要旨: 三葉芽腫は皮膚に発生する良性腫瘍で.頭部.顔面.頸部に好発する。 症例の集積から知られており.その病態はよくわかっていない。 触診では硬い結節であることが多く.顕微鏡的な陰影細胞が診断の主な根拠となる。 この腫瘍は再発し.がん化することがある。 多発性毛包質細胞腫の患者は.この疾患の家族歴を有することもある。 腫瘍および腫瘍に付着した組織の外科的除去が有効な治療法である。 顎顔面外科医は.診断率を向上させるために.この疾患についてもっと認識すべきである。 毛母腫（PM）は.皮下脂肪との接合部の皮膚深部の真皮に発生する良性腫瘍で.毛包の毛母細胞に由来する。 頭部.顔面および頸部は毛包が豊富であり.毛母腫の好発部位である（51.9％～63％が頭頸部に発生する） [1] [2] [3] が.その多様な臨床症状のため.様々な嚢胞や顎顔面領域によくみられる耳下腺腫瘍とも混同されるために誤診されやすく（誤診率はかなり高く.時には100％に達する） [4] .その結果.再発（切除範囲が小さすぎる） [9] .または患者に不必要な損傷を与える（切除範囲が小さすぎる） [10] .または患者に不必要な損失を与える（切除範囲が小さすぎる） [11] ことがある。 患者に不必要な損失を与える（切除範囲が広すぎる） [1] [4] 。 1.PMMMの命名法と病因 Malherbe (1880)は.この硬いテクスチャーの皮膚腫瘤を皮脂腺腫瘍と考えて石灰化上皮腫と最初に呼んだが.1905年に彼自身によって否定された。 PMは毛母細胞に由来し.電子顕微鏡検査と生化学検査により.毛皮質への分化が確認され.細胞質入れ子状ケラチン内にシトルリンが存在することから.毛髪ケラチンが形成されることが示唆されている；また.細胞質β鎖タンパク質（CTNNB1がコードする）のN末端領域の変異（少なくともPMの75％に発生する位置のずれたβ鎖タンパク質）が.遺伝学的研究により.粗大な マトリックス新形成の主な原因であることが遺伝学的研究により同定されている [5] 。 PM患者の大部分は.少数の患者を除いて.意識的な誘因や不快な症状を伴わずに発症する。Hiromitsuら[3]が検討した355人の患者のうち5人（1.4％）は.PM発症前にその部位に傷（打撲.擦過傷.動物のひっかき傷）を経験したことがあり.このことから.一部の著者は.機械的刺激がPMの誘因であることを示唆している[6]。 PMはまた.注射の刺入部位（0.56％）.化学療法部位.外科的切開部位.異物侵入部位でも発生することが報告されている[3]。 しかし.PMの根本的な原因は.やはりこれらの部位が刺激され.局所的な内部環境の変化を引き起こし.遺伝子変異を誘発し.それが毛母細胞の新形成につながることにあるのかもしれない。 2.罹患率 Moehlenbeckら[2]は.PMが皮膚病理組織像の同時期1/824を占め.男女比が2:3に近いことを示したが.国内のデータでは.1/20~1/1000の疾患の同時期を占めている[4]。 1000 [4].男女比は1:2に近い [7]。 すべての年齢で発症する可能性があり.Moehlenbeckら [2]は.10歳未満が40.7％.20歳未満が61％を占めると報告している；国内のデータ [4] [7]によると.10歳未満が20％.20歳未満が50％を占め.つまり思春期に好発するが.Celia [1]は50〜60歳での発症が多いとしている。 PMの発生部位は多岐にわたり.Hiromitsuら[3]の症例統計によると.顔面が41.7％.上肢が30.4％.頭部が11.6％.頚部が9.7％であり.国内のデータ[4].[7]でも頭部.顔面.上肢が全体の80％を占めているが.掌や腹部での発生は報告されていない。 一部の著者は.PMの成長部位は体表面の毛包密度に関連していると示唆している。 例えば.顔面の毛包密度の平均は705/cm2であり.頭皮の毛包密度の平均は459/cm2であるが.これは上肢と下肢のPMの違いを説明できない（毛包密度は同程度であるが.上肢のPM発生率は下肢の30倍である）。 この腫瘍は主に.皮下脂肪との接合部の真皮深層に発生する（病理所見では.明らかな脂肪被包性のPMを示す症例は7％に過ぎない）［2］。 PMの大きさは一般的に0.5～6.0cmであり [1].最大15cmという報告もある [9]。 多くは単発性で.多発性は全体の1.37％～9.3％を占める [3] [4] 。 中国では.Zhang Zicheng [7]が73例の孤立性結節を観察したが.そのうちの16.9%は顕微鏡下で末梢の外側に腫瘍結節が散在しており.これが多発性PMの組織学的基礎となっている可能性がある。また.外国では41例の多発性PM結節が一度に検出されたという報告もある[10]。PM患者の90%以上は意識症状を認めず.圧痛を認めるのは3%以下であり[3].腫脹はほとんどが半透明の表皮に覆われた結節の形で.正常な皮膚色（80%）.正常な皮膚色（80%）.正常な皮膚色（80%）.または正常な皮膚色（80%）である。 正常な皮膚色（80％）.赤.青.紫.