1.嚥下障害や嚥下困難のある患者さんは必ず食道がんなのでしょうか？
がんに関する知識が広まるにつれ.親族は自分ががんになったのではないかと心配し.受診に来るようになった。
胸部外科で上部消化管画像検査と胃カメラ検査を行い.食道に腫瘍があり.食道平滑筋腫瘍という良性腫瘍であることを告げられました。
食道平滑筋腫瘍という良性の腫瘍で.125pxの大きさに成長していたため.外科的に切除する必要があったのです。
食道平滑筋腫瘍とは？
食道の構造は筋肉でできていて.内層が円筋.外層が縦筋であることがわかっています。
この腫瘍は上部消化管において.食道粘膜の外側に限局した陥没を生じ.病変の上下端は明らかに陥没し.病変の内腔は腫瘍によって拡大し平坦化されます。
臨床的に食道平滑筋腫瘍が疑われる場合.胃カメラで病理生検を行うことは.病変組織を取り出すことができず.粘膜を噛み切ることで後の外科的切除に一定の影響を与え.食道粘膜破裂や合併症を起こしやすくなるので.行わないようにすることが重要であることを述べている。
食道平滑筋腫瘍の場合.腫瘍が小さく症状が軽ければ.定期的に観察して.すぐに手術を行わないこともあります。
症状が重く.嚥下への影響が大きい場合や.腫瘍が大きい場合は.腫瘍を切除する手術が必要となります。
患者さんの予後に影響を与えることはありません。
しかし.手術中に食道粘膜が損傷し.それに気づかず.発見できなかった場合.術後に食道胸膜瘻が発生することがあり.そのような合併症への対処はより複雑で困難である。
食道がんは.腫瘍が大きくなって食道の内腔が狭くなり.食べ物の通過が妨げられる病気です。
この症状は.腫瘍が大きくなるにつれて顕著になり.食道の内腔が狭くなり.最終的には水さえも通せなくなる状態になります。
食欲がある.食べたい.食べられるのに.食べてもすぐに完全に吐き出してしまう.しかもお腹が空いたと訴え続ける患者さんの辛さは.想像に難くないはずです
慢性的な飢餓状態に陥り.やがて無治療で餓死してしまう。
これは.患者さんにとっても.患者さんの親族にとっても受け入れがたいことです。
食道がんの治療は.病期によって異なりますが.最も効果的なのは外科的切除で.腫瘍とともに食道を切除し.胃や小腸.大腸などに置き換えて消化管の連続性を保ち.手術後に口から食べることを再開できるようにする方法です。
中国では.食道の代わりに胃が最もよく使われています。
下部食道.中部食道.上部食道など腫瘍の位置によって.外科的切除後の胃と食道の吻合部はそれぞれ大動脈弓の下.大動脈弓の上.食道胃頸部となることがあります。
医療機関によっては.食道の代わりに小腸を.食道の代わりに大腸を使うこともありますが.食道の代わりに小腸や大腸を使う手術は複雑で合併症も多いため.ほとんどの胸部外科医はあまり使わず.食道から胃への置換が困難な場合のみ小腸や大腸を使うようにしています。
このような高度医療センターであっても.食道がんの手術ではかなりの数の合併症が発生し.一般合併症率は10％.手術死亡率は3～5％と言われています。
最近の術後合併症としては.窒息.活発な胸腔内出血.肺無気肺.肺感染.吻合部瘻.呼吸不全.喉頭神経損傷.さらに切開部感染.胃排出障害などがあります。
術後遠隔期には.逆流性食道炎.吻合部狭窄.消化不良などが起こる可能性があります。
これは.患者が麻酔から完全に覚醒しておらず.自発呼吸が完全に回復しておらず.気管内チューブが抜かれているときに起こることが多く.特に太っていて身長が低く.首が短い患者では.舌の裏側が喉頭をふさぎやすく.急性気道閉塞の原因となることが多いのです。
呼吸器系の窒息は.未然に防ぐのが一番です。
患者が覚醒していても呼吸が十分強くない場合は.舌が後ろに下がるのを防ぐために中咽頭チューブを入れ.手術室から出るときに患者の呼吸を観察する必要があります。
