米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）は11月12日.心血管リスク低減に関する臨床実践ガイドラインの最新版を発表しました。 脂質療法の特定の目標値を推奨しないこと.10年および生涯心血管疾患リスク評価の推奨.心血管疾患リスク推定時の脳卒中の考慮などがハイライトとして挙げられています。
このガイドラインは.かつて成人治療パネル（ATP）IVとして知られていた脂質の専門家グループによって書かれたものである。 今回の脂質調整ガイドラインでは.低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）を特定の値まで下げることを推奨するのではなく.心血管疾患や脳卒中のリスクを低減することが示されている薬剤を.これらのリスクの上昇度合いに応じて使用するため.大きな注目を集めるのは必然的と言えるでしょう。
本ガイドラインでは.LDL-Cやnon-HDL-Cの目標値ではなく.スタチン治療の強度を治療目標としています。これは.無作為化比較試験において.中程度から高強度のスタチン治療が有効であるという多くのエビデンスに基づくものです。 4つの集団における動脈硬化性心血管系イベントのリスクを安全に減少させるスタチン療法”.
ガイドライン作成委員会の委員長であるノースウェスタン大学循環器内科のNeil J. Stone博士は.脂質修飾療法ガイドラインが「LDLおよび非HDLコレステロールの治療目標に関する新しい視点」をもたらし.一次予防または二次予防として中強度から高強度のスタチン療法が使用できる患者群を4つ特定したと指摘する。 “広範な文献調査にもかかわらず.特定のLDL-Cおよびnon-HDL-C治療目標の継続使用を支持する決定的な証拠を見つけることができませんでした “と述べています。
これまでのガイドラインでは.心血管系リスクの高い患者さんではLDLを100mg/dl以下に.非常に高いリスクの患者さんではLDLを70mg/dl以下に減らすことが推奨されていました。
ACC会長であるカリフォルニア大学ロサンゼルス校David Geffen School of MedicineのJohn Gordon Harold博士は.プレスリリースで.2011年以降の最良の臨床試験に基づき.以下のように説明しています。 脂質管理に加えて.2011年以降の最良の臨床試験と疫学研究に基づき.心血管リスクの評価.心血管リスク低減のためのライフスタイルの変更.成人の過体重と肥満の管理に焦点を当てた「大いに必要な」ガイドラインです。
脂質改善療法
ストーン博士は.利用可能なエビデンスが.心臓によいライフスタイルに基づいたリスク低減のための「適切な強度の」スタチン療法の使用を支持していると指摘した。 高強度」スタチン治療（LDLを50％以上減少）または「中強度」スタチン治療（LDLを約30％～49％減少）を推奨する4つの「主要スタチンベネフィットグループ」。 “これらは.以下の通りです。
臨床的動脈硬化性心血管病（ASCVD）。
LDL-Cが190mg/dl以上と著明に高値を示すもの（家族性高脂血症を含む） ・LDL-Cが190mg/dl以上と著明に高値を示すもの（家族性高脂血症を含む）。
40歳以上75歳未満で.臨床的なASCVDを発症しておらず.LDL値が70～189mg/dlの糖尿病患者。
臨床的なASCVDや糖尿病がない.年齢40～75歳.LDL値70～189mg/dl.推定10年ASCVDリスク≧7.5％（リスク評価ガイドラインワーキンググループが提案しガイドラインに組み込まれた計算式で.総合心血管リスクスコアで判断） ・ASCVDや糖尿病がない.年齢40～75歳.LDL値70～180mg/dl.推定10年ASCVDリスク≧7.5％（リスク評価ガイドラインに含まれる）。
”我々は.動脈硬化性イベントの既往があり.LDL-C値が非常に高いなどの特定の集団は….耐えられるならば.高強度のスタチン治療が最も有益であると信じている。” ストーン博士は.「リスクスコア7.5％以上で.まだ心筋梗塞や脳卒中を起こしていない患者さんについては.治療によってこれらのイベントを阻止または予防でき.高リスクの患者さんの総死亡率さえも低下させることができるという強い証拠が得られた」と指摘した。
