深部静脈血栓症(DVT)は.主に下肢の深部静脈で血液が異常に凝固して起こる疾患で.脊髄損傷の合併症としてよくみられ.血栓が外れると肺塞栓症(PE)を引き起こすことがあり.死亡率が非常に高いので.この疾患は重く受け止める必要があります。 DVTの主な原因は.静脈壁の損傷.血流の低下.血液の凝固亢進状態です。 DVTの臨床症状：1.症状：患肢の腫脹と疼痛で.活動すると増悪し.患肢を挙上すると改善する。 2.症状：血栓のある遠位肢または全肢の腫脹が主な特徴で.皮膚は正常か軽度の打撲で.皮膚温は正常肢より高い。 重症例ではチアノーゼがみられ.皮膚温は低下する。 動脈が侵された場合.遠位動脈の拍動は弱まるか消失する。 血栓がふくらはぎの筋肉の静脈叢に生じた場合.血栓部位の圧迫痛（Homans病陽性.Neuhof病陽性）が生じることがある：Homans病陽性：患肢をまっすぐに伸ばし.足関節を背屈させると.腓腹筋と梨状筋の受動的牽引により.ふくらはぎの筋肉の病変静脈が刺激され.ふくらはぎの筋肉の深部に痛みが生じる；Neuhof病陽性（腓腹筋圧迫テストなど）：ふくらはぎの筋肉の病変静脈が刺激され.ふくらはぎの筋肉の深部に痛みが生じる。 Neuhof病陽性（例：腓腹筋圧迫テスト）：ふくらはぎの筋肉内の疾患静脈が刺激され.ふくらはぎの筋肉の深部に痛みが生じる。 後に血栓が機械化され.静脈不全.表在性静脈瘤.色素沈着.潰瘍.腫脹などが残ることが多く.DVT後症候群（postthrombosissyndrome, PTS）として知られている。 DVTの補助検査1.インピーダンスボリュームトレース測定：症候性近位DVTは感度と特異度が高く.手術が簡単で低コストです。 しかし.無症候性DVTに対しては.感度が悪く.陽性率が低い。 2.血漿Dダイマー測定：酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）で検出し.感度が高い。 急性DVTではDダイマー500ug/Lが重要な基準値となります。 Dダイマーは術後短期間ではほとんど陽性であるため.DVTの診断や鑑別診断にはあまり意味がありませんが.術前DVTのリスクが高い患者のスクリーニングには使用できます。 また.D-ダイマーは静脈血栓塞栓症の診断に特異的ではなく.腫瘍.炎症.感染.壊死などフィブリンを生成する可能性のある多くの病態.D-ダイマーは500ug/Lであることもあるため.予測的価値は低く.DVTの診断に基づくことはできません。3.カラードップラー超音波検査：この検査はより感度が高く.より正確で.DVTのリスクの高い患者のスクリーニングのための非侵襲的な検査です。 非侵襲的な検査であり.患者のスクリーニングやモニタリングに適しています。 注意深く非介入的な人体血管超音波検査を行うことで.感度を93~97%.特異度を94~99%に保つことができます。 疑いの強い人は.陰性であれば毎日検査を受けるべきである。 血栓性悪性腫瘍の有無と合わせて.超音波検査を行う前に患者をDVTの可能性が高い.中間.低いと分類することができます。 2回続けて超音波検査が陰性の場合.可能性が低い患者は臨床的に観察し.可能性が中程度と高い患者には抗凝固療法を行い.2回目の検査でも陰性の場合は.可能性が高い群の患者に静脈造影検査を行うことを検討する必要があります4。 放射性核種を用いた血管スキャン検査：核種を用いて下肢深部静脈血流や血栓の濃度を高め.スキャンによって可視化するもので.DVT診断のための貴重な非侵襲的検査です5。 5.スパイラルCT静脈造影（Computedtomo-venography.CTV）：近年登場した新しいDVT診断法であり.腹部.骨盤.下肢深部静脈を同時に検査することができます。 6.静脈造影：DVT診断の「ゴールドスタンダード」です。 抗凝固療法は静脈血栓塞栓症の標準的な治療法であり.多くの臨床ランダム化比較試験で.抗凝固療法は血栓の拡大を抑制し.