気道閉塞が確認されたら.直ちに人工呼吸をその場で行い.緊急気管内挿管.人工呼吸器補助呼吸を行いながら.救助が緊急で措置が適切であれば.患者の生命はまだ救えるが.そうでなければ結果は想像を絶することになる。
私はこれまで全身麻酔手術後に窒息した症例に何度か遭遇していますが.経験上.手術室を出ていない人はほとんど救出できるのですが.残念ながら手術室から病室に戻る患者さんの付き添いの途中で発見されたり.病室に戻ったら窒息していたという人は.発見が遅すぎる.あるいはタイムリーに発見できても有効な救出手段がないため.脳低酸素状態が長く続き.救出不能になることがほとんどです。
かつては食道癌の手術後.胸部外科医が最も心配する合併症であった。
現在では.技術の向上.患者の体力.吻合の工夫などにより.食道がん手術後の吻合瘻の発生率は大幅に減少していますが.高次医療センターにおいても.様々な要因が絡むため.完全に回避することはできません。
中国での術後吻合瘻の発生率は現在3％以下であり.死亡率も以前より低くなっています。
吻合部瘻孔の原因は何ですか？
吻合瘻の発生には.いくつかの要因があります。
また.食道はその構造上.形質膜がなく.外壁は繊維状の膜（上皮）で覆われており.形質膜に比べると明らかに治癒能力が低い。
吻合の深さが深すぎる.縫い目の幅が広すぎる.あるいは近すぎる.結び目が緩すぎて吻合が開いたままになる.あるいは結び目がきつすぎて吻合を切ってしまうなど.手術の手技も要因のひとつです。
また.胃の解放時に不用意に胃粘膜を損傷したり.局所的な血腫が生じることがあります。
食道癌の患者さんは摂食障害による慢性的な栄養失調に陥っていることが多く.血液検査でも低蛋白血症が多く.普通の人よりも治癒能力が低いので.吻合瘻が発生するのも理解できなくはないのです。
この時.胃の始まりの心臓の役割は完全になくなり.胃の容積は以前よりかなり小さくなり.位置も腹腔内から胸腔内へ.水平位置から垂直位置へと変化しています。
そのため.体内の消化機能に変化が生じます。
したがって.術後の患者さんは.高カロリーで消化のよい流動食や軟らかい食事をとり.食事の回数を減らし.1日に5～6回の食事が適切です。
食後すぐに横になるのは.食べ物が気管に戻ることによる窒息や咳を防ぐため.あまりお勧めできません。
この食事療法は.半年から1年続けてください。
その後.1日3食の食事を通常通り再開することができ.総食事量も術前の水準に達します。
食後に食べ物の間延びした感じや.満腹感を得やすく.胃にガスが溜まる感じがして.食前にできるだけゲップをする必要がある患者さんもいます。
また.手術中に迷走神経を切断するため.患者さんによっては腹部の分泌物や唾液の分泌が増加することがありますが.これらは対症療法で対応します。
患者さんの中には.酸の逆流.胸骨の後ろの焼けるような痛み.嘔吐.あるいは術後に血を吐く人もいます。
これは.吻合部が大きすぎて.胃の内容物が食道に逆流しやすいからです。
このような症状のある患者さんは.逆流性食道炎や吻合部潰瘍の有無を判断するために.ファイバーオプティック胃カメラや食道内圧検査.PH測定などを受診してください。
逆流性食道炎の場合.保存療法が有効ですが.重症の場合は手術が検討されます。
術後に嚥下障害を起こす患者さんもいらっしゃいますが.その原因は発生時期によって様々です。
術後2週間で閉塞が生じるのは.食道前壁と食道後壁の縫合ミスによる食道内腔の狭小化など.手術のミスを示すことが多いのですが.このようなミスを防ぐためには.食道前壁と食道後壁の縫合ミスを防ぐことが重要です。
術後2ヶ月頃に閉塞が起こる場合は.吻合部が小さく.術後の瘢痕収縮により吻合部が狭窄することが多い。
重症の場合は外科的切除が必要で.かなり時間が経ってから狭窄が生じた場合.特に腫瘍が切除されていない場合は.腫瘍の再発を疑う必要があります。
上部消化管画像診断や光ファイバー内視鏡による病理生検で確認することができます。
