心房細動（AF）は最も一般的な臨床的不整脈の一つであり.Framinghamの報告によれば.その有病率は人口の約0.5％で.年齢とともに増加し.60歳以上では6％に達する。 持続性または永続性の心房細動患者の治療は.やはり心室速度のコントロールと血栓塞栓症の予防が基本である。 未治療の心房細動の24時間平均心室速度は洞調律のそれよりも速い傾向があり.動悸や息切れなどの症状を引き起こし.既往の狭心症や心不全を悪化させることがあり.持続的な心拍数の増加は頻脈にもつながる。 洞転帰の適応がない心房細動患者では.心室拍動数のコントロールが症状の改善と頻脈の予防に重要な役割を果たす。 心房細動における心拍数コントロールが十分であることの基準は.安静時で60〜80拍/分.運動時で90〜115拍/分であることがほとんどである。 ホルター心電図検査の普及に伴い.臨床的には心室頻拍コントロールが良好と考えられる心房細動患者でも.夜間睡眠中に程度の差はあれ長いRR間隔を認める可能性が有意に高いことがわかってきた。 長いRR間隔を有する心房細動の臨床的意義をどのように正しく判断するかは.しばしば臨床的に混乱する問題である。 そこから生じる疑問は.心房細動が第2度房室ブロックを伴っているかどうかである。 過去には.第2度房室ブロックを伴う心房細動の診断基準として.ホルター記録や心電図でRR間隔が1.5Sを3回以上超えることが提唱されてきた。 この診断基準は.心房細動における房室伝導現象が認識されるにつれて疑問視されるようになり.この診断は否定されるべきであると主張されてきた。 しかし.房室伝導ブロックを伴う心房細動の診断基準として普遍的に認められているものはない。 定義によれば.房室ブロックとは.心房の電気活動が接合帯を通過して心室に至る際に.さまざまな程度の伝導障害を示すものと定義されるべきである。 心房の電気活動がすべて心室まで伝導するが.多少の遅れがある場合は.I度房室ブロックと定義される。 明らかに.この状態は心房細動には適さない。 III度房室ブロックを伴う心房細動は決定的に起こりうる。 心房の電気活動の一部が心室に伝わらない場合.第2度房室ブロックとなる。 通常.心房細動における心房の電気活動は300〜400拍/分.あるいはそれ以上の速さに達するが.そのすべてが心室に伝わるわけではない。 心房粗動は2:1のダウンビートを伴うが.2:1のブロックは伴わないと言える。 このような定義に基づけば.心房細動において.下流に伝わらない電気的活動が正常な生理的状況の一部なのか.それとも房室ブロックなのかを判断することは困難であるように思われる。 長いRRの認識は重要な問題となる。 心房細動における心房伝導現象の研究によると.心房細動において心室速度のコントロールが十分で.明らかな不快症状がない患者において.1.5Sを超えるRR間隔の発生率は54.7〜79.23％であり.1.5〜4.6Sという最も長いRR間隔は夜間の睡眠中に最も多く出現し.覚醒時や活動時には消失した。 Pitcherらは.十分な臨床的管理の下にある慢性持続性心房細動の無症候性患者群の24時間ホルター検査成績を検討し.24時間ベースの心室拍動数には幅広い生理的変動があることを明らかにした。 同じ患者でも.夜間は140拍/分以上の速い心室速度.50拍/分以下の徐脈.日中は4Sまでの長いRR間隔を示すことがあった。 洞調律に電気的に戻した後.電気生理学的検査を行ったところ.心房細動に伴う最も長いRR間隔は2.10〜3.04Sであった。洞調律に戻した後.電気生理学的検査を行ったところ.第1度房室ブロックの1人を除く20人全員において.AH間隔が160msであり.残りの19人は房室結節伝導機能を有していた。 AH間隔.海馬束時間枠.HV間隔.有効房室結節持続時間.Vinzel点.2：1ブロック点を含む房室結節の伝導機能は.他の19例では正常範囲内であった。 長いRR間隔を伴う心房細動の機序は.単一の原因によるものではないかもしれない。 