淡褐色など[11].25％がぼんやりと内部の白または黄色の石灰化した斑点を見ることができます。PMの20％が皮膚から突出していない.正方形の触診を通じて.硬い結節で触れることができる.張った皮膚上の場合は. “テントのような “多角形（tentsign）として示すことができる。 すなわち.リンパ管拡張症PMまたは皮膚下垂症PMとしても知られる水疱性PM（全体の2.2～6.3％）[3] [6].およびしばしば赤色.赤褐色または黒褐色の小結節として発現し.その上の皮膚の角化と “石灰様 “顆粒の分泌を伴う浸透性PMである。 [12]。PMの大きさは一般的に罹病期間に比例するが.絶対的なものではない[5]。 病理学的特徴 PMの多くは完全な末梢膜を有するとする学説もあるが[4].明瞭な末梢膜を有するものは16.7％に過ぎないとする学説もある[7]。 石のように硬いものもある。 ［切断面は.灰白色.灰赤色.灰黄色の粒状物が散在する固いもの.あるいは大豆かすのような中心部の壊死が多く.嚢胞性の場合は赤褐色の嚢胞液がみられることもある。 顕微鏡的には.腫瘍の間充織の中に不規則な上皮細胞群が認められ.それらは主に2種類の細胞から成っていた。1種類は好塩基性（PMの58％に存在）で.表皮の基底層の細胞に似ており.周辺部に位置していた。もう1種類は細胞質好酸性で.核は着色せず.影だけが残っており.これは影細胞（PMの100％に存在）としても知られていた。 後者はPMの診断に必要である[7]。 統計的には.好酸球は疾患の長期化とともに減少あるいは消失し.陰影細胞は徐々に増加するが.陰影細胞はこの疾患特有のものではなく.毛髪上皮症などのいくつかの皮膚科疾患でもみられる [13] 。 好酸球は未熟な巨大な母細胞性原始生殖細胞であり.不規則な影細胞のクラスターを形成する傾向があるが.全体が毛皮質で構成され.中心部に小さく丸い好酸球性角化中心を有することがある（PMの23％）。 内因性異物としてのシャドー細胞は.しばしば異物巨細胞反応（PMの83％）を引き起こした；石灰化（PMの69％～85％）.骨化（PMの15％）.ならびに第一鉄ヘモフラビン（PMの25％）およびメラニン（PMの17％）が間充織にみられた。 [2] 骨化は線維芽細胞が骨芽細胞に変化するためと推定され [14] .罹病期間に比例する [7] 。 PMの診断.鑑別診断および治療は.徴候および臨床症状により診断されるが.病理所見の組み合わせが診断のゴールドスタンダードである。 超音波検査は.表在性の軟部組織腫瘤であるか.嚢胞性の充実性であるか.境界を決定するのに有利であり.筋膜との関係を明らかにするために小児の耳下腺腫瘤にはより適している（小児はCTやMRIを行うために全身麻酔を必要とすることが多い）[15]。 耳下腺腫瘤の診断には.X線平板撮影はほとんど意味がなく.石灰化した大きなPMのみが描出される。 PMの50％が悪性と誤診されるため.PMの診断に針吸引細胞診を用いることは推奨されない。 [11] PMの臨床的誤診は.疾患の多様な症状.まれな症例.診療科の分散.医師の知識不足などに起因することが多い。 鑑別診断では主に.PMに類似したいくつかの疾患の組織由来.発症部位.外観に注意を払う必要があるが.PMはしばしば皮脂腺.皮膚糸状菌（誤診の7％）.表皮嚢腫（誤診の38％）および嚢胞性石灰化.脂肪腫（誤診の4％）.皮膚線維腫.リンパ節結節.毛根鞘嚢胞.基底細胞癌.扁平上皮癌.悪性黒色腫などの悪性新生物（誤診の8％）と誤診される。 PMが水色や赤みを帯びている場合は血管腫（誤診の5％）との鑑別が必要であり.耳の前の耳下腺部にある場合は混合腫瘍などとの鑑別が必要である。また.小水疱性PMは疱疹性扁平苔癬.薬疹小水疱固定症.疱疹性表皮水疱症などとの鑑別が必要である。 鑑別の主なポイントは.病因.耳下腺咬合筋膜との関係.影細胞の存在.浸潤性増殖.および細胞の不均一性の存在である。 [1] [6] [13] [16] PMの従来からの効果的な治療法は.腫瘍とその癒着組織（皮膚または皮下組織）を外科的に切除し.病理学的検査を行うことにより.診断と治療の2つの目的を達成することである。 手術の範囲については.多くの学者が皮下腫瘍（PMが皮下にある場合）の完全切除のみを行い.再発はほとんど認められていないことから.術前に正しい診断を行って手術法を導くことが.患者への不必要な傷害を減らすことができると考えられている[1] [4]． PMが皮膚や周囲組織に癒着している場合.耳下腺咬合筋膜に浸潤している場合.破折している場合.水疱形成型の場合は.さらに組織の切除も必要である。 PMはCO2レーザーでも治療されており.術後の再発は認められていない。 欠点は.術後に4.1％が瘢痕を形成し.7.5％が色素変化を起こすことである。 凍結.全身的あるいは局所的な抗菌治療は無効である。 ［PM癌は臨床的にまれであり.1999年の海外文献では60例しかない[17]。McCullochらは.PMに良性の再発が多発し.17年後に癌化した症例を観察している[18]。 