1.開発の経緯
経皮的腎結石摘出術（PCNL）は.経皮的腎瘻造設術を基礎として開発された。1955年.Goodwinがトロッカー法を用いて.閉塞性水腎症の解消に成功したと最初に報告したのが.この経皮的腎瘻造設術である。 Pedersonは.X線透視ガイダンスと超音波ガイド下穿刺をそれぞれ初めて採用し.穿刺とチューブ留置の精度と安全性を向上させた。
1976年.FernströmとJohanssonは.経皮的腎瘻造設術によって作られたチャネルを介したX線透視下結石破砕の成功例4例を報告したが.彼らは1.5cm以下の結石にのみ適していると考えている。 1981年にはAlkenが.1983年にはClaymanがそれぞれ直接腎臓鏡下超音波結石破砕術と液体電解法に成功し.経皮的腎臓結石破砕術の適応が1.5cm以下の結石からそれ以上の結石に拡大し.結石破砕術の有効性が高められた。 1982年.光ファイバー胆管鏡による経皮的腎瘻造設術に成功し.1984年には経皮的腎結石除去術が導入された。
1980年代.体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や尿管鏡が普及し.尿路結石に対する経皮的腎結石摘出術は下火になった。 しかし.大きな結石を治療する際にESWLが腎臓にダメージを与え.腎臓の機能まで失ってしまうことから.PCNLの必要性が再認識されるようになったのです。 近年では.乳房切除装置や生体内結石破砕装置の改良により.PCNLは再び徐々に普及しています。
2.2 適応症と禁忌症
2.2.1 効能
(i)大きな石や鹿の子状の石。
下顎骨に結石があり.ESWL後.顎骨の位置や拡張により排出が困難な場合がある。
(iii) 小さな頚部憩室や先天性あるいは術後の骨盤尿管接合部狭窄などの遠位尿路閉塞がある場合.ESWL後のスムーズな排石を期待することは困難である。 PCNLは.結石の再発防止や結石排出のために.狭窄部の拡張.ステントチューブの留置.内腔腎盂切開を同時に行うことが可能です。
他の治療法.特にESWLがうまくいかなかった患者さんには.体内結石破砕術で結石を破砕することができます。
肥満の患者において.皮膚から結石までの距離が体外衝撃波砕石器の第2焦点から反射板の端までの距離を超える場合は.砕石術が有効でない場合があり.経皮的腎結石術を先に検討することができる。
2.2.2 禁忌
(i)全身性出血性疾患。
急性感染症または腎結核。
重度の脊柱管狭窄症.重度の心肺機能不全があり.横臥位がとれない場合。
肝腫大や脾腫大を伴う高度の腎臓。
腎盂内が小さい.または枝分かれしている。
(vi) 虚血性心疾患。
(vii) 未矯正の糖尿病。
(viii) 心臓ペースメーカーを用いた術中結石破砕術。
2.3 機器・装置
2.3.1 穿刺誘導装置 経皮的腎臓穿刺の誘導装置は.超音波またはX線透視.できればCアーム透視のいずれでもよい。 超音波ガイド装置は.リニアアレイまたはリアルタイムイメージャーがあり.専用の穿刺プローブが望ましいが.穿刺ガイド装置を追加した一般的なプローブも利用可能である。 超音波ガイドは.穿刺部位の腎臓の主要構造を示すことができるため.穿刺の深さや方向を正確に把握することができ.高い穿刺成功率を得ることができます。
経皮的腎結石摘出術では.通常.穿刺チャンネルの非常に粗い拡張（通常24Fまでだが.経皮的尿管腎結石摘出術で微小瘻孔を使用する場合はより小さい14F～18Fのチャンネルを使用できる）.また超音波ガイド装置では.収集系の可視化とダイレータによる経皮的腎チャンネルの正確な拡張を容易にするためX線透視下で造影剤を注入できないことから.一般には.経皮的腎結石摘出術はX線透視で行われます。 そのため.経皮的腎結石摘出術では.通常.X線透視ガイド.または超音波ガイドとの併用が行われています。
2.3.2 瘻孔用器具には.穿刺針.ガイドワイヤー.ダイレーターが含まれる。
2.3.3 腎臓鏡 PCNLに不可欠な機器である。 現在使用されている腎臓鏡は主に硬性腎臓鏡で.本体.シース.オブチュレーターの3つのパーツから構成されています。 本体は金属製で曲げることはできません。 長さは約20～22cmで.光学レンズ構造のほか.12Fの操作中心オリフィスがあり.連続灌流はもちろん.砕石バスケットや砕石器.各種砕石プローブの通過に使用することも可能です。 シースも金属製で.16.5Fから26Fまでのサイズがあり.遠位端は円錐形で.中心部は直径0.089～0.097cmのガイドワイヤーが通過できるように中空になっています。
硬性腎臓鏡には2つのタイプがあります。
右隅角型腎臓鏡 右隅角型腎臓鏡の画角は.一般に0°～5°である。 接眼レンズと対物レンズが一列に並んでいないため.砕石器.バスケット.砕石棒などの器具を直視下で操作することができます。 器具を設置した後も.灌流液の量は毎分500ml～600mlで.術中の視野が常にクリアな状態になるため.器具の操作がしやすくなっています。
内視鏡に30°の角度で側方アームの観察系が装着されている以外は直角型腎臓鏡と同様のシース付きと.光伝導系.灌流系.機器センタースロットと卵形ハウジングが一体となって完全作業部を形成するシース無しがある。 楕円形の断面は.腎臓鏡とワーキングシースの間の隙間を大きくし.大きな結石片をこの隙間から流すことができるようになりました。
2.3.4 結石破砕装置 内視鏡による直接結石摘出法は.経皮的腎臓摘出法としては最も単純で.最も効果的で.最も侵襲の少ない方法であり.経皮的腎臓摘出法に最もよく用いられる方法である。 結石破砕装置には.硬いものと曲げられるものの2種類があります。 一般的に使用される結石破砕装置：①各種結石破砕バスケット.例えば3線式.4線式.6線式フラッシュテール結石破砕バスケット.リニアチップ結石破砕バスケットなど ②各種結石破砕鉗子.例えば曲がる格納式3連放射線石グリッパーまたはクランプ鉗子.硬い格納式3連放射線石グリッパーまたはクランプ鉗子.硬いワニ鉗子.硬い結石破砕鉗子など。
2.3.5 結石破砕装置 一般的に用いられる結石破砕装置には.空気圧バラスト結石破砕装置.レーザー結石破砕装置.電気油圧結石破砕装置.空気圧バラスト・超音波複合結石破砕装置等がある。
2.4 合併症
PCNLは低侵襲な手術ですが.管理が不十分だとある程度の死亡率や合併症が発生します。 術後死亡率は約1.0％～2.0％であり.主に連続した合併症の発生が原因である。 合併症の発生率は.合併症を含めるかどうかの基準や経験が人それぞれ異なるため.4％から40％.あるいは70％まで変動します。 中には.PCNLに輸血を行ったことがある.術後体温が38℃以上などの合併症を含める人もいますが.重大合併症（術中出血.遅延出血.敗血症.隣接臓器障害など）の発生率は5～6％にとどまります。合併症は.穿刺.拡張術.吻合などの際に発生します。 腎瘻チューブ挿入・留置・抜去.結石摘出・結石破砕のいずれにも対応。