外傷性視神経症（TON）は.通常.鈍的な頭部外傷や顎顔面外傷の併発症として顎顔面外傷後に発症し［1］.現在.早期外科的減圧術がTONの主な治療方法の一つとなっています。
視神経管減圧術における内視鏡的中隔洞アプローチは.近年.鼻腔内視鏡技術や鼻-眼関連手術の台頭とともに発展し.より良い臨床結果をもたらすものとして.国内外の学者から注目されています。 1.TONの病態
TONの病態は.直接傷害と間接傷害の2種類に分けられる。
視神経の直接損傷のメカニズムは.視神経管の骨折が視神経の直接外傷や破裂につながり.外傷時や短時間のうちに失明として現れ.この直接損傷後はほとんど視力が回復しない。
視神経の間接的な損傷のメカニズムについては結論が出ておらず.視神経内水腫.血腫.視神経鞘内の微小血管の損傷.脳脊髄液循環の変化.軸索の直接輸送の阻害.神経軸索数の減少などが考えられています。
間接傷害では.視力低下.部分的な視野欠損.視覚誘発電位の変化など.さまざまな程度の視覚変化が特徴です。傷害の初期には.視力に変化がなく.眼科検査でのみマーカスガン瞳孔の変化が見られる場合もあります。 TONの治療は.視神経の損傷と修復のメカニズムが不明であるため.いまだ議論のあるところです[2]。
主な治療法は.ホルモン療法.視神経管減圧術.ホルモン療法＋視神経管減圧術です。
TONの治療法については文献上多くの報告がありますが.ホルモン療法.外科療法.ホルモン療法＋外科療法など.さまざまな治療法や治療成績について報告すると.誰が一番良い治療法なのかがはっきりしません。
しかし.ほとんどの学者は.視神経管減圧術は.ホルモン療法が無効なTON患者に対する有効な改善治療法であると認識している
[3,
10]。
多くの文献を分析した結果.上記の3つの治療法の治療成績は.統計的に有意な差はないと思われます。
文献上の最大の論争は.手術前のTONの損傷の程度.治療の最適な時期.治療前後の結果の評価.TONの自然治癒の傾向についてである[4]。 3.視神経管減圧術
視神経管減圧術には.さまざまな手術方法があります。
様々なアプローチのメリットとデメリットを簡単に説明します。 3.1.経頭蓋視神経管減圧術.この手術法は脳神経外科でよく使われる方法で.その利点は.手術範囲が広い.視野が広い.前頭蓋底骨折の同時修復が可能.鞍部の探査.埋め込み視神経のfalciform
foldの切開.頭蓋内血腫除去の実施[5]です。
デメリットは.外傷が多い.減圧が不十分.合併症が多い.患者が手術に不安を感じる.費用が高いなどです。 3.2.眼窩内アプローチによる視神経管減圧術.この手術方法は眼科でよく使用され.利点はアクセスが短く.顕微鏡を使用することで視界が開け.解剖学的変異に適応することができること.欠点は視界が狭く.露出度が低く.視神経管全体の減圧を完了することが困難なことである。 3.3.眼科医や耳鼻咽喉科医がよく行う.篩骨洞や翼状片洞を介した視神経管外鼻減圧術。
侵襲が少なく.出血も少ないのがメリットです。 鼻腔内視鏡手術の発展や関連分野への応用に伴い.近年.国内外の文献でEONDが繰り返し報告されています。
手術した17例中11例で画像診断または術中に視神経管骨折が確認され，そのうち10例で術後の視力が改善し，6例で骨折がはっきりせず，4例で術後の視力が改善された．
文献によると.ENODの利点は.明確な術野.最小限の外傷.迅速な回復.顔面切開なし.審美性.嗅覚保護.安全性であると指摘されている。
様々な治療法の有効性に優劣がつけられない現状では.より低侵襲で安全かつ合併症の少ない治療法を選択することが賢明であり.EONDは幅広い応用が期待されます。 4.1
