高齢者に多い病気である血栓塞栓症は.血栓症と塞栓症を含む病態で.心室.動脈.静脈の血液循環のどこにでも起こりうる。 血液が特定の場所で凝固して血栓を形成するものを血栓症といい.形成された血栓が本来の位置から外れて他の部分の血流を阻害するものを塞栓症といいます。 I.症状と徴候 1.静脈血栓症が最も一般的である。 腸骨静脈.大腿静脈.腸間膜静脈.門脈などの深部静脈に多い。下肢の静脈血栓症は特に高齢者に多く.その一般的な原因は手術.外傷.悪性腫瘍.血管炎などである。 一般的な原因は手術.外傷.悪性腫瘍.血管炎などである。 血栓型は赤血球血栓ミオフィブリン血栓が多い。 主な症状は. ○1 血栓症による局所の腫脹・疼痛 ○2 血栓遠位端の血液還流障害による臨床的異常（下肢の浮腫.腫脹・疼痛.皮膚色の変化.腹水など）。 3 肺梗塞などによる血栓の逸脱 2.動脈血栓症は脳動脈.腸間膜動脈.四肢動脈などの冠動脈でみられる。冠動脈硬化性心疾患では年齢が重要な因子であり.冠動脈疾患は高齢者に多い心臓病で.直接生命を脅かす。 脳血管疾患の有病率が高く.再発率が高く.中高年者に大きな苦痛をもたらす。 血栓の種類は.初期には血小板血栓が多く.次いでフィブリン血栓が多い。 臨床症状としては.○1突然発症し.狭心症.頭痛.腹痛.四肢の激痛などの局所の激痛○2組織の血液供給部分の虚血.心不全.心原性ショック.不整脈.意識障害.片麻痺などの低酸素による機能異常。 毛細血管血栓症は.播種性血管内凝固症候群.雪山血小板減少性紫斑病.溶血性尿毒症症候群などでよくみられる。 主に微小循環障害.皮膚や粘膜の塞栓壊死.臓器機能障害.出血傾向に対して特異性を欠くことが多い。 第二に.疾患の病因1.血管内皮の完全性への血管内皮の損傷.血管内皮細胞.抗血小板凝集と抗凝固活性は.血流を維持することが重要な条件である。 機械的.感染免疫.血管病変などにより血管内皮細胞が障害を受けると.○1反射性血管収縮などにより血流が遅くなり血液が停滞する.○2内皮下組織の露出.vWFの遊離などにより血小板が血管壁に付着.凝集.遊離する.○3TFの発現.遊離により基質中の内皮下コラーゲン線維が露出し凝固過程が開始する.○4内皮血小板凝集により血栓症が惹起される。 内皮血小板凝集能障害（プロスタサイクリンI2など）.抗凝固機能障害（ヘパラン硫酸など）により凝固過程は促進される。 2.血小板活性化 損傷した内膜の外側に血小板が接着・凝集すると.血小板活性化・遊離反応が起こり.○1血小板凝集が直接血小板血栓を形成.○2PF-3の遊離が凝固過程に関与.○3アラキドン酸代謝開始.TXA. エノイン酸の代謝.TXA2など.血管収縮と血小板凝集.○4 SHTとADPなどの放出.血小板二相凝集を加速する.○5特定の条件下で.F Ⅻ.Ⅺの直接活性化.凝固プロセスを開始する。 3.血液の凝固性の条件の下で増加した凝固プロセスの開始は.血管内皮の損傷.血小板の活性化.および他の要因のために血栓症の形成を促進するために開始された凝固プロセスを引き起こす：○1凝固活性化 血液凝固能が亢進した状態では.血小板の活性化などが凝固過程を活性化し.血栓形成を促進する：○1凝固活性化.フィブリン血栓の形成.○2凝固過程で形成されるトロンビン.フィードバックによる凝固過程の促進.○3トロンビンなどによるフィブリノーゲンの活性化.線溶過程の開始.○4トロンビンによる不可逆的な血小板凝集・遊離反応の誘導など 4.抗凝固活性の低下 抗凝固活性低下の原因としては. ○1 AT-IIIの減少または欠損 ○2 PCおよびPSの欠損 ○3 FVの構造異常などに起因する抗タンパク質c現象（APC-R） ○4 ヘパリン補酵素II（HC-II）の欠損 などが一般的である。 線溶活性の低下は.臨床でもよくみられる。 