肺塞栓症の発生率と死亡率を低下させ.再発も抑制できることが確認されています。 疾患の必要性に応じて.治療初日からビタミンK拮抗薬の併用を開始し.INRが安定して2.0以上になってからヘパリンを中止します。 通常のヘパリン投与ではヘパリン投与量の個人差が大きいため，有効性と安全性を確保するためにはヘパリンの静脈内投与をモニターする必要がある。 現在，一般的に用いられているモニタリングは活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）であり，ヘパリンの治療効果は抗凝固前の1,5～2,5倍でできるだけ早く達成され，維持されるべきである。 しかし.aPTTは必ずしも血漿中ヘパリン濃度やヘパリン抗血栓活性を確実に反映するものではない。 この検査室では.アミド加水分解法で測定した血漿中ヘパリン濃度が0.30.7IU/mLに相当する抗第X因子活性に基づいて.aPTTの治療域を決定することができる。 投与量の調節は.可能であれば病院でヘパリン濃度を直接検査することによって行うことができ.1日に大量のヘパリンを必要とし.aPTTが治療域に達しないヘパリン抵抗性患者では.抗第Xa因子の測定に基づいてヘパリンの投与量を調節することができる。 間欠的なヘパリンの静脈内投与は.持続的な静脈内投与よりも出血のリスクが高い。 DVTに対するヘパリンの使用法（参考）：ヘパリンの開始用量は6250Uの単回投与とすることができ.その後のヘパリンの投与量はaPTTの結果に基づいて調整することができる。 DVTと確定診断できる客観的根拠がある患者には.低分子ヘパリンの皮下投与.または静脈内投与と皮下投与を行うことが推奨されています。 臨床的にDVTが強く疑われる患者に対しては.禁忌でなければ検査結果を待つ間.抗凝固療法を考慮してもよく.抗凝固療法を継続するかどうかは確定診断に基づいて決定されます。 ビタミンK拮抗薬と低分子ヘパリンまたはヘパリンの併用は.治療初日に開始し.INRが2.0に達したら中止することが推奨されています。 急性DVT患者では.ヘパリン静注の代わりにヘパリン皮下注を使用することができる。 低分子ヘパリンの使用 低分子ヘパリンはヘパリンよりも薬物動態や生物学的効果の予測可能性が高い。 低分子ヘパリン皮下注射の用量を1日1～2回.体重に合わせて調節すれば.ほとんどの患者は検査室でのモニタリングを必要としない。 腎機能不全または妊娠中の女性には注意して使用する。 最近の研究では.低分子ヘパリンと通常のヘパリンとの間で.静脈血栓症.肺塞栓症.出血の再発リスクに統計学的に有意な差はないことが示されている。 悪性腫瘍患者では低分子ヘパリンの方がヘパリンよりも生存率が良い。 異なる低分子ヘパリン間で安全性と有効性に有意差はなかった。 低分子ヘパリンの有効性とリスクはヘパリンと同等である。 低分子ヘパリンの主な利点は.使用が容易であり.ほとんどがモニタリングの必要がないことである。 急性DVT患者には低分子ヘパリンの12時間ごとの皮下注射が推奨されます。重症の腎不全患者にはヘパリンの静脈注射が推奨され.低分子ヘパリンは慎重に検討されます。 理論的には.静脈血栓を溶解し.血管の閉塞を速やかに改善する血栓溶解薬をDVT患者の治療法の一つとして使用することができます。 早期の血栓溶解療法は有効ですが.血栓溶解療法は出血のリスクを高める可能性があります。 早期DVTに対する血栓溶解療法がPTSの発生を減少させるかどうかは定かではありません。 推奨される治療法 急性期の重症の腸骨大腿静脈血栓症では.適切な抗凝固療法による血栓溶解療法が考慮されます。 カテーテル血栓溶解療法 カテーテル血栓溶解療法は全身性血栓溶解療法と比較していくつかの利点があるが.カテーテル血栓溶解療法は局所および全身性の出血を伴うことが報告されており.患者に適応となるには.従来の抗凝固療法と比較して有益性と危険性を慎重に評価する必要がある。 