心臓の房室結節の病理学的変化も考えられるが.次のような理由がより考えられる：(1)房室接合部の生理的障害と隠蔽伝導の連続性によって引き起こされる心房の急速な電気活動の心房細動が.長いRR間隔をもたらすが.病理学的ブロックではない；(2)迷走神経緊張の亢進は.伝導の心筋電気活動が遅くなり.心筋のオクダイナミクスの延長.心室速度の低下をもたらし.心室の反応が遅くなる；(3)心臓の自律神経緊張に影響を与えるある種の薬剤は.心房細動の治療に使用できるが.その原因は心房細動の治療と同じではない。 心臓の自律神経緊張に影響を与えるある種の薬剤は.相対的または絶対的な迷走神経優位を引き起こすことがあり.負の周波数を持つ薬剤は房室陰行伝導をより明瞭にすることがある。 心房細動における病的でない房室機能障害による長いRR間隔は.通常.心室速度をコントロールする薬剤の使用.24時間全体の心拍数分布が正常であること.平均心拍数が正常範囲であること.活動状態では速い心室速度と安静状態では徐脈が共存していることなどで特徴づけられる。 長いRR間隔は明瞭な概日リズムで出現し.主に夜間の安静時に出現し.覚醒時や活動時には消失する。 この長いRRは4〜5秒に達することもあるが.通常は徐脈に相当する臨床症状.特に心原性虚血の症状は伴わない。 長いRR間隔が出現する前後のRR間隔にはある程度の変動があり.時には大きく変動することもある。一般に.比較的規則的な長いRR間隔が連続することはないので.長いRRが出現する瞬間の1分間の心拍数を計算すれば.許容できないほど遅いということはない。 この長いRRの上記の特徴は.一定期間の追跡調査後も有意な変化はなかった。 このような患者では.心臓の自律神経機能の変化による陰行伝導の増加が.長いRR間隔の主な原因であると考えられる。 病的な房室伝導障害を伴う心房細動は.一般に以下のような特徴を持っている。 薬物や他の誘発因子に加えて：(1)24時間の平均心拍数が遅い.特に持続的に遅い。 (ii)睡眠とは無関係で時間的な規則性のない長いRR間隔が複数存在する。 長いRR間隔は日中.特に運動中に頻発する。 (iii)短時間に複数の等しい.あるいは連続した長いRR間隔を頻繁に認め.これは接合部逃避拍動または接合部逃避リズムと考えられる。 (4)明らかな低速心拍による臨床症状を有するもの。 (5) 心房細動発生前に房室結節病変や病的洞結節の根拠がある場合。 したがって.RR間隔の長い心房細動の臨床的意義は.臨床的データとその他のデータを組み合わせて判断すべきである。 もちろん.真の房室ブロックの患者を見逃してはならないが.現在では.房室ブロックの治療が十分に行われた患者を見誤らないように注意することがより重要である。 心拍コントロールが良好な心房細動患者では.安静時や睡眠時に長いRR間隔や徐脈がみられることが多い。 心拍数全体がうまく分布していれば.徐脈に相当する症状はない。 ある瞬間の心拍数が遅く.RR間隔が長いことは.臨床治療において懸念されるべきではなく.心拍数コントロールのための陰性頻度薬は容易に減量または中止されるべきであり.その結果.心拍数コントロールが不十分となり.さまざまな症状が生じる。 また.ペースメーカーの必要性を判断するためにRR間隔という人為的な基準を設け.患者に不必要な損失と経済的負担を与えることもあってはならない。 このような状況でペースメーカーを使って心室拍出量制御薬を「救済」するという考えは望ましくない。 真に不可逆的で臨床的に重要な徐脈が存在する場合にはペースメーカーを考慮すべきであるが.長いRRと徐脈は同じ概念ではなく.1分間の心拍数と24時間の平均心拍数は数回の長いRRよりもはるかに重要である。 持続性または永続性の心房細動を有する患者のかなりの大多数は.器質的心疾患と心不全を併発している。 心房細動の場合.長い心拍数の唯一の解決策はVVIペースメーカーを装着することである。 それにもかかわらず.心室収縮同期障害は心不全を悪化させる原因となりうる。