フィブリノゲン異常血症など.フィブリノゲンの構造と機能の異常.○2フィブリノゲンアクチベータ（PA）遊離障害.○3フィブリノゲンアクチベータインヒビター（PAI）過剰.これらの因子は人体のフィブリンクリアランスを低下させ.血栓の形成と拡大を助長する。 6.全身または局所の血流停滞の様々な理由による血流異常.血流の低下は高フィブリノゲン血症などの血栓形成の重要な因子である. 高フィブリノゲン血症.高脂血症.脱水症.赤血球造血障害や循環障害による高粘稠性症候群などである。赤血球凝集塊の形成.赤色血栓の形成 ○血小板の内皮との接着や凝集の促進.遊離反応 ○血管内皮の損傷.凝固過程の開始などの機序により血栓症を促進する。 第三に.病態生理1.血管内皮の完全性への血管内皮の損傷.血管内皮細胞.抗血小板凝集および抗凝固活性は.血液の円滑な流れを維持するために重要な条件である。 機械的.感染免疫.血管病変などにより血管内皮細胞が障害を受けると.○1反射性血管収縮などにより血流が遅くなり血液が停滞する.○2内皮下組織の露出.vWFの遊離などにより血小板が血管壁に付着.凝集.遊離する.○3TFの発現.遊離により基質中の内皮下コラーゲン線維が露出し凝固過程が開始する.○4内皮血小板凝集.などの機序により血栓症が惹起される。 内皮血小板凝集能障害（プロスタサイクリンI2など）.抗凝固機能障害（ヘパラン硫酸など）により凝固過程は促進される。 2.血小板活性化 損傷した内膜の外側に血小板が接着・凝集すると.血小板活性化・遊離反応が起こり.○1血小板凝集が直接血小板血栓を形成.○2PF-3の遊離が凝固過程に関与.○3アラキドン酸代謝開始.TXA. エノイン酸の代謝.TXA2など.血管収縮と血小板凝集.○4 SHTとADPなどの放出.血小板二相凝集を加速する.○5特定の条件下で.F Ⅻ.Ⅺの直接活性化.凝固プロセスを開始する。 3.血液の凝固性の条件の下で増加した凝固プロセスの開始は.血管内皮の損傷.血小板の活性化.および他の要因のために.血栓症の形成を促進するために開始された凝固プロセスを引き起こす：○1凝固活性化 血液凝固能が亢進した状態では.血小板の活性化などが凝固過程を活性化し.血栓形成を促進する：○1凝固活性化.フィブリン血栓の形成.○2凝固過程で形成されるトロンビン.フィードバックによる凝固過程の促進.○3トロンビンなどによるフィブリノーゲンの活性化.線溶過程の開始.○4トロンビンによる不可逆的な血小板凝集・遊離反応の誘導など 4.抗凝固活性の低下 抗凝固活性低下の原因としては. ○1 AT-IIIの減少または欠損 ○2 PCおよびPSの欠損 ○3 FVの構造異常などに起因する抗タンパク質c現象（APC-R） ○4 ヘパリン補酵素II（HC-II）の欠損 などが一般的である。 線溶活性の低下は.臨床でもよくみられる。 フィブリノゲン異常血症など.フィブリノゲンの構造と機能の異常.○2フィブリノゲンアクチベータ（PA）遊離障害.○3フィブリノゲンアクチベータインヒビター（PAI）過剰.これらの因子は人体のフィブリンクリアランスを低下させ.血栓の形成と拡大を助長する。 6.全身または局所の血流停滞の様々な理由による血流異常.血流の低下は高フィブリノゲン血症などの血栓形成の重要な因子である. 高フィブリノーゲン血症.高脂血症.脱水症.赤血球増加症や循環障害による高粘稠性症候群などである。赤血球の凝集は以下の機序で血栓形成を促進する： ○1赤血球の凝集塊への凝集.赤色血栓の形成 ○2血小板の内皮への接着促進.凝集と反応の放出 ○3内皮の損傷.凝固過程の開始。 第4に.この疾患の診断上のポイントは.1.動脈硬化.糖尿病.腎臓病.妊娠.血栓症になりやすい.最近の手術や外傷.避妊薬の長期使用などの基礎疾患の高凝固性または非血栓性の前血栓状態である。 