炎症性腸疾患の患者さんは.栄養失調や低体重.さらには悪液質であることが少なくありません。 統計によると.炎症性腸疾患（特にクローン病）の患者さんの56〜75％が低体重で.60〜80％が貧血を患っていると言われています。 アミノ酸（タンパク質の基本成分）.グルコース（炭水化物）.ミネラルや微量元素.ビタミン.水分などの基本的な栄養素が不足していますが.最も重要なのはタンパク質不足です。 栄養失調の最も直接的な原因は.食事による栄養素の摂取不足.過剰な損失.吸収障害です。
炎症性腸疾患と食事要因の関係については.まだ議論が続いています。 特定の食品.あるいは高分子化合物.細菌などの病原体やその抗原成分などの特定の有害成分の食事摂取が.腸管免疫機構の異常反応を引き起こし.消化管粘膜に頓挫しにくい免疫障害を起こすことが長い間疑われてきた。 動物実験では.炎症性腸疾患発症の遺伝的背景が明らかな場合でも.胃腸の食事療法を守らない限り発症しないことが確認されています。
「食べなければ炎症性腸疾患にはならない（no food, no IBD）」という俗説があります。 しかし.食べなければ栄養の摂取がなく.患者さんは回復する術がありません。 臨床現場では.消化管の狭窄.閉塞.潰瘍.出血.腹痛.下痢.食後の血便などの状態から.「食べる」ことを恐れている患者さんが少なくありません。 有害なものを食べるくらいなら.食べる量を減らしたり.まったく食べないほうがいい」と考えているのです。 手術や腸管の一部を切除したり.瘻孔（ろうこう）を作ったりしたために.食べる量や速度が制限され.食べたものが十分に消化・吸収されないケースもある。
一方.炎症性腸疾患の急性活動期や中等度以上の活動性を有する患者では.腸は病変の程度による吸収面積の減少に加え.血液や組織液成分を常に失っており.栄養やビタミン・ミネラルの吸収に影響を与えるとともに.病変からの滲出や出血が起こります。 クローン病では病気の活動期にこれが著しく悪化します。 さらに.急性期の活動性は臓器機能へのストレスをもたらし.栄養枯渇が著しくなるため.副腎皮質ホルモンやアミノサリチル酸塩などの長期投薬の影響とあいまって.栄養不足がますます問題視されるようになります。 タンパク質と脂肪に加えて.ビタミンA.葉酸.亜鉛.カルシウム.カリウム.マグネシウムが.程度の差こそあれ欠乏しています。 患者さんには.衰弱.体重減少.免疫機能の低下.創傷治癒の困難などの兆候が見られます。 また.栄養失調は腸の損傷部位の修復に直接影響します。
このような悪循環に陥ると.患者の状態は急速に悪化し.全身不全に陥ってしまうのです。
クローン病と潰瘍性大腸炎の食事療法の共通点と相違点
クローン病は.消化管のすべての部分.主に小腸.最も一般的には小腸の遠位部.終回腸.および終回腸に隣接する大腸に影響を及ぼす可能性があります。 一方.潰瘍性大腸炎は.基本的に大腸のみを侵す。
同じクローン病や潰瘍性大腸炎でも.病変の範囲や浸潤の大きさ.患者さんの栄養代謝に与える影響などはさまざまです。 軽症の場合は通常より少ない差で済みますが.重症の場合は患者さんの生命を脅かすこともあります。 クローン病も潰瘍性大腸炎も.栄養の吸収障害や過剰な喪失を呈することがありますが.小腸の病変は前者に多く見られるため.クローン病の患者さんの吸収不良は後者よりかなり深刻です。
小腸は栄養吸収の主要な部位である。 小腸の粘膜から分泌される酵素は.主に乳糖などの炭水化物をガラクトースとグルコースに分解し.血液中に吸収されて肝臓などの組織や臓器で利用される。 タンパク質は主に小腸で消化されアミノ酸に分解され.脂肪は脂肪酸.中性脂肪.コレステロールに分解されます。 小腸はまた.対応する栄養素を分解するために.いくつかのプロテアーゼとリパーゼを分泌している。 これらの小分子はすべて小腸で吸収され.全身に運ばれる。 鉄は主に小腸の上部で吸収されます。 ビタミンB12や葉酸など.重要な造血因子の吸収は最後の小腸が担当する。
