血中脂質をコントロールするには？
1.有効な薬剤の有効量
中国の成人脂質異常症予防・治療に関する最新のガイドラインによると.患者のLDL-C遵守率は全体で50％.ATP III基準によるLDL-C遵守率は34％で.そのうちスタチン服用者の遵守率は36％となっています。 スタチン服用者の割合が高いにもかかわらず.実際の達成率は低いのが現状です。
中国の現実は.医師が使用するスタチンの用量が少なく.医師や患者のスタチンの安全性に対する懸念がスタチンの十分な使用を妨げており.特に二次診療病院などの一次診療単位では.スタチンの標準用量が達成されていない.あるいは標準用量が達成された後に減量されることが多いようです。 スタチンの安全性に関する誤った認識を明らかにする必要がある。 臨床現場では.有効な薬剤を使用するだけでなく.ダブル・エフェクティブネス（二重効果）の原則に従って.有効量を適用する必要性も強調されなければならない.ダブル・エフェクティブネスは真の効果なのだ。
2.長期的な達成度
循環器疾患は慢性疾患であり.その予防と治療には長期的な介入.さらには生涯にわたる治療が必要です。 スタチンを含む冠動脈疾患の二次予防薬は.長期間の使用.長期間の投与.長期間の効果を必要とします。 中国における臨床的脂質コントロールの状況に関する第2回多施設共同研究では.脂質低下剤を2ヶ月以上服用している患者を登録しました。 平均服用期間は提示されておらず.いくつかの資料から平均服用期間は数ヶ月と思われ.患者の長期的なコンプライアンスを代表するものではありません。 安定冠動脈疾患患者において.スタチンが心血管イベントを有意に減少させ.患者の予後が有意に改善されるまでには.一般的に2年程度かかるとされている。 したがって.当院の患者さんの長期投薬の達成率は.より有意義なものとなっていますが.決して楽観視できるものではありません。
3.高リスク群に対する集中的な脂質低下作用
エビデンスに基づく研究の広がりと臨床ガイドラインの継続的な更新に伴い.脂質低下療法の概念が進化し.スタチンに対する理解が深まりました。 エビデンスに基づいて策定された脂質低下ガイドライン（欧州ガイドライン.米国ガイドライン.中国の成人脂質異常症予防・治療ガイドライン）では.ハイリスクグループのLDL-C低下目標値を “LDL-Cは低い方が良い “と下方修正し続けています。
スタチンの投与量を増やすことは.患者さんの経済的負担を増やすだけでなく.高用量スタチンの安全性についても懸念されます。 その結果.改訂版ATP IIIでは.ベースラインのLDL-Cが150 mg/dlを超える場合.超高リスク患者においてLDL-C値を70 mg/dlまで下げることは不可能であるとしている。 また.コレステロール値が上昇している国民性では.目標を達成することは困難です。 そのためには.新しい脂質低下剤の開発と.脂質低下のための新しい経路の開拓が必要です。
複合的な脂質低下-脂質を低下させる集中的なパスウェイ
スタチンは.強力な脂質低下作用.予後の大幅な改善.良好な安全性プロファイルにより.脂質低下療法の第一選択薬となっており.動脈硬化性疾患の介入に不可欠な治療薬となっています。 脂質低下療法における世界的なスタチン革命を起こしたのです。 しかし.スタチン単独での増量は.脂質低下効果を制限するだけでなく.副作用の発生率を増加させました。 そのため.治療が難しくなっているのは間違いないでしょう。
したがって.臨床における集中的な脂質低下療法の必要性と.薬剤の脂質低下効果や副作用の限界から.より強力な新規脂質低下薬の開発に加え.脂質低下薬の併用も脂質低下療法の開発方向となっています。
脂質低下剤の併用療法の目的は.以下の通りです。
(1) 脂質低下薬単剤を使用している患者のうち.かなりの割合で達成されていない達成率を向上させること。
(2) 薬剤の相補的な相乗効果を十分に発揮させ.包括的な脂質調整療法を促進すること。
(3) 投与に伴う副作用を軽減するため。
(4)検査フォローアップの回数を減らし.患者さんの利便性を高め.治療アドヒアランスを向上させる。
理論的には.異なる作用機序を持つ薬剤同士の組み合わせも可能です。 重度の高コレステロール血症の患者では.単剤療法が無効な場合.スタチン＋胆汁酸封鎖剤.スタチン＋コレステロール吸収阻害剤.スタチン＋胆汁酸封鎖剤／コレステロール吸収阻害剤＋ナイアシンを使用し.混合型脂質異常症の場合にはスタチン＋β遮断剤／ナイアシン.スタチン＋樹脂／ナイアシンを使用することがある。 スタチン系薬剤の併用療法は.コレステロールを低下させる治療法として好ましいものとなっています。
コレステロールの低下という点では.スタチン＋コレステロール吸収阻害剤の併用が圧倒的に優れており.両剤によるコレステロールの合成と吸収の二重阻害は.脂質の低下を著しく促進するだけでなく.スタチン単独投与による消化管内コレステロール吸収のフィードバック上昇を回避することが可能です。 スタチン投与量を2倍にしてもLDL-Cは6％しか減少しないが.コレステロール吸収阻害剤の添加によりLDL-Cはさらに18％〜25％減少し.スタチン投与量を3倍にした効果と同等になる。
また.コレステロール取り込み阻害剤は.肝チトクロームP450系で代謝されず.併用しても臨床的に重要な薬物-薬物動態学的相互作用は観察されていない。 コレステロール吸収阻害剤単独での治療では.安全性指標のモニタリングは必要ありません。 スタチンと併用する場合は.肝酵素やクレアチンキナーゼなどの安全性指標をモニタリングする必要がある。