腫瘍が再発し.手術に耐えられる体力があれば再手術を検討し.手術ができない場合は放射線治療や化学療法.栄養状態を維持するための空腸瘻造設術を行うこともあります。
明らかな違和感がなくても.術後初期（通常1～3ヶ月）に定期的に経過観察する必要があります。
数回の経過観察で有意な異常がない場合は.経過観察期間を適宜延長することができる。
身体検査に加えて.血液検査.胸部X線検査.腹部超音波検査.上部消化管撮影.必要に応じてファイバースコープによる胃カメラなどの検査が行われることもあります。
異常が発見された場合は.それに応じた処置を行う必要があります。
固形腫瘍であり.治療の第一選択は外科的切除です。
したがって.可能な限り外科的に切除することが必要です。
しかし.外来を訪れる患者さんのほとんどは.すでに腫瘍の中・進行期であり.根治を目的とした手術ができるのは1/5程度というのが実情です。
手術はあくまで症状緩和のためのもので.この場合.手術後に放射線治療や化学療法が必要となります。
長年の臨床経験から.食道がんは現在の化学療法剤にあまり反応しないため.術後補助療法として主に放射線治療が行われています。
食道がんの場合.手術時に腫瘍が下行大動脈や左主気管支に高度に浸潤していることが判明し.腫瘍の切除が不可能となり.手術を中止して術後放射線療法に切り替えなければならないケースもあります。
また.術後検体の病理検査で切断端に腫瘍細胞の存在が確認される場合があり.臨床的には陽性株と呼ばれ.この患者さんも術後の放射線治療が必要となります。
3つ目は.切除した標本にリンパ節への転移が見られる場合です。
これら4つの条件は.いずれも食道がんに対する放射線治療の適応となります。
食道がんの放射線治療も.肺がんの放射線治療と同様に.電子リニアックと60コバルトの外照射で.術後一般的な食道がんに対して4,000～6,000radの線量で行われます。
また.局所リンパ節転移がある場合にも放射線治療を行うことができます。例えば.アーチ上吻合による中腹食道癌の切除後に頸部のリンパ節転移が見つかり.頸部の局所放射線治療を行うと良好な結果が得られる場合があります。
一般に.食道がんの手術後に放射線を照射する部位は縦隔と頸部であり.腹腔深部のリンパ節には放射線が届かないため.腹部への放射線治療は一般に行われない。
術後放射線治療の効果は一致しており.放射線治療を行った場合の生存率は.放射線治療を行わない場合に比べ有意に高く.統計学的に有意な差が認められます。
治療効果を高めるために.食道がんと確定診断された患者さんには.手術前に放射線治療を行い.手術療法の効果を高めることを提案する医師もいます。
その目的は.腫瘍を小さくして完全摘出を容易にすること.外科的切除の範囲を狭めること.健康な組織をできるだけ温存すること.腫瘍細胞の拡散能力を抑えること.腫瘍の周囲の小血管やリンパ管を閉塞し.手術中の腫瘍細胞の広がりを抑えること.手術前に放射線治療で周囲の浸潤組織の腫瘍細胞を殺し.手術後の腫瘍の再発を抑えること.などであります。
胸部外科医は.術前放射線治療が手術を難しくするのではなく.食道壁の線維化が治癒能力をある程度低下させ.吻合部の瘻孔の可能性が高くなると考えています。
一部の施設では.術前放射線治療を受けた患者さんと放射線治療を受けずに手術した患者さんの長期生存率に.長期間の追跡調査を行っても統計的に有意な差がないことが判明しています。
このことは.もし腫瘍の適時切除がよく知られていて.放射線治療のコース後に有益な結果が得られない場合.術前放射線治療は行うか行わないか.術前放射線治療を継続できるかという疑問も生じます。
もしかしたら.術前放射線治療がより効果を発揮できるように.治療結果を改善するためにもっとできることがあるのかもしれません。
近年では.手術と放射線治療の併用効果を高めるために.食道切除術の際に放射線治療が試みられています。