サージカルベッドの位置の調整
十分な換気と無菌環境を維持するために.手術部位を層流領域の中心に直接配置する。
中国のほぼすべての手術室は垂直層流を採用しており.層流領域の中心は無影灯の真下に位置しているはずです
酸素ラインや電源ケーブルの接続を容易にし.手術操作エリアへの影響を避けるため.ベッドの端をタワーの方に向ける。
ベッドが水平になり.ヘッドレストが配置されるように.手術用ベッド本体の調整をゼロにしたこと
手術台上の各種シートをヘッドトレイの下のベッド面のみに敷き.ヘッド位置の調整またはヘッドフレームの取り付けを容易にすること
幅40cmのシートをベッドパネルに水平に敷き.シートの上端をヘッドレストの下端から20～30cm離して.患者さんの腕を固定するようにしました。
ベッドの左側が麻酔に使われる（仰臥位.腹臥位手術）
患者の頭頂部がヘッドレストの上端と同じ高さになるように手術室に受け入 れてください。
各種モニタの接続
患者の両腕を手術台の水平シートで固定し.両腕が手術ベッドの端の中に入るようにする。
麻酔をかけた後.麻酔器.モニターなどを手術ベッドの左側に移動させる
手術室内のすべての配管の平滑化
手術用顕微鏡の準備
ブレーキロックを解除する
顕微鏡を術者の左後方または後方の位置に移動させる
電磁石制御の顕微鏡の電源を入れ.システムのセルフテストが完了するのを待って.電磁石ロックスイッチを押して顕微鏡のワーキングアームを展開します。
電磁石制御の顕微鏡は.顕微鏡アームを動かす前に電磁石制御スイッチを押して解除する必要があり.そうしないと電磁石制御アセンブリの破損につながります
メカニカルダンピングマイクロスコープの固定ノブを緩め.顕微鏡アームが自由に動き.操作者が外力を加えない限り勝手に動くことのない適度な締まり具合に調整し.顕微鏡のワーキングアームを広げます。
アシスタントマイクロスコープを操作しやすいように左右に調節してください。
主接眼レンズ.補助レンズ.ビームスプリッターなどの固定ネジを締め付けます。
主接眼レンズと補助レンズの角度を.術中操作に使用する位置に調整する。
顕微鏡の対物レンズ.主接眼レンズ.補助レンズの清掃
主接眼レンズとアシスタントレンズの視度と瞳孔距離を.特定の術者やアシスタントに合わせる
正常な視力（矯正視力を含む）をお持ちの方は.接眼レンズの屈折をゼロに調整してください
瞳孔距離はユーザーごとに固定されている値なので.覚えておくとよいでしょう。 全国平均は64mm
メインアイピースの地理的な向き（東西南北）に合わせて.アシスタントレンズの像の向きを調整します。
顕微鏡のワーキングアームの自動バランス調整
オートバランスのない顕微鏡の場合.顕微鏡のA軸.B軸.C軸のバランスを手動で調整します（例：Leicaの一部の顕微鏡）。
顕微鏡のD軸（ワーキングアームの上下方向）のバランス調整（例：Zeiss S88.Leicaの一部顕微鏡）。
水平器（Leica MS-2など）に合わせて床面の高さを調整し.作業アームを動かした際に生じる回転ドリフトを防止します。
手術用顕微鏡の記録システムのコンピュータを起動し.記録システムが正常に動作していることを確認します
手術がしやすいように.手術台の高さ.角度.傾きを調節できる
患者の手術部位およびその隣接部位の皮膚表面の油分などを除去すること
顔や耳介などが消毒液で傷つかないように.サージカルフィルムで覆う
フェイシャルフィルムは.目元を完全に覆い（3Lなどの粘着力の強い製品を使用することをお勧めします）.潜在的な隙間を残さないようにする必要があります。
フィルムは.6～8週間の寿命を持つ眉毛とまつ毛を少量カバーする程度でよい。
気管チューブを固定する粘着テープが滅菌中に濡れてしまい.しっかりと固定できない場合に備えて.顔面フィルムで覆うことも必要です。
切開部のマーキングと固定
縫合の位置合わせを容易にするため.切開部分の中央に切開部分と直角な水平マークをつける。
切開部の下縁から30～40cmのところに器具台を置き.器具台の高さは術野から20cm程度にすること
仰臥位での頭部手術
左側が麻酔領域
右は外科の看護師
電気凝固装置と本体ドリルは.手術台の裏側または手術台下のタワーに設置されています
顕微鏡は術者の後方または左側に設置される
第一助手は通常.術者の左側に位置するため.手術看護師は術者との連携に習熟する必要がある
十分な滅菌エリア
ヘッドホルダーの配置
大半の手術では.ヘッドホルダーの装着は必要ありません。
ヘッドレストの角度を調整したり.患者さんの頭を回転させることで.術中の露出を改善することができます
また.頭蓋骨の開閉や頭蓋内病変の管理にも異なる頭位を用いることで.操作を容易にし.頭蓋内ガスの蓄積を抑えるなどの効果が期待できます。
