を連れて死にたいと考えていた。 そのため.思考が乱れると誤って子供を殺してしまうのではないかという恐怖から.無理に子供から遠ざかってしまうのである。 患者さんの不安や恐怖を十分に理解した上で.エジンバラ産後うつ病尺度の点数を9点に設定しました。 丁寧な指導と励まし.そして家族（特に夫）の積極的な協力により.患者に揺るぎない愛情を注ぎ.共に精神療法を行うことで.患者は強い支持と尊敬.理解を感じ.自信を急速に深めていったのです。 患者さんは.セルフコントロールを強化し.自分の問題に対処し.他者との良好なコミュニケーション能力を養い.良好な睡眠習慣を身につけるよう動機づけされます。 アミトリプチリンとして.1日50mgから経口投与する。 投薬7日後.めまいや耳鳴りが消え.密かに涙を流すこともなくなり.言葉も徐々に増え.家族とのコミュニケーションや子供との仲も進んでいることを実感されました。 専門家による心理カウンセリングと抗うつ剤を1週間服用したところ.病状は徐々に改善し.顔がほころび始め.睡眠.記憶.集中力が徐々に正常に戻り.日常生活や仕事の基本的なことはこなせるようになりました。 事例紹介 産後うつとは.産褥期に生じる抑うつ症状を指し.産褥性精神症候群の代表的なものの一つです。 産褥性精神症候群の中で最も多いタイプで.通常.産後2週間以内に症状が現れる。 発症率は高く.海外では3.5％～33％.中国では3.8％～16.7％となっています。 産褥性うつ病は.母体に悪影響を及ぼし.心身の健康を著しく損なうだけでなく.赤ちゃんの認知.感情.人格.行動障害や家族関係の不調和を引き起こす可能性があります。 主な発生要因としては.①心理的要因：この患者は一人っ子で晩婚晩産であり.ブードゥーアでは両親の宝石であり.何事も自己中心的で.他人の世話やサポートに慣れていた。 出産後.家族の関心が分断され.役割の変化に短期間で適応できず.大きな心理的ギャップを抱えた。 産後と結婚前の体型の大きな違いを比較すると.太りすぎや腹筋のゆるみは悩みの種であり.必ず精神的な負担になります。 社会的要因：未熟児は体内時計が逆転しているため.疲れやすく.十分な睡眠と休息がとれない。 また.産後は食欲が低下し.家族も産褥期を考え.辛いものなどを制限するため.食習慣の変化により家族の緊張が高まる。 (iii) 内分泌的要因：出生後のエストロゲンとプロゲステロンの急激な減少.それに続くカテコールアミンの作用の低下により.気分と行動に相応の変化が生じる。 教訓：妊婦の健康管理をしっかり行う.妊婦の精神的ケアを強化する.マタニティスクールなど様々なチャンネルを使って妊娠・出産に関する一般知識を普及させる.妊娠・出産に対する母親の緊張や恐怖を軽減する.セルフケアを充実させる。 家族間の相互支援.特に配偶者の支援を推進し.妊婦へのあらゆるプレッシャーを軽減する。医療スタッフによるサービス提供の際には言語能力を駆使し.医療由来の悪影響を避ける。例えば.奇形児.死産.死産を経験した女性と正常な女性が同居するよう手配することは適切ではない。出産後のうつ病に大きな影響を与えるのは陣痛や痛みなので.出産までの過程を十分にケアし愛情を注ぐ。ハイリスク要因の女性には治療（妊娠前 高リスク要因（妊娠前の異常な感情.外科的分娩.難産.陣痛停滞など）を持つ人への早期介入.タイムリーな心理カウンセリングとガイダンス。 産褥性うつ病に関する専門家の解説 産褥性うつ病は.女性の人生の特別な時期に起こる感情障害であり.一般的で深刻な医学的問題ですが.多くの場合.診断や治療が十分に行われていないのが現状です。 近年.国内外の学者の間で.産褥性うつ病の高い有病率と.過小診断や過小治療がもたらす悲劇的な結果についての関心が高まっています。 周産期のメンタルヘルスに関するオーストラリアの大規模前向きコホート研究では.Edinburgh Postpartum Depression Scale（EPDS）とPsychosocial Risk Factor Questionnaireを用いて.2002年から2005年にかけて出産前にEPDSのあった女性35，374人のデータを収集し.出産前に産婦うつ病となった女性には.先行うつ病と配偶者のサポート欠如が主な危険因子であることが明らかにされました。 産褥性うつ病の病因は複雑であり.内分泌.遺伝.心理.社会的要因が主なものであるとされています。 典型的な症状は.①気分の変化：抑うつ気分.欲求不満.感情的無関心.さらには不安.恐怖.イライラ.夜間の悪化.時には孤独感.人に会うのを嫌がる.悲しみ.涙として現れる。 自尊心の低下：自己嫌悪.自責の念.周囲の人への敵意.家族や夫との相容れない関係。 創造的思考が損なわれ.自発性が低下する。 人生に自信が持てない.人生に意味がないと感じる.食欲不振.睡眠障害.疲れやすい.性欲減退など。 重症の場合は.絶望感や自殺願望.嬰児殺しの傾向さえあり.時には混乱や無気力状態になることもあります。 産褥性うつ病は.国内外を問わず.特定の検査指標や統一された診断基準がなく.診断の多くは諸症状の自己評価尺度とそれに対応する点数に基づいて行われます。 現在.より一般的に用いられているのは.1994年にアメリカ精神医学会が作成した「精神疾患の診断と統計マニュアル」の中の「産褥性うつ病の診断基準」である。 妊娠・出産時のメンタルヘルスケアと社会的支援の充実は.産褥性うつ病の発症を抑制するのに役立ちます。 現在.産褥性うつ病の治療は.通常.精神療法と必要に応じて薬物療法を組み合わせて行われます。 最近の第三世代抗うつ薬としては.フルフェナジンなど ②選択的5-HT再取り込み阻害薬：フルオキセチン.セルトラリン.パロキセチンなど。 妊娠中にうつ病を患った場合や産褥期うつ病の既往がある場合は.出産直後に予防的に抗うつ薬を投与することが有効である。3.エストロゲン療法：エストロゲンには細胞内への直接作用や5-HT系への間接作用など様々な神経調節機能があり.特定の女性集団ではこれらの組み合わせにより抗うつ作用が現れると考えられる。4.モノアミン酸化酵素抗うつ薬：非選択性と非可逆性が特徴であり.抗うつ作用がある。 抗うつ薬は非選択的かつ非可逆的である。 これらは作用発現が早く.副作用も大きいため.一般的には好まれません。 医学心理学や社会学の知識を用いて.陣痛や産褥期の母親へのケアや愛情.特に配偶者のサポートを充実させ.疑いのある患者とこれらの原因との関連性を評価し.産褥性うつ病の発生を防ぐために.タイムリーで的を得た予防措置をとることができるようにする。