Accelerated Rehabilitation Surgery（ERAS）は.外科手術患者の身体的・心理的外傷ストレスを軽減し.迅速な回復を達成するために.エビデンスに基づいた医学的根拠を持つ一連の周術期治療手段を採用する。 これは21世紀の医療における新しい概念であり.治療・リハビリテーション様式であり.ERASの利点は.(1)治療効果の向上.(2)術後合併症の減少.(3)患者の回復の促進.(4)在院日数の短縮.(5)医療費の削減.(6)社会や家族の負担の軽減に反映される。 臨床の現場では.現在.ERASは大腸肛門外科手術に最もうまく適用されている。 現在.臨床研究の結果と専門家の経験に基づき.文献にある大腸手術のERASプログラムと合わせて.「大腸手術に対する加速リハビリテーション手術の適用に関する中国専門家コンセンサス（2015年版）」が形成されている。
1.術前評価と広報・教育
術前に患者の手術リスクと耐性を評価し.広報・教育を強化することが術後の回復につながる。 治療過程と手術計画を重視することで.患者が術後のリハビリや早期退院計画に協力しやすくなり.特に術後の早期摂食や早期離床など.この計画における患者の重要な役割を理解させることができる。
2.術前の整腸剤の準備
日常的な術前の整腸剤の準備は.患者にとってストレスとなる刺激であり.特に高齢者では脱水や電解質の不均衡を引き起こす可能性がある。 メタアナリシスでは.腸管準備は大腸手術を受ける患者にとって有益ではなく.術後の腸吻合瘻のリスクも高める可能性があることが示されている[14]。 したがって.ルーチンの術前腸管準備術は大腸手術を受ける患者には推奨されず.術前腸管準備術は術中大腸内視鏡検査が必要な患者や重度の便秘がある患者に適している。
3.術前絶食
従来の大腸手術の前に長時間の絶食で逆流性食道炎を回避できるという根拠はない。
現在.多くの国の麻酔学会では.胃腸機能障害のない人は麻酔6時間前までに固形食を.麻酔2時間前までに透明な流動食を摂ることを推奨している。 手術12時間前に800mL.手術2～3時間前に400mLの透明な炭水化物飲料を飲むことで.術前の口渇.空腹感.イライラなどの症状を軽減し.術後のインスリン抵抗性の発生を有意に減少させることができる。
4.術前麻酔薬
特殊な患者を除き.術前の定期的な麻酔薬（鎮静薬や抗コリン薬）は推奨されない。 神経質な患者には.硬膜外カテーテルを留置する際に短時間作用型の抗不安薬が有効である。
5.予防的抗生物質の使用
大腸手術における抗生物質の予防的使用は感染を減らすために有益であるが.以下の点に注意すべきである：(1)予防的投与は好気性菌と嫌気性菌の両方を含むべきである；(2)皮膚切開の30分前に使用すべきである；(3)予防的投与の単回投与は複数回投与レジメンと同等の効果があり.手術時間が3時間を超える場合は術中に繰り返すことができる。 単回投与である。
6.麻酔法
全身麻酔.硬膜外ブロック.全身麻酔と硬膜外ブロックの併用などの麻酔法がある。 中胸部の硬膜外ブロックは.ストレス反応の抑制.腸管麻痺の軽減.術後の迅速な覚醒.良好な術後鎮痛.腸管機能の回復促進に寄与する。
7.手術アプローチ
直腸手術では.腹腔鏡やロボット手術システムなどの低侵襲技術の適用が奨励されている。 また.開腹結腸手術にERASを適用することで.より良い結果を得ることができる。
8.胃経鼻チューブの留置
経鼻胃管減圧術は.大腸手術ではルーチンに留置すべきではなく.術後の発熱.肺無気肺.肺炎の発生率を低下させることができる。 気管挿管中に胃にガスが入った場合.胃管を挿入してガスを排出することができるが.患者が麻酔から覚める前に抜去すべきである。 したがって.術後の減圧に経鼻胃管をルーチンで使用することは推奨されない。 経鼻胃管による輸液には.逆流や誤嚥のリスクがある。 国内外の経験から.ペクチンベースの食物繊維を投与することで.このような副作用を軽減できることが示されている。
9.術中低体温を避ける
術中低体温を避けることで.神経内分泌代謝や凝固機構への影響を減らすことができる。 日常的に体温をモニターし.保温ブランケットや液体・気体による保温など.必要な保温対策をとることが推奨される。
10.周術期の輸液療法
最近の研究では.術中・術後の輸液量やナトリウムの投入量を減らすことが.患者の術後合併症の発生を抑え.消化管機能の回復を早め.術後の入院期間を短縮するために有益であることが示されている[9-10]。 目標志向に基づく術中制限量療法戦略は.周術期の体液過負荷と心肺過負荷を軽減する最良の方法である。 硬膜外麻酔の使用は血管拡張を引き起こし.相対的な血管内容積不足と低血圧をもたらす可能性がある。 したがって.血管拡張による低血圧の管理は.大量の輸液よりも血管収縮薬の使用によって行う。 リスクの高い患者では.経食道超音波ドップラー検査を用いた術中モニタリングが.必要な輸液量の漸増に役立つ。
11.腹腔ドレナージ
腹腔ドレナージは.疼痛が患者の早期離床を妨げるため行われる。 大腸吻合後に腹腔ドレーンを使用しても.吻合部瘻やその他の合併症の発生率や重症度は低下しない。 したがって.大腸吻合術にルーチンで腹腔ドレーンを留置することは推奨されない。