全身的血栓溶解療法とカテーテル血栓溶解療法に関する国内での対照臨床研究では.カテーテル血栓溶解療法は従来の薬物療法よりも有効性が高く.治療期間が短く.合併症が少ないと結論づけている。 血栓溶解薬の局所適用を支持する症例報告のサンプルは少ない。 中国では十分なエビデンスに基づく医学的根拠がないことから.カテーテル血栓溶解療法は現在のところ.適応を厳格に管理する必要がある。 推奨事項 カテーテル血栓溶解療法の使用は.より重症の腸大腿静脈血栓症患者など.特定の選別された患者に限定すべきである。 外科的血栓溶解療法 外科的静脈血栓溶解療法は主に初期の近位部DVTに使用され.外科的血栓溶解療法の通常の合併症は血栓の再発である。 しかし.PTSや開存率など長期的な有効性は不明である。 そのため.特定の重症の腸骨大腿静脈血栓症や大腿チアノーゼ患者などの重症患者に適用されると考えられる。 中国では.手術と非手術の臨床ランダム化比較試験は行われていない。 手術が血栓後症候群の発生率を減少させるのに有益であることを示す臨床対照試験はある。 海外では.手術が肺塞栓症や早期血栓症の再発を減少させ.弁膜機能を低下させ.長期的に有効であることを確認した小規模ランダム化比較試験の結果がいくつかあるだけである。 長期的な転帰については.現在のところ.その大部分が観察的症例研究である。 より重症の腸骨大腿静脈血栓症など.特定の選択的患者では塞栓術を考慮することが推奨される。 下大静脈フィルター下大静脈フィルターは肺塞栓症の発生を予防し.減少させることができる。 下大静脈フィルター留置の適応は.抗凝固療法が禁忌または合併する近位DVT患者.十分な抗凝固療法を行っているにもかかわらず再発する血栓塞栓症.ヘパリン誘発性血小板減少症候群.肺高血圧症との合併による再発性肺塞栓エピソード.内皮剥離を伴う肺動脈の外科的血栓溶解術の併用などです。 フィルター留置直後は抗凝固療法を行うべきである。 抗凝固療法に基づく下大静脈フィルターの留置は肺塞栓症の発生率を低下させるが.初発VTE患者の早期および後期の生存率を改善するわけではない。 しかし.フィルターを留置した患者では.時間の経過とともに深部静脈血栓症が再発する傾向が高くなる。 海外のデータによると.十分な抗凝固療法を行った後の致死的肺塞栓症の発症率は1％以下である。 したがって.下大静脈フィルターは肺塞栓症のリスクが高い患者に適応となる。 下大静脈フィルターの留置は.抗凝固療法が禁忌の患者や合併症のある患者.あるいは抗凝固療法が十分であるにもかかわらず血栓塞栓症が再発する患者に推奨されます。 姿勢療法 早期のDVT患者には.肺塞栓症につながる血栓の脱落を防ぐために.抗凝固療法と併用して厳重なベッド上安静期間が推奨されます。 しかし.慢性DVT患者では.運動療法や下肢の圧迫療法を行った方が.安静にしている患者よりも痛みや腫れの回復が早くなります。 したがって.ベッド上安静は厳密には必要ではありません。 初期のDVT患者は主に患肢を高くしてベッドで安静にすることが推奨されます。 DVTの長期治療 DVT患者には.症候性血栓症や静脈血栓症の再発を予防するために.長期の抗凝固療法が必要です。 DVT患者に対する長期抗凝固療法の最適な経過は.観察に基づいて5段階に分類することができます。 (1)一過性の危険因子による初発DVT.(2)癌による初発DVT.(3)初発自然発症DVT（既知の危険因子がない場合に発症するDVTと定義される）.(4)トロンボスポンジン遺伝子および血栓塞栓症の再発リスク上昇に関連する予後マーカー（抗凝固第III因子.プロテインC.プロテインSを含む）を有する初発DVTです。 III因子.プロテインCまたはプロテインS欠乏症.第Vライデン因子などのプロトロンビノーゲン遺伝子変異または凝固第20210因子遺伝子変異を含む）.抗リン脂質抗体.高cystein血症.または第VIII因子の値が正常値の90％より高い患者.