心房細動治療の目標
ほとんどすべての心血管系疾患が心房細動を引き起こす可能性があり.心房細動がうまくコントロールされなければ.心不全.血栓塞栓症.その他の合併症を引き起こす可能性がある。 心房細動治療の基本的な目標は.患者のQOLを改善しながら.脳卒中.入院.死亡率を減少させることであり.この目標は決して見落としてはならない。 心房細動治療の目標は.具体的には次のような点に分けられる：
病気の原因の究明と改善：多くの病気.特に心臓に関連した病気が心房細動を引き起こす可能性があり.心房細動の原因の治療は極めて重要であり.心房細動を容易に洞調律に戻し.長期間維持させるためには.原発性心疾患の積極的な治療が唯一の方法である。 虚血性心疾患.高血圧性心疾患.心筋症や心房細動の他の原因では.心筋虚血が改善されたとき.心不全が修正され.心房細動再開の場合の良好な血圧コントロールは.洞調律を維持するために長い時間の大幅な増加の可能性がある。 リウマチ性心疾患の僧帽弁狭窄症や心房細動の患者では.原因を除去する手術後にリズムを再開させると.その多くは洞調律を長期間維持することができる。
洞調律の回復と維持：洞調律の回復は心房細動の治療における最良の結果である。 心房細動患者において洞調律の回復と維持を試みることは.心機能とQOLを有意に改善し.血栓塞栓性合併症を減少させ.心房細動の進行を止める心房の構造変化（心房リモデリング）を停止させるので.心房細動患者には洞調律回復療法を試みるべきである。
心室速度のコントロール：心房細動患者の理想的な治療法は洞調律の回復であるが.左房内径が大きすぎる心房細動では.未修整の僧帽弁狭窄症やその他の器質的心疾患と相まって.リズムの回復に成功する率は高くないか.あるいは洞調律の回復が維持困難であっても.このような場合には.速くなった心室速度を遅くする薬物療法を行うことで症状を改善することが可能である。
血栓塞栓合併症の予防：心房細動の主な合併症は血栓塞栓合併症であり.最も重篤なものは脳梗塞である。 洞調律の回復が困難な場合は.心室拍出量をコントロールしながら.患者の状態に応じて適切な抗凝固薬を選択し.血栓症や脳梗塞を予防する。
洞調律の回復
心房細動における洞調律の回復法には.主に薬物蘇生法.電気的蘇生法.外科的治療法があり.心房細動発症の特徴.合併症の特徴.患者の意思などに応じて適切な蘇生法を選択する必要がある。
ほとんどの心房細動患者にとって薬物蘇生の方が受け入れられやすいが.薬物蘇生の成功率や長期の洞調律維持率は非常に低く.6ヵ月間の洞調律維持成功率は約50％であり.1年後には70〜75％の心房細動が再発するという研究結果もある。 また.薬剤の不整脈誘発作用や心臓外の副作用も多い。
心室レートコントロールの治療
どのような心房細動患者に心室レートコントロールが必要か
永続的な心房細動.洞調律を維持しにくい心房細動.除細動が禁忌の患者.心室レートが速い心房細動患者には.心室レートを遅くしてコントロールする治療を行わなければならない。 心室速度を遅くすることは.患者の症状を軽減し.血行動態を改善し.頻拍を予防し.抗不整脈薬の不整脈発生リスクを減少させるという目標を達成することができる。
心房細動患者における心室レートコントロールの目標
いわゆる心室レートコントロールとは.心室レートを一定の範囲内にコントロールしながら.心房細動の存在を許容することであり.心房細動における心室レートコントロールは.心室レートが良ければ良いというものではなく.心房細動における心房レートコントロールの目標は.安静時の心室レートを60〜80拍/分.軽度・中等度の活動時の心室レートを90〜110拍/分にコントロールすることであるというのが一般的な意見である。
心房細動における心室速度のコントロールは.一般に安静時で60〜80拍/分.軽度および中等度の活動時で90〜110拍/分と考えられている。
心房細動における心拍数コントロールによく使われる薬物
β遮断薬は心房細動における心拍数コントロールに臨床で最もよく使われる薬物であり.これらの薬物は心房細動患者の心拍数を効果的に減少させることができる。 しかし.心臓に対する抑制作用が比較的大きいため.気管支攣縮や運動耐容能の低下などの障害を起こしやすいので.高齢者や慢性肺疾患のある患者.II度以上の房室ブロックの既往のある患者には慎重に使用すべきである。 一般的に使用されるβ遮断薬と日常的な用法・用量を表2に示すが.具体的な用法・用量の調節は心房細動診療所の医師に相談する必要がある。
（1）血行障害や重篤な症状があるが.薬物治療が効かない場合は.できるだけ早くリズムを繰り返す必要がある。
（2）明らかな血行障害がない場合は.緊急にリズムを繰り返す必要はないが.リズムを繰り返した後.正常な洞調律を維持して心機能を改善し.症状を緩和することが期待されることを考慮すると.後日リズムを繰り返すことも考慮できる。