12.尿道ドレナージ
尿道カテーテルの留置は.患者の術後早期の活動性にも影響する。 硬膜外鎮痛薬を使用して結腸切除術を受ける患者では.カテーテル使用24時間後の尿閉のリスクは低い。 したがって.胸部硬膜外鎮痛術では.カテーテル使用24時間後に尿道カテーテルの抜去を検討することが推奨される。 一方.直腸経腹的低位前方切除術では.カテーテルは2d程度留置される。
13.術後の悪心・嘔吐の治療
早期経口栄養のためには.術後の悪心・嘔吐の効果的な管理が必要である。 ネオスチグミンやオピオイドのような嘔吐を引き起こす可能性のある薬剤は避け.副作用の少ない他の薬剤を使用すべきである。 嘔吐のリスクがある患者には.オンダンセトロンやデキサメタゾンなどの制吐薬を予防的に使用すべきである。 患者が吐き気や嘔吐を経験する場合は.上記の薬剤を併用することができる。
14.腸管麻痺の予防と消化管運動の促進
術後腸管麻痺の予防と治療は.硬膜外鎮痛薬の使用.オピオイド鎮痛薬の使用回避または減量.過剰な水分摂取の回避.早期の経口摂取再開などを重視し.術前夜から術後にかけて行う。 ラクツロースなどの経口下剤は手術前夜から術後早期にかけて服用する。
15.術後鎮痛
術後鎮痛はERASの中核である。 十分な術後鎮痛はストレスを軽減し.患者の回復を促進することができる。ERASの術後鎮痛はmultimodal analgesic programを提唱している。 鎮痛の重要な原則は.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を術後鎮痛の基本薬とし.腸管麻痺などのオピオイドによる合併症を減らすため.オピオイドの適用をできるだけ減らし.患者の早期回復を促進することである。COX-1とCOX-2は重複した相補的な機能を持つ。 COX-1とCOX-2は重複して相補的な機能を持ち.相補的に作用して生体の保護作用を発揮する。 術前に鎮痛予防のためにNSAIDsを使用することで.術後の鎮痛が改善し.患者の回復が早まる可能性がある。
16.術後栄養療法
消化器外科手術後の早期経腸栄養または経口食と術後絶食とを比較した場合.術後絶食が有益であるというエビデンスはない。 早期経腸栄養は術後感染の発生率を低下させ.術後入院期間を短縮し.吻合部近位端での経腸栄養は腸吻合部瘻のリスクを増加させない。 しかし.早期の経腸栄養は患者の嘔吐の発生率を増加させる可能性がある。 多剤併用による抗腸管麻痺療法を実施しない場合.早期経腸栄養は腸の膨張を増大させ.患者の早期可動性に影響を与え.肺機能を損なう可能性がある。 したがって.術後早期栄養の実施を容易にする術後腸管麻痺の包括的治療を強化する必要がある。 従来の治療では.経口補助栄養は術後4～5dにのみ開始されることが多かったが.ERASプログラムでは.経口栄養は術前だけでなく術後4hにも開始される。 術前の経口炭水化物.硬膜外鎮痛および早期経腸栄養を併用すると.患者の窒素バランスを促進し.術後の高血糖の発生率を低下させることができるという知見もある [5] 。 外科的栄養状態を維持するための多剤併用療法の重要性を強調する必要があり.患者には術後4時間目に経口摂取を促し.胃腸の耐容性に応じて摂取量を徐々に増やすべきである。 栄養不良の患者には帰宅後も経口補助栄養剤を継続すべきである。
17.術後早期のベッド上安静
長期間のベッド上安静は.インスリン抵抗性と筋力低下を増加させるだけでなく.筋力を低下させ.肺機能と組織の酸素化を障害し.下肢静脈血栓症のリスクを増加させる。 術後鎮痛は.携帯型胸部セグメント硬膜外鎮痛ポンプを用いるか.NSAIDsを日常的に使用することで十分に可能であり.患者の早期活動性を促進するための重要な保証となる。 患者の活動レベルは.患者の目的に応じて日々計画・実施され.患者の活動日誌が作成される。 退院基準
静注補水なしで固形食の摂取が再開できること.経口鎮痛剤で鎮痛が可能であること.トイレへの移動が自由であること。 患者が上記の条件をすべて満たし.退院の意志があれば.退院させるべきである。 退院時の注意事項は必ず守ること。
19.フォローアップと転帰の評価
すべての優れた外科診療は.臨床転帰の適切なモニタリングと要約に依存しており.これは合併症や罹患率.死亡率のコントロールに役立つだけでなく.研究プログラムへのフィードバックを容易にし.改善や教育のための情報を要約する。 ある研究結果によると.ERASプログラムを受けた患者の再入院率は.入院期間を2～3日に短縮した場合.約10～20％であった。 したがって.患者のフォローアップを強化し.再入院に対する明確な「グリーンチャンネル」を確立すべきである。 退院後24～48時間以内に電話によるフォローアップと指導を行い.術後7～10日後に外来受診を行い.創部のデブリードマン.病理所見の検討.さらなる抗腫瘍療法の計画などを行うべきである。 一般的に.ERASの臨床的フォローアップは少なくとも術後30日まで継続すべきである。