特殊な体位や特別な要件のある処置では.セファリックフレームの装着が必要な場合があります。 しかし.ヘッドの位置自体は術中に変えることができず.手術部位の露出を変えるには手術台の調整しかない。
滅菌タオルシートの敷設
手術台の下にあまり長いシートを敷いておくと.術中の電気凝固や電気ドリルのフットスイッチの操作に支障をきたすことがあるので注意すること。
外科医の習慣に従って.通常左手に吸引器.右手にバイポーラ凝固器を配置します。
アスピレーターを接続し.アスピレーターの吸引力を確認します。一般的に40～60kPaの負圧が必要です
バイポーラ電気凝固装置を接続し.開頭時にバイポーラ電気凝固装置の出力を15～20に調整する
一般的な頭蓋内部位のバイポーラ電気凝固の出力を10-15に調整する。
重要な神経.血管.脳幹.視床下部.運動中枢などに隣接する頭蓋内の重要な部位では.出力パワーを8～10に調節してください。
プラスチック製の動脈瘤のネック.血管の側方支出などの凝固のための出力パワーを6-8に調整.時にはもっと少なくすることも必要です
バイポーラ電気凝固フットコントロールスイッチがきれいで.コントロールが敏感であることを確認する
ドリルを接続し.正常に動作するかテストする
開頭手術時の頭皮切開を段階的に行うことで出血を抑えることができる
表在性側頭動脈など.一定の位置にある血管は.切開深度を損なわないように注意し.フリーにして片側に寄せる。切る必要がある場合は.先に結紮する（例：翼状片へのアプローチ）。
皮膚を切った直後.出血している太い動脈を電気凝固させて止血し.頭皮クリップを装着する。
これらの動脈は.手術中出血し続けるだけでなく.頭蓋骨を閉じるときに止めなければならないこともあります。 なぜ早く止めないのか？
モノポーラ電気凝固は.バイポーラ電気凝固よりも広範囲で深刻な組織損傷を引き起こすため.処置中は避ける必要があります。
モノポーラで頭皮や筋肉などを切らないこと。モノポーラで出血が少ない理由は.周囲の熱損傷の程度と重さです
脳や脊髄の手術に関わらず.皮膚や筋肉の切開に単極性電気凝固法を使用することは.術後の治癒不良や脳脊髄液漏出の大きな原因となっています
モノポーラ電気凝固法による電気メスの後.骨ワックスを塗布すると頭蓋表面の出血が止まりやすくなる
広範な剥離が起こりやすい部位での硬膜の吊り上げ（例：翼状片アプローチにおける前頭蓋底の硬膜）。
硬膜を剥離し.必要に応じて剥離範囲を決定し.露出した硬膜を完全に剥離しない。
脳組織の露出を最小限にするため.脳表面をブレーンウールで覆い.一定時間ごとに脳表面に生理食塩水をリンスしてください。
顕微鏡のワーキングアームが操作しやすいように十分な可動範囲（例えばワーキングアームの関節を曲げた状態）で.かつ限界のない状態で設置すること。
手術中の看護師がリアルタイムで観察でき.手術との連携が取りやすいように.ディスプレイが手術中の看護師の方を向くように顕微鏡を設置する
拡大画像では.吸引器の外径で必要な綿棒などの大きさを判断できる
手術用顕微鏡の対物レンズはズーム比の大きな長焦点レンズで.それ自体がすでに撮影絞りを小さくしているため.レンズ本体（対物レンズ）の絞りを最大に調整します（一部のツァイス顕微鏡やミーレ顕微鏡など）。 その上で絞りを絞ると.光の回折により画質が大幅に低下します。
顕微鏡の光源を適切な明るさに調整する
暗すぎると鮮明さが損なわれる
明るすぎると組織への熱的ダメージが大きくなり.手術看護師などの視覚疲労が増加する（顕微鏡スポットと周囲環境の輝度差が大きすぎる）。
明るすぎるのもクリアさに影響する
アシストレンズの像の向きを微調整し.地理的な方位（東西南北）が主接眼レンズの像と同じになるように調整する。
術者が顕微鏡を調整している間ではなく.術者が顕微鏡を調整するたびに.補助鏡の位置を調整する。
ヘルパースコープの位置を調整するたびに.ヘルパースコープの画像の向きを再度調整する。
適切な顕微鏡作動距離（接眼レンズの前から術野までの距離）を保ち.顕微鏡の作動距離の中央で操作するよう心がけること。
顕微鏡の前面に近すぎると.手術器具が顕微鏡の前面に接触し.汚れたり.手術の妨げになることがあります
遠すぎると手術の疲労が増す
中間距離の手術用顕微鏡で撮影するのが最適です
ビデオシステムの画像露出が適切であることを確認する
外部インターフェースを持つカメラユニットでは.外部インターフェースの絞りを調整することで露出を調整することができます
カメラインターフェースの絞りは.通常の露出に影響を与えない範囲で可能な限り小さく調整し.画像の被写界深度を深くすることが可能です
露出は.カメラの露出速度を調整することでも調整できます（ある程度の写真の知識とカメラのマニュアルを読むことが必要です）