一方.大腸は小腸で吸収しきれなかった水分を吸収するという.比較的単純な働きをしています。 したがって.炎症性腸疾患.特に小腸に病変がある場合.これらの栄養素の消化吸収が厳しくなることは容易に理解できる。 さらに.クローン病は部位によって栄養素の代謝に与える影響が異なります。 亜鉛の欠乏は潰瘍性大腸炎でもクローン病でも起こりますが.クローン病ではより深刻で.亜鉛が欠乏すると患者さんの免疫機能の低下がより深刻になります。
また.同じタイプのクローン病貧血でも.異なる場合があります。 回腸末端病変が優位なクローン病では.ビタミンB12.葉酸などの欠乏により巨赤芽球性貧血を起こすことがあります。 潰瘍性大腸炎の場合.病変が大腸のみにあるため.小腸での栄養素の消化・吸収にはあまり影響がありません。 そのため.栄養代謝への影響もクローン病より少ないです。 このため.潰瘍性大腸炎では.粘液便や血便を繰り返し.鉄欠乏性貧血を発症することを主な原因として.重度の栄養失調に陥る患者さんは比較的少ないのです。
また.クローン病の食事管理・栄養補給についてもお話します。
さまざまな病態の患者さんの食事管理と栄養サポート
消化吸収の負荷が消化管にかかりすぎて炎症を悪化させないようにしながら.炎症性腸疾患の患者さんの栄養を確保するために.さまざまな食事処方と栄養サポート治療が考案されています。 病変が広範囲に及ぶ患者さんや重症の患者さん.合併症により消化管食事による栄養摂取が困難な患者さんには.特別食や完全非経口栄養法（TPN）が必要となります。 後者は.消化管を全く通さず.静脈からの入力のみに頼る栄養補給の形態である。
1.寛解・軽症患者の食事と栄養
寛解・軽症患者とは.発熱がなく.下痢が1日3回以下.血便がないか少なく.ヘモグロビン.ヘモグロビン.CRPの血液検査が基本的に正常な患者を指します。 にもかかわらず.彼らの食事管理は非常に重要視されなければなりません。 腸管病変の修復を確実にするために十分な栄養摂取が必要であることはもちろん.病気の活動性を促進するような不適切な食事を避けることも重要である。
カロリー供給（身体活動のない人は1日約1200カロリー）に加え.腸の病変の修復を確実にするために.タンパク質の摂取を重視しなければならない。 他の栄養素もおろそかにしてはならない。 葉酸.亜鉛.カルシウムなどの栄養素を多く含む食品を考慮することも重要です。 ある意味.普通の人が食べられるものは.基本的に炎症性腸疾患の人に禁忌となるものはありません。 肉.魚.鶏肉や卵.牛乳や乳製品は.必須タンパク質やその他の栄養素を提供しており.同様に彼らに適しています。
食事療法で重視されるのは.どの食品を食べれば再発を防げるかということではなく.どのように選び.どのように調理し.どのように食べるかということなのです。
炎症性腸疾患の患者さんは.腸の中で消化・吸収される面積が小さくなっています。 限られた面積の中で.より多くの栄養を吸収できるようにしなければなりません。 そのため.食品の加工や調理にもさまざまな工夫が必要です。 摂取した食物や肉.野菜を大きな分子に分解し.さらに小さな分子に分解して吸収するためには.食物を十分に加工してよく調理し.調理を簡略化し.栄養価のない.あるいは有害で刺激性のある着色料.香辛料.調味料は控えめにするか.まったく使わないようにしなければならないのである。
砂糖.特に精製糖は.疫学調査によりクローン病の発症や活動性に関連があるとされているので.加えないようにしましょう。 よく調理された食品の性質は.半液体や液体が主体であり.食品や料理はあまり硬く調理したり.半煮えにしないようにすること。 炒め物は.炎症性腸疾患の人にはほとんど適しません。 生.半生.漬物.醸造.粗びき.辛味.揚げ物.脂っこいもの.新鮮でない食べ物や料理は避けましょう。