視神経管は長さ45mm～50mmで.頭蓋内区間.管内区間.眼窩内区間.眼窩内区間の4つに分けられる。
外傷性視神経症は.視神経のどのセグメントにも起こり得ますが.最も一般的なのは.管内セグメントです。
眼窩や頭蓋内の損傷は.圧迫が容易に緩和されるため.管内の損傷よりも治癒が良いが.視神経の管内の損傷は周囲の硬組織による腫脹が緩和されず[6].視神経線維に二次的な損傷を与えるため.管内視神経損傷の早期外科的減圧が必要である。
視覚障害に至る外傷性視神経症の病態は.外傷後腫脹した視神経が視神経管周囲骨折片.後中隔洞骨折片.眼窩頂部血腫等による視神経圧迫に基づき.神経解離.軸索断裂.挫滅.視神経軸質輸送機能不全.網膜神経節細胞の逆行性崩壊.視神経栄養血管への血液供給
視神経への血液供給が減少し.眼球への血液供給が減少するため.視神経管が損傷することがあります[7]。 視神経管膨隆は翼状片や中隔洞の側壁にある膨隆で.経鼻内視鏡視神経減圧術の際に視神経管を探す際の解剖学的ランドマークとして重要なものです。
視神経管突出部と内頚動脈突出部は近接しており.ともに前方開口八字状に副鼻腔内に突出し.両突出部の間に膝下根尖窩が存在する。
視神経管の膨らみがない場合.内頚動脈の膨らみと翼状片の後根窩をランドマークとして視神経管を識別する。
したがって.視神経管の識別は.基本的な位置と解剖学的なランドマークの組み合わせに基づいて行う必要があります。 外傷性視神経損傷の治療は常に集学的な問題であり.現在までのところ.副腎皮質刺激ホルモン大量投与と様々なアプローチによる視神経管減圧術が主な治療法となっています。
予後は通常.損傷の程度と受傷後の治療のタイミングに関係します。
通常.受傷後すぐに失明する場合は.視神経の一部または全部が破裂した重度の視神経損傷を示すことが多く.治療成績も悪くなりますが.視力がある程度残っている場合や受傷後徐々に視力が低下する場合は.視神経浮腫.骨折片.視神経周囲および髄腔内血腫によって視神経が圧迫された可能性があることが多いようです。
Luxenbergerら[9]は.内服治療として.初期にメチルプレドニゾロン（30mg/kg）を静注し.5.5mg/hで36時間から48時間.改善の兆しがなければ条件が許せば手術を行う.内服治療後に視力の改善の兆しがあればホルモン投与を維持.ホルモン維持下で視力・視野が低下し続けるなら手術を行うべきと報告した。
Thakarら［10］は.35例の遅発性TONにおいて.ホルモン療法後に視力の改善がみられなかったと報告している。
ホルモン治療で視力改善が得られなかった遅発性TON35例のうち.20例に手術を行い.そのうち19例に視力改善が見られ.視力改善は術後1週間から2ヶ月の間であった。
記事では.手術は受傷後2週間以内に行うべきとされています。
しかし.ホルモン治療がうまくいかず.手術の期間が2週間以上になるような受傷直後の失明では.基本的に手術は有効ではありません。 重度の脳挫傷.意識不明.バイタルサインの不安定.全身麻酔に耐えられない.受傷直後の完全な視力低下と瞳孔光反射消失.視神経と視交叉の完全断裂.受傷後1ヶ月以上の視神経の委縮の場合は禁忌とされています。 6.EONDの治療効果
手術方法の選択という観点から.現在の文献報告では.EOND手術の優位性.例えば.微小侵襲性.より細かい手術.安全性などの評価に限られており.手術結果の評価については.EONDの導入が進み.まだ結論が出ていないのが現状である。
7例では外傷後8～13時間で視力が改善された。
Shi
Jianboら[11]は.EONDの14例を報告し.9例が有効で.手術時間は受傷後（5.91±5.32）日であった。