特定の目標値を使用すると.例えば利得の価値が証明されていない薬剤を追加するなどして.特定の集団の治療が過小または過大になることがよくあります。 利用可能なデータは.特定の目標値を使用することを支持するものではなく.臨床医が「最も恩恵を受ける可能性の高い患者において.動脈硬化のリスクを低減するために適切な強度のスタチン治療を適用する」こと.および非スタチン治療は「その副作用と比較して心臓発作および脳卒中の予防において許容できる利益を提供しない」ことを支持するものである。 非スタチン系療法は.「心筋梗塞および脳卒中の予防において.その副作用と比較して.CVDリスク低減という点で許容できるベネフィットをもたらさない」。
心血管リスクアセスメント
編集委員会の共同議長であり.ノースウェスタン大学予防医学科の学科長であるLloyd-Jones博士は.成人の心血管リスク評価に関するガイドラインには.「臨床治療の指針となる定量的な臨床評価を行う」全人的リスク評価ツールが含まれていると指摘する。
ガイドラインでは.生涯リスクを10年リスクと並行して評価することを推奨しており.従来のリスク式では冠動脈疾患イベントのリスクのみに着目していたのに対し.10年リスク式では心筋梗塞や脳卒中のリスクを予測することになります。 リスク」であり.特に女性や黒人の患者さんにおいて重要である。
生涯リスクの推定は.「10年リスクは低いが.不健康な生活習慣や危険因子を持っており.長期的には心血管疾患の発症リスクを大幅に高める」若年患者を特定するのに特に有効であると考えられる。
非ヒスパニック系白人と黒人のリスク方程式は.CardIA（Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study）.ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities Study）.CHS（Cardiovascular Health Study）.Framingham Heart StudyなどのNHLBIが資金提供している集団ベースの研究によるデータに基づいている。
この方程式を使うには.年齢.性別.人種.総コレステロール値とHDL-C値.血圧.降圧治療の状況.現在の喫煙と糖尿病の状況などを入力する必要があります。 これらは10年リスクの最良の予測因子であると判断された。
その他のリスクマーカーも検討されたが.十分な根拠がないため.式には含めなかった。 十分な関連データが入手でき.ヒスパニック.アジア.ラテンアメリカの集団に対するリスク予測式が開発されるまでは.当分の間.これらの民族集団に対しては白人男性および女性のリスク予測式を使用することにする。
新しいリスクマーカーに関する文献のレビューに基づき.研究グループは.上記の式が決定的な結果をもたらさない場合.リスク評価を最適化するために4つのマーカーを「考慮することができる」と結論づけた：第一度近親者の早期発症心血管病の家族歴.冠動脈石灰化スコア.高感度CRP測定.足関節上腕血圧測定。 インデックステスト
他のマーカーの使用を支持する十分な証拠がなく.「頸動脈内膜中膜厚測定は追加的な利益をもたらさないという証拠があるため.我々は明らかに反対である」と述べた。
また.本ガイドラインでは.リスク評価を臨床に取り入れる方法について.リスク算出に使用できるExcelの表計算ソフトを含めて説明しています。 あるいは.リスク方程式を電子カルテにまとめることも可能である。
退役軍人健康管理局心臓病学部長代理でコロラド大学内科教授のJohn Rumsfeld博士は.脂質修飾療法に関する新ガイドラインの推奨は.根本的な方向転換というよりは「軌道修正」だと考えている。