炎症性腸疾患の患者さんの病型や腸の病変の程度は多様であり.個人差も存在するため.すべての患者さんに有効な固定的な食事計画を立てることは不可能です。 さらに.疾患そのものが常に変化しているため.食事パターンもそれに合わせて変化させなければなりません。したがって.食事と栄養の管理には.包括的な原則と個人単位での実行の両方が必要です。 包括的な原則は.健康的な食事として知られるバランスの取れた食事を実現することです。 患者の1日の栄養摂取量をカバーし.体に必要なすべての栄養成分を満たすことができなければならない。
葉酸.ビタミンAやD.カルシウム.鉄分など.多くの栄養素が不足している患者さんが多いので.これらの栄養素を多く含む食品を選ぶことが重要です。 患者さんの食事は.十分な量のカロリーと良質のタンパク質.そして上記の関連栄養素を含んでいる必要があります。 レシピには.肉.魚.鶏肉.乳製品（耐容性がある場合）.穀類.果物.野菜など.さまざまな食品を含める必要があります。 例えば.3～4時間おきに少量ずつ.より頻繁に食事をすることで.1日5回の食事を手配することができ.それぞれの食事は通常の1日3回の食事より少量で.1回の食事が長くなります。 そうすることで.胃腸が食べ物に順応し.十分に消化・吸収されるようになります。乳糖不耐症の方は.牛乳や乳製品の摂取を控えましょう。 ナッツ類.トウモロコシ.一部の野菜など.繊維質の多い食品は適切に制限する。 繊維質が少なく.カサカサしない食事を中心にしましょう。 病変が広範囲で.活動性の症状が明らかな場合は.制限を厳しくする必要があります。 高繊維質の食品は腸の運動を促進し.小腸で十分に消化されないと下痢を起こすことがある。
しかし.患者さんによっては.上記の食事療法を行っても.食後に腹部の不快感や腸のけいれんを感じることがあります。 このような患者さんには.薬物療法が有効な場合があります。 食前15～20分前に鎮痙剤や止瀉剤を服用すると.症状が緩和されます。
果物は.ビタミンやその他の栄養素の主な供給源です。 一般的に.果物は生のまま食べます。 炎症性腸疾患の人は.生で食べるか.調理してから食べるかを区別することが大切です。
クローン病の食事療法では.果物を調理して食べることが必須とされています。 しかし.これには臨機応変な対応が必要です。 私たちは.すべての患者さんに果物を調理してから食べることを強制しているわけではありません。 下痢が増えたり.便に血が混じるなど.明らかに活動性の兆候がある場合は.調理を重視しなければなりません。病状が安定していて活動性の兆候がない場合は.生の果物を食べることは厳密には禁忌ではありません。 ただし.摂取量と速度には注意が必要で.多いより少ない.速いより遅い方がよい。
また.食物繊維の問題をどう正確に扱うかということも課題です。 腸の運動を促進し.有害な細菌や老廃物.毒素の排泄を早め.腸内のミクロ生態系のバランスや免疫機能を維持するためには.健常者だけでなく.炎症性腸疾患の人々にとっても重要である。 これまで.これらの患者さんには食物繊維を摂らないことが一方的に強調されてきましたが.実はこの考え方は間違っているのです。 炎症性腸疾患の患者も.必要な食物繊維を含む食品を必要としています。
現在の見解では.活動性の高い重症炎症性腸疾患を除き.寛解期や軽症の患者さんには.食物繊維を含む食品や野菜を適量食べるように勧めるべきであるとされています。
2.急性活動期の栄養
腸管への負担軽減に特に注意し.腹痛.下痢.血便.発熱などの症状が強い患者さんは絶食させること。 食事内容が変わらず.病腸の負担が軽減されない場合は.どのような治療も効果的ではありません。 必要であれば.内服薬も中止するか.注射による投与に変更する必要があります。
