慢性リンパ球性甲状腺炎
慢性リンパ性甲状腺炎は.自己免疫性甲状腺炎とも呼ばれ.自分自身の甲状腺組織を抗原とする慢性炎症性自己免疫疾患です。 橋本病（Hashimoto’s thyroiditis）は.日本の九州大学の橋本がドイツの医学雑誌に初めて報告（1912年）した甲状腺の炎症で.臨床的には最も一般的なものです。
橋本甲状腺炎は.自己免疫疾患の一つである慢性リンパ球性甲状腺炎の一種です。
差別化
I. 経歴と症状
病因と機序
主な症状は甲状腺の肥大で.多くはびまん性ですが.少数ながら限局している場合もあり.顔や手足のむくみ感から始まる場合もあります。 この病気は8つのタイプに分けることができます。
(i) 橋本病甲状腺機能亢進症：典型的な甲状腺機能亢進症の症状と検査所見が陽性である。 甲状腺機能亢進症と橋本病は共存する場合と順次発症し.互いに共存・変容している場合がある。
(ii) 偽性甲状腺機能亢進症：甲状腺機能亢進症の症状はあるが.甲状腺機能検査で亢進症を認めず.TGAbとTMAbが陽性の者が若干名いる。
(iii)眼球突出型：眼球が突出しており.甲状腺機能は正常.高活性.低活性のいずれでもあり得る。
(iv) 亜急性甲状腺炎型：発症がより早く.甲状腺が腫れて痛み.発熱.血沈の促進があるが.131ヨード取り込み率が正常または増加.甲状腺抗体価は陽性である。
(v) 思春期型：思春期甲状腺腫の約40％を占め.甲状腺機能は正常で.抗体価も低い。
(vi) 線維化型：病気の期間が長く.甲状腺の広範囲または部分的な線維化.甲状腺萎縮.甲状腺機能低下症などを呈することがあります。
(vii) 甲状腺腺腫または癌の場合：しばしば孤立性結節があり.TGAbおよびTMAbの力価は高値である。
(viii) 他の自己免疫疾患に関連する。
甲状腺
II.身体検査でわかること
甲状腺はびまん性または制限性に腫大し.硬くて弾力性のある感触で.境界は明瞭.圧痛はなく.表面は滑らか.甲状腺の一部は結節性.頸部のリンパ節は腫大せず.一部に四肢の粘液性水腫がある。
III.補助的な調査
(1) 抗甲状腺抗体の測定：血清抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TMAb）（抗TPO）.血清サイログロブリン抗体（TGAb）（抗tg）はしばしば有意に上昇し.疾患の診断的意義があります。 患者さんによっては.複数の検査が必要な場合もあります。
(2)初期の甲状腺機能は正常でも.橋本病では甲状腺機能が軽度上昇し.進行とともにT3.T4が低下し.TSHが上昇することがあることです。
(3) 甲状腺の放射性核種画像上.不規則に集中またはまばらな領域があり.数個は「コールドノジュール」として表示される。
(4) 過塩素酸カリウム放出テストが陽性であること。
(5)血沈が促進され.血清ガンマグロブリンが増加し.アルブミンが減少することがあ る。
(6) 甲状腺穿刺では.多数のリンパ球の浸潤を認める。
IV.鑑別診断
他の原因の甲状腺腫や甲状腺炎と鑑別する必要があります。
病因
1.甲状腺の様々な構成要素に対する高活性の自己抗体が.病気の経過中に患者さんの血清中に検出されることがあります。 例えば.甲状腺ミクロソーム抗体.サイログロブリン抗体.一部の患者では血清甲状腺刺激遮断抗体（TsBAb）の値の上昇などです。
2.細胞性免疫の証拠は.甲状腺組織に形質細胞やリンパ球が大量に浸潤し.リンパ濾胞が形成されることである。 本疾患の患者のTリンパ球は感作され.対応する抗原は主に甲状腺細胞膜である。
