頭蓋・脳外傷
頭蓋脳損傷の早期診断ができなければ.患者の生存率や予後は悪くなる。 低酸素症や低血圧症は.頭蓋脳損傷患者の死亡率を高める可能性がある。
以下の疾患は.潜在的に危険でありながら.プライマリーケアでの診断・治療が困難な疾患です。 自分の経験や体調に合わせて治療することが大切です。 負傷者の傷病に応じて分類し.治療を行う。
急性硬膜外損傷-基本的な徴候。
急激な悪化を伴う昏睡状態への意識変化．
頭蓋内圧の急激な上昇を伴う中髄膜動脈からの出血。
同側の瞳孔が固定された反対側の片麻痺。
急性硬膜下血腫-硬膜下腔の血栓で.脳組織の重度の局所的な挫滅を伴うもの。 原因は.大脳皮質と硬膜の間の橋渡し静脈の断裂である。
治療は早急にドリルによる手術と減圧を行う
以下の場合は.現時点では手術による改善は考えにくいため.保存的な治療を行う必要があります。
頭蓋底骨折-まぶたの打撲（パンダ目）や乳様突起の打撲（バトルサイン）.耳や鼻からの脳脊髄液の漏出。
脳挫傷-一過性の意識変化。
頭蓋骨陥没骨折-割れた頭蓋骨の破片が硬膜や脳組織に穴を開けることがあります。
脳内血腫：急性期.または脳挫傷の二次的なものとして見られることが多い。
頭蓋脳損傷の診断と蘇生に最も多い失敗例として
初期蘇生を適時に行わなかったこと.優先順位をつけなかったこと。
基礎となる頭蓋損傷の同定に失敗したこと。
患者の基本的な神経学的検査を行わなかったこと。
病状が悪化した場合の再検査を怠ること。
頭蓋大脳損傷の管理
気道.呼吸.循環（頸部制動が可能な場合）が安定したら.バイタルサインのパラメータに加えて.患者の神経状態をモニターし記録することが重要である。 グラスゴー・コマ・スコアを実施することができる。
開眼反応 スコア 言語反応 スコア 運動反応 スコア
自動開眼 4 正しい反応 5 指示された通りに動く 6
呼び出し時に目を開ける 3 間違った応答 4 刺すような痛みは局所的なものである 5
刺されると目を開ける 2 無意味な話をする 3 刺されないようにする 4
目を開かない 1 構音のみ可能 2 過伸展 3
しゃべれない 1 過伸展反応 2
動けない 1
GCSスコア8以下は重度の頭蓋損傷を意味する。
GCS 9-12は中程度の頭蓋顔面傷害を示す。
GCS13-15は軽度の頭蓋脳損傷を示す。
頭蓋脳損傷の悪化は.活発な出血が原因である可能性がある。
左右の瞳孔が不同または拡張している場合は.頭蓋内圧の上昇を示します。
頭蓋内圧上昇の3大徴候である頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫に注意。
成人の頭蓋脳損傷では.頭蓋骨や脳組織の損傷が低血圧の直接の原因であることはありません。
頭蓋大脳損傷の患者には鎮静を避けるべきである。 鎮静剤は意識状態の判定を妨げるだけでなく.高炭酸ガス化（鎮静剤により呼吸が遅くなり.CO2の貯留につながる）を誘発することがあるからだ。
クッシング反応とは.頭蓋内圧の急激な上昇に対する特異的な反応である。 病期が進行し.予後が悪いことを示します。 臨床症状としては.脈拍が遅い.呼吸が遅い.血圧が高い（遅いが2回.高いが1回）などがあります。
重度の頭蓋脳損傷に対する基本的な管理方法には.以下のものがあります。
気管内挿管.機械換気.過換気（PCO2が4.5～5Kpa）。 これにより.一時的に頭蓋内血液量が減少し.頭蓋内圧亢進が抑制されます。
鎮静剤と.必要に応じて強心剤を投与する。
適切な水分の摂取.ただし過度ではない.利尿剤の使用。
頭部を20％上昇させる。
体温の上昇を防ぐ。
脊髄損傷
多発外傷の患者さんにおける神経損傷の発生率は.予想以上に高い。 指を支配する神経の損傷.腕神経叢の損傷.脊髄の損傷などが主なものである。
初診は.患者の基本的な状態を判断するために行われる；ABCDE。
脊髄損傷者は.中立的な姿勢で（屈曲.伸展.回旋をしな い）.脊髄を動かさないように検査する必要がある。 そのような患者の場合：軸回転.適切なブレーキ（リニアブレーキ.頚椎ブレース.サンドバッグ）.搬送時のニュートラルポジション。