この場合.栄養補給の形態は.患者が必要とする基本的な栄養素を日常的に補給できる完全非経口栄養か.「宇宙食」「工業生産液体食品」と呼ばれる液体栄養.すなわち様々な栄養素を異なる配合で混合した液状の特殊消化管栄養を栄養チューブを装着するか経口投与するしかないでしょう。 組成により.低分子食.高分子食.元素食などとも呼ばれる。
宇宙食は.宇宙船という限られた空間で宇宙飛行士に十分な栄養を供給するという問題を解決するために.アメリカ航空宇宙局（NASA）が開発したものです。 この食事は.「粗悪な不純物」をできるだけ排除したものである。 この種の食事に含まれる栄養素は.分子が小さく食物繊維を含まないため.人間の消化管の上部で素早く完全に吸収され.排泄が必要な大腸に入るための残留物を残さないのである。 つまり.消化管の下部である小腸や大腸を完全に休ませることができ.これが液体栄養や経管留置栄養療法の成功のカギとなるのです。
従来の宇宙食は.アミノ酸しか含まず.臭いも味も悪いため.生産されなくなりました。 現在の液体栄養はオリゴペプチドを含む低分子栄養素を含み.さらに脂肪や香料を取り込んでいるため.香りがよく.非常に嗜好性が高く.さまざまな症状の患者さんに対応できるよう.バラエティに富んでいます。
（1）液体栄養剤は口から.または栄養チューブを入れて投与する
高分子液体栄養剤と低分子液体栄養剤がある。 また.前者に手を加えて.高繊維食.高分子食.高分子食＋中鎖脂肪酸（MCT）食に分けられる。 低分子食は.栄養素が単純な分子に分解されているため.消化管に入ったときに吸収されやすく.また完全に吸収される。 また.患者さんの1日の栄養摂取量をカバーし.食物繊維を含まないバランスの取れた食事です。
通常.流動食は経鼻胃管（腸管）を介して十二指腸に供給され.圧力ポンプを使用して制御された連続注入を必要とします。 低分子流動食の中には.直接口から摂取できるものもある。
経口摂取が可能な患者には.経口摂取によって基本的な栄養摂取量を満たすよう促し.少量から大量へと移行し.徐々に完全な栄養補給を達成する必要がある。 さまざまな患者の要求に合わせて.さまざまな風味の液体栄養剤を提供する必要がある。 さらに.患者は1日に十分な水分（hydration）摂取ができるようにする必要がある。 栄養の水分摂取量や速度.腹部症状や尿量の変化などを詳細に観察し.記録しておく必要がある。
また.状況に応じて一定期間は脂肪を制限した流動食を選択し.その後.状態に応じて中鎖脂肪酸を徐々に追加していくことも重要である。 高分子流動食に耐えられない場合は.低分子流動食に置き換えます。
長期間の液体栄養が必要な方には.通常.経鼻胃管が使用されます。 実施前に医師が患者さんと相談し.自宅での経口栄養か.胃ろうを入れるかを決めることができます。 経口栄養でもチューブ栄養でも.液体栄養の最大の利点は.小腸の微絨毛の萎縮や腸管免疫の低下を防ぐことができることです。 初日は300～500mlを目安に.その後徐々に量を増やしていくなど.コントロールしながらゆっくり始めることが大切です。
液体栄養剤を使用すれば.病状が悪化しても入院することなく.通常の食事から液体栄養剤に変更することが可能です。 注意点としては.液体栄養剤は腐敗を防ぐため.室温に長時間放置しないことである。
低分子流動食も高分子流動食も.炎症性腸疾患の治療に有効であることが示されています。 潰瘍性大腸炎の急性期には.通常.経口流動食で十分であり.完全非経口栄養食（TPN）は必要ない。 下痢や血便がひどい場合や経口流動食で症状が悪化した場合は.非経口栄養剤の投与が必要です。
(2) 完全非経口栄養法
経口栄養や経管栄養が無効な患者.上部消化管.特に上部小腸に病変がある患者.小腸閉塞や傷跡形成.栄養入力に影響を与えるチューブ漏れ（例：直腸腟瘻）.広範囲の小腸外科切除.短腸症候群の患者に一般的に使用されます。