または再発検査で超音波検査により確認された持続的な残存血栓；および(5)DVTの再発エピソード（2回以上 VTEの再発）。 DVTの長期治療におけるビタミンK拮抗薬 ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬の用量調節は.VTEの再発予防に非常に有効です。 ビタミンK拮抗薬の抗凝固効果を検出する基準は.プロトロンビン時間とINRです。抗凝固療法の強度 ビタミンK拮抗薬による抗凝固療法の強度は.海外の無作為化試験によって証明されています。 標準的な低強度（INRl,5〜1,9）では成績が悪く.併発出血の発生率も低下しない。 したがって，高強度ワルファリン療法（INR3,1〜4,0）はよりよい抗血栓療法を提供しない。 高強度治療は臨床的に高リスク（20％）の重篤な出血と関連することも示されている。 わが国では少数の観察例しか報告されておらず.強力なエビデンスは不足している。 推奨 ビタミンK拮抗薬は.治療期間を通じてINRを2,0～3,0に維持すべきであり.定期的なモニタリングが必要である。 一過性の危険因子に起因する初発DVT患者では.3ヵ月間の治療でVTEの再発が十分に抑制されることが.長期治療の経過に関する無作為化試験や前向きコホート研究で示されている。 一次性DVT患者に対する長期抗凝固療法のリスク・ベネフィット比を.3～6ヶ月の従来の治療を受けた対照群と比較した無作為化試験では.長期抗凝固療法はVTEの再発を減少させるのに非常に有効であるが.治療期間中の出血のリスクが増加することが明らかになり.一次性DVT患者の場合.長期抗凝固療法のメリットとデメリットを十分に考慮する必要があることがわかりました。 原発性DVT患者に対する治療は.利点と欠点を十分に検討した上で決定すべきである。 血栓症傾向のある患者では.VTE再発の冠動脈リスクが高くなります。 これには.プロテインC.プロテインS.第Vライデン因子.プロトロンビン20210A変異.凝固第VIII因子値の上昇.ホモシステイン値の上昇.抗リン脂質抗体陽性の存在などが含まれます。 無作為化試験の層別解析や非無作為化臨床試験の研究により.ワルファリンの投与期間を延長することの有益性が証明されている。 ビタミンK拮抗薬は.一過性の危険によるDVTの初発患者には少なくとも3ヵ月間投与することが推奨されます。 特発性DVTの初発患者には.ビタミンK拮抗薬による抗凝固療法を少なくとも6～12ヵ月.またはそれ以上行うことが推奨されます。 DVTを2回以上発症した患者には.長期療法が推奨されます。 長期抗凝固療法を受けている患者については.定期的にリスク・ベネフィット評価を行い.治療を継続するかどうかを決定する必要があります。 血栓後症候群（PTS） 血栓後症候群（PTS）は静脈血栓症の既往のある患者における一連の症状および徴候と定義され.PTSの発生率は約20％～50％です。 通常.慢性静脈不全と関連している。 主な症状は.慢性的な姿勢のむくみ.疼痛または局所の不快感である。 症状の重症度は経時的に変化し.最も重篤な症状は足首の静脈潰瘍である。 多くの場合.症状は非急性であり.治療の必要性は患者の自意識の程度によって決定される。 無作為化試験により.圧迫ストッキングの着用がPTSに有効であることが確認されている。 血栓後症候群に対する理学療法は.現在のところ.間欠的空気圧迫療法と圧迫ストッキングが症状の軽減に役立つことを示す少数の対照試験に限られている。 圧迫ストッキングは.PTSによる軽度の下肢浮腫のある患者に推奨される。 PTSによる下肢の浮腫が重度の患者には.間欠的圧迫療法が推奨される。 添付文書：DVTの臨床病期分類 急性期：発症から7日以内.亜急性期：発症から8日目から30日目（1ヵ月）.慢性期：発症から30日目以降.本ガイドラインでいう早期には急性期と亜急性期の両方が含まれる。