顕微鏡の光源の明るさを調整することで.露出を調整することも可能です
顕微鏡本体に内蔵されたカメラの場合.一般的には顕微鏡の光源の明るさを調整することでしか露出を調整することができませんが
カメラ等の露光時間を調整することでも.露出を調整することができます。
写真やビデオの知識がある人なら.要所要所のディテールを見せるために.カメラの露出をマニュアルで調整したほうがよいかもしれません。
バイポーラ凝固の出力パワーを手技に適したタイミングで調整する
バイポーラ出力が高すぎると.バイポーラの癒着.痂皮.炭化.鉗子ダメージが多くなる
バイポーラ出力が低すぎると.処置の進行に影響を与えることがあります
吸引装置の負圧を処置の正確なコースに合わせる
過度の陰圧は.さらなる組織損傷を引き起こす可能性があります。
陰圧が低すぎると.血液や組織を取り除いてしまい.処置の進行に悪影響を及ぼすことがあります。
動脈瘤のクランプなどの処置の際には.良好な陰圧を確保する必要があり.必要に応じて電動吸引器を使用できるようにする必要があります。
負圧計で過剰な負圧を調整できない場合は.吸引管に太さの異なる針を多数挿入して吸引力を低減することができる
吸引器の長さ.太さ.先端の傾きが適切なものを使用する
長すぎる吸引器は安定せず.顕微鏡の対物レンズに触れやすくなります。
吸引器を購入したら.長さや先端の傾斜をお好みで変更してください。
ほとんどの外科的顕微鏡手術では.以下の吸引装置を推奨しています。
作業長（サイドホールからヘッドエンドまでの長さ） 10cm.12cm
外径 3mm.2.5mm.2mm
ヘッドエンドは45～70度に面取りされています。 ヘッド先端が斜めになっているため.組織へのダメージを軽減し.組織の分離を容易にします
術者が電気凝固を行う前に一瞬だけ術野を洗い流すことで.溜まった血液を除去しやすくします。
血液は組織よりも両極性癒着を起こしやすい。
電気凝固による組織への熱的ダメージを軽減するため.電気凝固後にフラッシュを行う。
適切な長さと先端の太さのバイポーラ電気凝固鉗子を使用する。
鉗子の先端が細いほど癒着を起こしやすい
一般診療では.先端が1mm径の鈍器型バイポーラ鉗子が推奨されている
先端が鋭すぎるマイクロスコープはお勧めしません。
先端が鈍いマイクロスコープなら.さらに傷をつける心配もなく.ストリッパーなどにも使えます。
マイクロスコープ.鉗子.ストリッパーなど.20cm程度の長さがあれば.ほとんどのマイクロサージェリー処置に対応できます。
22cm以上の手術器具を使用する必要はありません。
周囲の構造物が見えない状態で操作しないこと
周囲の構造物との位置関係から.遭遇する可能性のある構造物を事前に予測すること
骨の表層構造までの距離から.遭遇する構造を予測する
開頭手術後の脳組織は.表層部と深層部.同側部と対側部の両方が変位するため.手術中にこれらの組織の変位の方向と程度を正しく判断する必要があります
骨.鎌状突起.小脳幕などの構造物は開頭してもずれることはありません
神経血管の位置は.通常.頭蓋底の神経血管アクセスオリフィスから間違いなく決定される
神経血管に沿った分離
腫瘍と正常な構造物の隙間に沿って分離する
血管がはっきりしてからバイポーラ電気凝固法で止血することで.止血の効率が大幅に向上し.ダメージを軽減することができる
静脈洞部を除き.ゼラチンスポンジ圧迫で止血し.必ずスポンジを外して確実な止血を確認する。
術後の血腫形成を防ぐため.挫滅した脳組織を除去する。
頭蓋骨を閉じる前に.フィールドに活発な出血がないことを再確認してください。
頭蓋内圧が予想より高い場合は.その原因を調べ.脳内血腫や硬膜外血腫があれば記録する。
頭位を調整し.生理食塩水を注入して頭蓋内肺炎を除去する。
吸収性縫合糸ですべてを閉じる
すべての縫合に丸針を使用する
硬膜縫合糸は水密性が保てない
多点での硬膜のドレープ（≧3）
脳組織を損傷しないように注意する
手術後の局所的な美観のために.開頭した骨片（翼状骨頂の外端など）や.生え際から遠く離れた骨片を使って.隣接する生え際の穴を埋める骨フラップの位置を変更すること
重層縫合
皮膚内縫合術
切開部付近の皮膚に付着した血液や消毒液の跡をきれいにすること
切開部をサージカルパッチで覆う
完全に目が覚めたら気管チューブを外す
薬物による覚醒は可能な限り避ける
酸素飽和度が正常範囲内であることを確認するため.少なくとも5分間チューブを取り外す
肥満患者や薬物誘発性覚醒をより長く観察する
覚醒が遅れたらすぐに気管挿管でCTを見直す
手術で説明できない徴候・症状の場合にも気管挿管でCTを見直す
外科手術が必要な場合は.すぐに手術室に戻ります。
術後3～6時間はよく観察し.合併症予防のために経過を記録しておくこと