完全非経口栄養法は.中心静脈カニューレ（CVC）を用いて.栄養剤や有効成分を液体として直接血流に投与する方法です。 そのため.体の胃や腸を完全に休ませることができる。 しかし.この栄養補給の方法にはメリットとデメリットがあります。 一方では.患者さんの胃腸を短期間完全に休ませることができ.炎症とそれに伴う症状が早く回復する。 一方.消化管はその結果「怠惰」になり.つまり消化管粘膜が使われなくなり.形態と機能の萎縮が起こります。 このとき.本来の消化吸収機能が戻るには時間がかかる。
完全非経口栄養または経腸栄養の期間は.患者さんの状態によって決定されます。 下痢などの腸の炎症による自覚症状に異常がない限り.非経口栄養または経腸栄養を継続する必要があります。 しかし.できるだけ早く非経口栄養を中止し.経口栄養を徐々に再開する。 このプロセスは.数日間のクロスオーバー.すなわち静脈栄養を減らし.同時に低分子または高分子栄養剤の経口投与を開始することによって開始することができる。 完全非経口栄養または特殊経腸栄養の期間は.少なくとも2～4週間でなければならない。 また.症状が改善されない場合は.引き続き食事摂取を控える必要がある。
(3)急性期活動期後の普通食への移行方法
全身状態が改善されたら.徐々に普通食への移行を検討する必要があります。 最初は.飲み物やシリアル.少量のパンを食べてもよい。 患者がこれに耐えられるようになったら.さらに調理した果物や野菜.ジャガイモ.米またはパスタペースト.低脂肪チーズ.ランチョンミート.赤身の肉.鶏肉または魚が与えられる。 最後に.脂肪分.チーズ.肉をさらに追加する。 この時点で.患者は通常の食事ができるようになる。
軽い食事（LND）は.病状や全身状態に応じて.入院中にも与えることができます。 軽食の設定にあたっては.患者にとって耐えられないような食品や調理方法を選択しないようにしましょう。 軽食は退院後も続ける必要がない場合もありますが.患者が自宅で耐えられないような食品や調理工程を避けることも重要です。 最初の数日間は.すぐに十分なエネルギーを与えず.非経口栄養や経腸栄養の離脱を急がないようにし.体重減少を防ぐために.同時に併用したり.掛け持ちしたりすることも可能です。
通常の食事に移行する際には.タイミングを計り.焦らないことが大切です。 食物繊維の成分は.病気が良くなってから増やすようにしましょう。 この間.患者.医師.栄養士.病院の栄養課が緊密に連携し.綿密な計画を立てる必要がある。 また.主治医や栄養士と常に連絡を取り合い.情報を入手しやすくしておく必要があります。
心臓.肝臓.腎臓などの臓器の働きは.食事に含まれる栄養成分と関係があるため.定期的に注意を払う必要があります。 患者と栄養についてコミュニケーションをとり.話し合う際には.ビタミン.ミネラル.微量栄養素の補給を検討する。 また.患者さんは.主治医や栄養士と相談しながら.自分に合った食事内容を考える機会を持つことが大切です。
患者さんがすべきこと
1.病気の経過を記録する.食事日記をつける
炎症性腸疾患をうまく管理するには.患者さん.医師.管理栄養士が長期的に協力することが必要です。 ほとんどの患者さんは入院生活を送っていないため.あるいは再燃の治療のために入院することがあります。 そのため.患者さんとそのご家族は.病院を離れている間も自分の状態を把握することが重要であり.客観的な状態の変化を真に反映した記録を持たなければなりません。 そうして初めて.医師は患者さんの病状の変化を十分に把握し.患者さんの病気に対して適切な個別化・合理化された治療方針を打ち出すことができるのです。
日記の内容は.患者さんの状態や栄養状態の変化を反映したものでなければなりません。 したがって.日記の最も重要な部分は.患者の状態と服用した薬に関連する徴候や症状の記録であり.その他の部分は食事と栄養の記録である。 日記には.