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3.悪性貧血.播種性瘢痕紅斑.関節リウマチ.ドライ症候群.I型糖尿病.慢性活動性肝炎など.他の自己免疫疾患を有する患者さんもいます。 甲状腺機能が著しく低下した後期には.粘液性水腫の臨床像となる。 抑制性Tリンパ球の遺伝子異常により.甲状腺自己抗体が産生される患者さんです。 この病気では.K細胞媒介免疫との組み合わせで.リンパ毒素を含む可溶性細胞の放出もあり.甲状腺細胞の障害につながるのです。 また.自己免疫の病態には遺伝的要因が密接に関係しています。 家族内クラスターがあり.女性に多く見られる病気です。 海外のHLA遺伝要因の研究では.欧米白人ではDBW3やDR5が増加し.日本人ではDBW53が多く見られることが分かっています。
病理学的変化
ほとんどの腺はびまん性に肥大し.硬く.表面は青白く.断面は一様に小葉状で.壊死や石灰化はない。 初期には.甲状腺濾胞上皮に炎症性破壊.基底膜破壊.細胞質のエオジン染色が見られ.正常な細胞機能と甲状腺濾胞過形成などの変化を示す.本疾患に特徴的な状態です。 後期には.甲状腺は著しく萎縮し.肺胞は小さく.数も少なくなり.空洞にはほとんどゼラチン状の物質が含まれなくなる。 最も特徴的な変化は.形質細胞やリンパ球の大量浸潤と.間質の各所にリンパ濾胞が形成され.その中に異物巨細胞が見つかることもある。 また.中程度の結合組織の過形成が見られる。
クリニカルプレゼンテーション
中高年の女性に多く.甲状腺腫として現れ.発症が遅く.気づかないうちに発見されることが多い病気です。 大きさは正常な甲状腺の約2～3倍で.表面は滑らかで.ゴムのような固い弾力性のある質感です。 末期には.少数の人が軽度の局所的な圧迫症状を示すことがあります。
病気の進行はゆっくりで.数年間は甲状腺腫が大きく変化しないこともあるようです。 初期の段階では.甲状腺機能は正常です。 病気の経過の中で.時に甲状腺機能亢進症が起こり.その後機能が正常になり.甲状腺機能低下症になり.また正常になるという亜急性甲状腺炎に似た経過をとることがありますが.痛みや発熱がないのでこの状態を無痛性甲状腺炎.産後に発症したものを産後甲状腺炎と呼びます。 しかし.甲状腺がある程度破壊されると.多くの患者さんは徐々に甲状腺機能低下症になり.ごく稀に粘液水腫を発症します。 この病気は時に.患者さんの胃粘膜細胞に対する自己抗体の存在により.悪性貧血を併発することがあります。
診断名
詳細図
I. 基本的なテスト
1.甲状腺機能検査は.病気の経過によって異なります。
(1) 初期には血清T4.T3は正常だがTSHは上昇し.後期には血清T4は減少.T3は正常または減少し.TSHは上昇する。
(2) 甲状腺のヨード取り込みは.初期には正常または増加するが.T3によって抑制されることがある。後期にはヨード取り込みが減少し.注射によってTSHが増加することはない。
2.免疫学的検査 血中のサイログロブリン抗体（TgAb）と甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）の力価が著しく上昇し.ともに50％以上であれば診断可能（免疫測定法）.数年～10年以上続くこともあります。 この2つの抗体だけが.この病気の診断の根拠となるのです。
3.その他の検査：血沈の上昇（最大100mm/h）.血清アルブミンの減少.r-グロブリンの増加。
さらなる調査
1.甲状腺のSPECTスキャンは.均一または不均一で.「コールドノジュール」として表示されることがあります。
非典型的な臨床症状や抗体価が低い.あるいは陰性の場合は.細針吸引細胞診や組織生検で診断を確定することがあります。
診断ポイント
中年女性で.硬い感触のびまん性甲状腺腫大がある場合は.甲状腺機能にかかわらず.本疾患を考慮する必要があります。
2.血清TGA・TMA力価の有意な上昇（50％以上）により診断が確定する。
3.非典型的な臨床症状の場合.抗体価≧60％が2回連続.甲状腺機能亢進症の場合.抗体価≧60％が6ヶ月以上継続した場合。
4.抗体陰性の甲状腺がんとの鑑別が必要である。 本疾患における甲状腺がんの発生率は.文献上では5～17％と報告されています。