「このガイドラインは.客観的なエビデンスの評価に基づくものであり.エビデンスは明確です。 しかし.心臓病や脳卒中のリスクが高い人には.スタチンを使用すべきであるという明確で強力な証拠があるのです。 新しい治療法は.より患者さんを中心としたもので.長期間の薬物療法から利益を得る可能性が最も高い人を対象とし.確実な効果を持つ薬剤を用いてこれらの人のリスクを減らすことに焦点を当てます。また.新しいアプローチは.検査の繰り返しや効果が証明されていない追加薬剤の使用を減らすことにより.患者さんの負担を軽減します。”と述べています。
早くも1年前に.退役軍人省（VA）医療システムは.国家業績評価指標としてLDL-Cを100mg/dl未満に減らすことから離れ.代わりに新しいガイドライン勧告と同様の業績評価指標を採用し.リスクの高い患者へのスタチン使用を強調した。
”治療達成からリスク低減への変更により.患者を過剰に治療するための未確認薬の使用が減り.繰り返される血液検査や追加薬剤の投与による患者や医療システムの負担を軽減できる可能性があります。” 臨床医は新しいガイドラインに最初は驚くかもしれませんが.ラムズフェルド博士は.この認識の変化を喜んで受け入れるだろうと考えています。 臨床医は「新しいアプローチが既存のエビデンスを反映し.臨床治療を簡素化できることにすぐに気がつくだろう」と述べた。
心血管系リスクを低減するためのライフスタイルの管理
コロラド大学内科教授で編集委員会のもう一人の共同議長であるRobert H. Eckel博士は.他の二つのガイドラインの勧告はそれぞれライフスタイルの管理と過体重と肥満の管理に焦点を当てていると指摘した。 ライフスタイル管理ガイドラインでは.果物.野菜.全粒粉を含む心臓に良い食事パターンを推奨し.飽和脂肪.トランス脂肪.ナトリウムの摂取を制限し.適切な身体活動で食事の推奨事項を補っています。
身体活動に関する推奨事項は.主に2008年保健福祉省（DHHS）の報告書に基づいており.少なくとも週3～4日.30～40分の中等度から強度の身体活動を行うことを支持しています。
新ガイドラインでは.血圧を下げることで効果が期待できる人については.ナトリウム摂取量を1日2,400mg以下（従来は米国成人1日3,600mg以下）にすることを推奨する一方.1日1,500mg以下のナトリウム摂取はより大きな血圧低下と関連することを指摘しています。
成人における過体重および肥満の管理
編集委員会の共同議長であるルイジアナ州立大学のDonna Ryan博士は.肥満学会と共同で作成した成人の過体重と肥満の管理に関する勧告について.プライマリケア医が体重管理の選択肢を決定するために.体重管理の治療アルゴリズムなど主に5つの分野をカバーしていると説明した。 新しいガイドラインは.プライマリーケア医が.どの患者が減量する必要があるか.どの程度減量する必要があるか.減量の利点.最適な食事.ライフスタイルへの介入の効果.肥満手術の利点とリスクなどを判断するのに役立つものです。
勧告には.肥満に関連する健康問題のリスクを有する患者を特定するための「迅速かつ容易な最初のスクリーニングステップ」としての肥満度指数（BMI）の使用.およびASCVDリスク.2型糖尿病.全死亡の指標としてのウエスト周囲径の使用などが含まれています。
減量のための理想的な食事はまだ定義されていないため.臨床医は摂取カロリーの低い食事を勧め.食事の種類は「患者の好みと健康状態に真に基づくべきである」.例えば体重過多の高血圧患者には低カロリー.低ナトリウム食を薦めるべきである。
もう一つの推奨は.食事と身体活動を含む包括的な減量対策を採用し.少なくとも6ヶ月間-理想的には少なくとも1年間.訓練を受けた専門家が現場のグループまたは個人カウンセリングを通じて.カウンセリングを行うことである。
BMIが35kg/m2以上で合併症のある患者さん.またはBMIが40kg/m2以上の患者さんには.肥満手術が選択肢になる場合があります。 薬物療法は「重要な」分野ですが.新しいガイドラインが作成された当初.米国ではシブトラミン（市場撤退済み）とオルリスタットが唯一の減量用医薬品として承認されていたため.新しいガイドラインでは減量用医薬品に関する推奨はしていません。