（1）心房細動の心室速度が速い（120拍/分以上）場合.セディラン.ベタジンなどを使用する。
①心房細動の速い心室速度（毎分120回以上）.シルデナフィル.ベタラクタムおよび他の薬剤で制御することが困難.または心房細動を繰り返し誘発心不全や狭心症の薬物治療が有効でない.洞調律の症状を改善することができるかもしれない;
②心房細動を組み合わせた既存の症候群;
③内径45ミリメートル未満の心臓患者の超音波検査の左心房の期間の1年未満の慢性心房細動;
④その他の疾患（。 甲状腺機能亢進症.心筋梗塞.肺炎.肺塞栓症など）により心房細動が誘発され.その原因が取り除かれた後も心房細動が持続している患者
⑤僧帽弁手術後4～6週で心房細動が認められる患者
⑥他の疾患（甲状腺機能亢進症.心筋梗塞.肺炎.肺塞栓症など）により心房細動が誘発され.その原因が取り除かれた後も心房細動が持続している患者。
電気的蘇生前の患者の注意事項：
（1）選択的蘇生前：
担当医が電気的蘇生のメリット.デメリット.起こりうる合併症などを患者とその家族に説明し.インフォームドコンセントに署名してもらい.蘇生前6時間以上飲食を控える。
(2) 心房細動蘇生前後の抗凝固薬投与：
心房細動蘇生後.洞調律に移行すると心房は拡張期機能を取り戻すため.蘇生前に心房内に血栓があると.血栓が外れて脳血栓症や末梢血管血栓症につながる可能性があり.統計データでは洞調律に移行した心房細動による塞栓症の発症率は1～5％とされている。 一般に心房細動が48時間以上持続すると血栓症になりやすいとされているので.心房細動の発症が明らかでない患者や心房細動が48時間以上持続している患者では.心房細動再開前3週間はワーファリンを経口投与し（INRコントロールは2〜3の範囲）.心房細動リズム再開後4週間はワーファリンを継続投与する。 経食道心臓超音波検査では.血栓の徴候がなければ直接心臓をリセットすることができ.リセットする前にヘパリンを静脈内投与する。 経食道超音波検査で血栓の徴候がみられた場合は.リズムを繰り返すかどうかを決定する前に.厳密な抗凝固療法（通常はワルファリン内服.その後目標に到達してから3ヵ月後に経食道超音波検査を行う）が必要である。 患者の血行動態が不安定ですぐに蘇生が必要な場合は.ヘパリン静注を前に一度行い.抗凝固療法を逆転後少なくとも4週間継続する必要がある。
(3) リセット前の鎮静：
リセット前に適切な鎮静を行うことで.患者の緊張を取り除き.電気的リセットによる不快感を軽減することができる。
（4）蘇生前後の抗不整脈薬の適用：
電気的蘇生前に抗不整脈薬を使用することで.蘇生の成功率を向上させ.退院のエネルギーを減少させることができ.蘇生後の抗不整脈薬の選択を容易にするために.患者の薬物に対する耐性を理解することができますので.医師は蘇生前に患者の心房細動に応じて適切な抗不整脈薬を選択します。 心房細動の種類にかかわらず.洞調律再開後に洞調律を維持するためには抗不整脈薬が必要であり.そうでなければ再発しやすい。
カルシウム拮抗薬
よく使われるのはジルチアゼム（ヘベキサン）かベラパミル（イソバルビタール）で.前者は1回90mgを1日1〜2回.後者は1回80〜120mgを1日1回/8時間服用するのが一般的で.心室拍出量を速やかにコントロールするための第一選択薬である。 ジルチアゼムは心臓抑制作用が少ないためより一般的に使用され.緊急度に応じて静脈内または経口投与する。 ベラパミルはバイオアベイラビリティが低いなどの理由であまり使用されない。
ジギタリス製剤
一般的に使用される点滴製剤はシルデナフィル注射液で.経口製剤はジゴキシン（一般的な用量は0.125～0.25mg.1回/日）である。 これらの薬剤は.活動時の心拍数をコントロールする効果は前の2種類ほど高くないため.心機能低下を伴う心房細動の患者に使用されることが多い。
心房細動における心拍数コントロールの注意点
前駆興奮を伴う心房細動では.心室速度が極端に速く（300～400拍/分）.低血圧の場合は.直流電流で直ちに蘇生すべきである。 心室率が中等度まで上昇し.血圧が安定していれば.心筋梗塞とアミオダロンを静注することができる。 セディランとベラパミルは前駆興奮を伴う心房細動において心室細動を誘発する傾向があり.有害な転帰をもたらすので.このような状況では禁忌である。 心房細動における心室レートコントロールは.心房細動が完全に治癒していない場合の緩和的治療であり.心房細動が持続していても患者の血栓症リスクは軽減されないので.血栓症予防のためにしばしば抗凝固療法と併用して心室レートコントロールを行う必要があることに注意すべきである。