ヒルシュスプルングがんは典型的なPM像を示したが.好塩基性細胞の増殖が活発な領域もあり.明らかな不均一性と核分裂の増加がみられた。 ヒルシュスプルング癌は浸潤性PM.悪性PMなどとも呼ばれる。その生物学的挙動は浸潤性であり.手術後の再発率は46％〜58％と高く[19].肺や肝臓などの遠隔転移も起こりうる[17]。6 多発PMの随伴疾患 PMが多発する場合.しばしば他の疾患を伴っていることが示唆される。 多発性PMに家族性強直性筋ジストロフィー [10].9番染色体トリソミー [20].Steinert病.サルコイドーシス.Gardner症候群.Turner症候群などが合併することが報告されている [9]。 併発の理由は不明である。 参考文献1.JulianCG.BowersPW.etal.Aclinicalreviewof209pilomatricomas.JAmAcadDermatol.1998;39:1912.MoehlenbeckFW.Pilomatrixoma( 石灰化上皮腫）.Astatisticalstudy.ArchDermatol.1973;108:5323, NoguchiH, HayashibaraT, OnoT. また.「三葉芽腫」146例の臨床的検討も行った。 Journal of Clinical Dermatology.2002;31;795,ChanEF,GatU,McniffJM,etal.Acommonhumanskintumouriscausedbyactivatingmutationsinbeta-catenin.NatGenet.1999;21； 4106,乾聡.神田亮.畑聡.Pilomatricomawithabullousappearance.JDermatol.1997;24:577,ZhangZiCheng.LiQihong. 石灰化上皮腫73例の病理組織学的観察。 Chinese Journal of Tumours.1991;13;3138, Yang JJ, Tian JM, Qian C, et al. 肩三角筋下に発生した石灰化上皮腫の1例。 Journal of Clinical Radiology.1999;18;4779.DufloS, NicollasR, RomanS, etal.Pilomatrixomaoftheheadandneckinchildren:38casesandareviewofthelatureの研究。 .ArchOtolaryngolHeadNechSurg.1998;124:123910.GehJL.MossAL.Multiplepilomatrixomataandmyotonicdystrophy:aamilialassociation. BrJPlastSurg.1999;52;14311, MM, KindblomLG, Meis-KindblomJM, etal.Fine-needleaspirationfeaturesofpilomatrixoma.Cancer.2001;93;25212. FetilE.OzkanS.IlknurT.etal.Multiplepilomatricomawithperforation.IntJDermatol.2002;41:89213.QiuPingSen. 毛包の腫瘍。 Journal of Clinical Dermatology.1990;19;3614, BoydAS, MartinRW3rd.PathologicquizcasePilomatricoma(calcifiedepithelioma of Malherbe)with secondaryossification. ArchOtolaryngol.HeadNeckSurg.1992;118:21215, Fink, Melbourne, Robert, etal. (1)小児期の耳介前毛様体腫の超音波画像診断.annotolrhinollaryngol.1997;106:16716,MarrogiAJ,WickMR. DehnerLP.Pilomatricalneoplasmsinchildrenandyoungadults.AmJDermatopathol.1992;14:8717, BremnesRM, KvammeJM, StalsbergH, etal. 多発性転移を有する毛様体癌：症例報告および文献のレビュー.EurJCancer.1999;35:43318, McCullochTA, SinghS. CottonDW.Pilomatrixcarcinomaandmultiplepilomatrixomas.BrJDermatol,1996;134:368-371.19, SauP, LuptonGP, GrahamJH.PilomatrixCcarcinoma. Cancer.1993;71;249120, AtsuuraH, HatamochiA, NakamuraY, etal.Multiplepilomatricomaintrisomy9.Dermatology.2002;204;82