2.さまざまな血栓性疾患や血栓塞栓性疾患の症状や徴候3.血管造影.血管超音波ドップラー.CT.MRI.電気インピーダンスなどの画像検査4.血液学的検査は.上記の血栓症の6つの因子と患者の状態を組み合わせて選択することができます。 血栓症が主に凝固亢進状態に関連している場合は.凝固像.凝固活性化の分子マーカー.AT-III.APC-Rなどを検出することが可能である。血栓症が血管病変を伴う場合は.エンドセリン.vWF.TM.血管造影.画像診断などを検出することが可能である。 1.基礎疾患の治療：動脈硬化の予防と治療.糖尿病のコントロールなど2.一般的治療：静脈血栓症の安静と安静肢の挙上3.対症療法：鎮痛.臓器不全の改善など4. 血栓治療薬：(1)抗凝固療法：○1.ヘパリン.低分子ヘパリン：主に最近発症した血栓性疾患の治療に用いる。 初期用量は10000-20000U/dで，8時間ごとに1回漸増し，その後AFTTを監視指標として用量を調節し，AFTTを適宜1-2回延長させるため，治療の総経過は10dを超えてはならない。 近年，低分子ヘパリンの導入により，抗第Xa因子，アンチトロンビンの役割が弱くなり，AT-IIIへの依存度が低くなり，より効果が強くなった。 抗第Xa因子作用が強く.アンチトロンビン作用が弱い.AT-IIIへの依存性が低い.血小板減少が少ない.皮下注射のバイオアベイラビリティが高い（80％）.半減期が長い（24時間）などの利点があり.臨床で広く使用されている。 投与量30000U/日.皮下注射.1-2/日。 ○2.AT-III：主にAT-III値が低い人に使用され.ヘパリンの抗凝固作用を増強し.ヘパリンの出血性合併症を軽減することができ.一般的に使用される投与量は1500U/日.点滴静注.3-5d1コースの治療。 一般的に使用される用量は1500U/日.点滴静注.3-5d1コースの治療である。 3.クマリン類：ビタミンKと競合してビタミンK依存性プライミングの生合成を阻害する。 主に血栓症予防やヘパリン抗凝固療法後の維持療法に用いられる。 一般的に使用されるのはワルファリンで.最初の用量は10-15mg/日.分割経口.次いで5-10mg/日.PTをモニタリング指標として投与量を調節し.PTが1.5-2.0倍に延長するか.またはINR＝2.0-3.0が最適な治療となる。 投与量である。 (2) 抗血小板薬治療： ○1.アスピリン：シクロオキシゲナーゼを阻害し.アラキドン酸の代謝を阻害し.TXA2の主張を抑えることで抗血小板凝集の役割を果たす。 主に血栓症の予防やヘパリン投与後の維持療法に用いられる。 通常.1日150～300mgを分割経口投与する。 2.ジピリダモール：ホスホジエステラーゼの阻害またはアデニルシクラーゼ活性の亢進.血小板中のcAMP量の増加により血小板凝集を抑制し.血管前サイクリン（PGI2）の主張を高め.血小板TXA2の生成を抑制する作用がある。 用法・用量：200～600mg/日を3～5日間点滴静注する。 一般に少量の経口投与では治療効果はないと考えられている。 3, チクロピジン：特異的抗血小板凝集薬。 作用機序は.血小板のフィブリノゲン受容体（GPIb）とフィブリノゲン結合を阻害し.アデニルシクラーゼの活性を高め.血小板のcAMPレベルを上昇させ.血小板膜を安定化させてTXA2合成を減少させる。 この薬は血栓性疾患の予防と治療に使用される。 一般的な使用量は250～500mg/日で.1回または分割経口投与し.5～7日間およびそれ以上使用することができる。 (3)血栓溶解療法は.主に新しくできた血栓や血栓塞栓症の治療に用いられる。動脈血栓症は.できれば発症から3時間以内.遅くとも6時間以内に行うべきであり.静脈血栓症も発症から24時間以内.遅くとも5日以内に行うべきである。