椎骨の損傷（脊髄損傷を隠している場合がある）がある場 合.局所圧痛.脊髄の変形と後方の「段差」損傷.水腫（腫脹）に注 意すること。
頸椎損傷の臨床症状。
呼吸困難（横隔膜呼吸-逆説的呼吸のチェック）.低血圧.反射神経低下（直腸括約筋のチェック）.徐脈を伴う低血圧（ただし.低液量症はなし）
頚椎：もし可能であれば.頚椎の損傷が疑われるすべての患者は.最初のX線写真に加え.アトランド軸関節をはっきり映し出すために.前・後頚椎のX線写真も撮るべきである。 頚椎の前後左右のX線写真で.7個の頚椎がすべて写っていること。
四肢の外傷
検査には以下の項目があります。
皮膚の色と温度.末端の動脈の脈動.擦り傷と出血の場所.四肢の変形の有無.能動と受動の動き;
逆説的な動きや骨の擦れ具合.傷の到達する痛みのレベル。
四肢の傷害の管理目標。
遠位組織への血流を確保し.感染や皮膚壊死を防ぎ.末梢神経損傷を防止する。
四肢の傷害に対する特別なポイント。
活発な出血は直接圧迫して止めるべきで.止血帯は使用しない。 これは.うっかり止血帯の解除を忘れてしまい.虚血障害を引き起こす可能性があるためです。
開放骨折：骨折の近傍にある傷は.汚染された傷と考えるべきである。 管理の原則は.止血.包帯と固定.鎮痛です。
筋膜コンパートメント症候群は.筋膜腔内の圧力の上昇によって引き起こされる一連の症候群である。 筋膜腔内の圧力の上昇は.隣接する部位の血管や末梢神経を圧迫する可能性があります。 血液の灌流が制限され.末梢神経が損傷した結果.最終的には筋肉の虚血壊死が起こり.機能制限が生じる可能性があります。
(i) 患肢の圧潰等の受傷歴があり.全身の腫脹と激しい疼痛を伴うもの。
(ii)四肢の緊張が高まり.圧迫痛が顕著になる。
(iii) 筋肉運動の障害。
四肢の筋肉が受動的に引っ張られるような痛み。
四肢の神経幹の機能障害で.運動障害に先行して感覚障害があるもの。
上記②.③.④が揃うことで診断が確定します。
初期管理：ブレーキ.マッサージの禁止.患肢の挙上禁止
損傷肢の管理：早期の筋膜切開と除圧。 減圧が十分であること。
筋膜コンパートメント症候群の結果は.しばしば過小評価され.塩漬けにされることがあります。
筋膜切開術の適応：既往歴が明確.尿中ミオグロビン（陽性）または尿中潜血反応（陽性）.四肢の筋膜区画が2つ以上ある.水疱形成.運動障害に対応する。
腎不全の予防：脱水とショックの是正.アルカリ性薬剤の適用：炭酸水素ナトリウムが望ましい.早期利尿剤の適用：マンニトール.フロセミドなど。 ヘスペリジンナトリウム：組織圧を下げるほか.抗炎症作用がヒドロコルチゾンの7倍とされる。
低酸素組織障害：筋膜コンパートメント症候群の多くは.筋肉内圧の上昇と局所血流の低下を伴い.筋肉内血腫.石破.骨折.切断などの外傷患者によく見られる。 灌流圧（収縮期血圧）が低いと.筋肉内圧の軽度の上昇で低灌流が起こることがあります。 正常体温では.収縮期血圧が80mmHg程度になると.四肢の血流と灌流が低下し始める。
分離した肢は生理食塩水で湿らせた滅菌ガーゼで包み.滅菌ポリ袋に保管する。 凍結保存していない場合の使用期限は受傷後6時間.凍結保存している場合は受傷後18～20時間まで延長可能です。
再灌流障害は重篤な場合が多い。局所的な低酸素状態（高筋内圧.低血圧）が2時間以上続くと.再灌流により広範囲の血管障害を引き起こす可能性がある。 そのため.早期の減圧手術が行われるのです。 特に前腕と下肢の筋膜コンパートメント症候群は危険である。
バーンズ
熱傷患者の優先管理は.他の外傷患者と同じである
検査手順：気道.呼吸（吸入損傷と急速に悪化する気道状態に注意）.循環（体液）.神経学的検査（筋膜区画症候群の存在に注意）.全身検査（火傷部位）。
火傷の原因は.火.お湯.パラフィンなど.重要です。 電気によるやけどは.一度起こすと重症化することが多い。 皮膚や筋肉の損傷は.急性腎不全を引き起こす可能性があることを忘れないでください。