(1) 朝食前と昼食後1時間の1日2回.体温を測定する。
(2)腹痛.膨満感.腹部腫瘤.腸音とその食事との関連性。 病態の活動性.腸管狭窄や閉塞の有無.摂取した食物に対する消化管の耐性を反映させるために用いる。
(3)便の回数.性状.量.便と食事との関係。 肉.鶏肉.卵なのか.何らかの果物やその飲み物なのか.どんな野菜なのか.毎食どんなものを食べているのか.具体的に書くことが大切です。 また.調理法についても具体的に説明すること。 便に血が混じっている場合は.色.量.においなどを記述する。
（4）1日1回.体重を測りましょう。 時間は.朝起きて（6〜7時）.1回排尿（便なし）.何も食べず.服装（体重）を一定にする。
食事日記は.患者がカロリーやタンパク質.ビタミンなどの栄養成分の摂取量を正確に測定するのに役立ちます。
2.正確な体重測定の意義と方法
体重は栄養状態や発育の重要な指標となる。 栄養状態が良好な患者は.病気や炎症によるダメージに耐えることができるのです。
体重が少ないと.急性再発時に体重が減少し.病変の修復が困難になる。 したがって.炎症性腸疾患の患者さんは.できるだけ標準体重かそれに近い体重（身長体重比で測定）を維持し.標準体重の20％を下回らないようにする必要があります。 患者さんによっては.標準体重の上限を超える場合もあります。 軽度の過体重（例えば10％）であれば.食事制限による減量は必要ありません。 これらの患者は.修復のため.あるいは労力の増加に対処するために.より多くのエネルギーを蓄えていることがより幸運なのである。
正常な体重は一般的にBrocaの指数.すなわち身長（cm）-100＝体重（kg）で計算されます。 減少幅は正常値の20％以下であることが望ましい。 この式は身長160～190cmに適用されるもので.この上下限を超えると計算値（理論値）が高くなることがあります。 実際には.これを少し修正する必要があります。 体重の計算方法として.BMI（Body Mass Index）という方法もあります。 計算式は.BMI＝体重（kg）／身長（m）2です。正常値の上限と下限はそれぞれ18と25です。
3.原因の究明と食物不耐性の対処
不適切な食事は炎症性腸疾患を促進したり悪化させたりすることがあります。
問題は.どの食品や調理法が特定の患者にとって不耐性であるか.どの食品が腹痛.膨満感.下痢などの不快感を引き起こすかを特定し.伝えることができない点です。
大豆製品.生野菜.フルーツジュース（特にレモンジュース）.柑橘類ジュース（オレンジ.オレンジ.レモンなど）.玉ねぎ.脂肪分の多い食品.酸性食品.牛乳（乳糖不耐症）.乳製品など.考えられる不耐性をいくつか挙げている記事もあるようです。 患者さんによって食べ物に対する反応は異なりますが.理由もなく特定の食べ物を恐れたり.抵抗したりしないことが大切です。 これは栄養摂取につながりません。 そのため.患者自身が気をつけ.自分で観察し.我慢できない食品を見つけ.特定することが解決策となります。
食物不耐性に対処するために.患者さんは自分の食事について日記をつけることを強く推奨されます。
日記は長期にわたって維持する必要があります。 食事（食べた.飲んだ）の時間.食べ物や飲み物の種類.食後の自覚症状.特に腹痛や下痢などの不快感を記載する。 毎日の便の回数や性状.色なども詳しく記録しておく。
これさえやっていれば.数週間後にはどんな食べ物が耐えられないかがすぐにわかり.そのような食べ物をレパートリーから外して.病気の活動を誘発しないようにすることができるのです。 もちろん.数週間後.特に病状がかなり改善した後で.上記のような食品を再び試してみることも可能です。 食品によっては.体調が良くなってから.耐えられないものから耐えられるものに変更することも可能です。
急性期の発作から食事療法に戻すときは.以前は耐えられた食品から始めることが大切です。 よく調理された肉.魚.米.パスタペースト.調理された果物.野菜はすべて耐容できるはずである。 食事は.パン.オムレツ.バター.ジャム.蜂蜜.肉.鶏肉.魚.チーズなど.様々な種類のものを摂るようにします。 数日後に不快感がなければ.新しい食品を追加することができます。 2-3日おきに1種類ずつ追加してください。 それでも問題がなく.食品に耐性がある場合は.さらに新しい種類を追加し続けることができます。
注意すべきは.副腎皮質ホルモンの投与量を減らすと.1つ以上の不快感が生じる可能性があるということです。 この時.食物不耐症と間違えないようにしましょう。
4.主治医や管理栄養士と積極的に連絡を取る
炎症性腸疾患の患者さんは.それぞれ違います。 特定の患者さんであっても.時期によって状態が変化します。 そのため.患者さんの薬物療法や食事療法を常に調整する必要があります。 患者さんと医師（管理栄養士を含む）の間には.オープンで頻繁なコミュニケーションが必要であり.タイムリーな情報交換を行う必要があります。 患者さんは自分の体調や食事管理について正確かつ迅速に医師に報告し.不都合を恐れずに定期的または不定期に関連指標をモニターすること.医師は患者さんの体調の変化に応じて食事管理.栄養摂取.投薬について常に指導する手間を惜しまないことです。