近年.生活水準の向上や食生活の変化に伴い.肥満や高脂血症に罹患する人が増加しており.高脂血症を原因とする急性膵炎の患者数も徐々に増加している。 高脂血症（HL）は急性膵炎（AP）の原因の一つであり.その結果生じる膵炎は「高脂血症性急性膵炎」（HLAP）と呼ばれる。 高脂血症性急性膵炎（HLAP）は血清トリグリセリド（TG）値と密接な関係があるが.血清コレステロール値とはあまり関係がない。APの原因のうち.高脂血症は1.3～3.8％を占め.AP患者の12～38％は血中TG値が上昇していた。 したがって.HLはAPの原因であると同時にAP代謝異常の一般的な合併症でもあり.両者はしばしば悪循環を形成する。 このタイプの膵炎の臨床的特徴は.最も一般的な胆汁性膵炎やアルコール性膵炎とは異なっており.時に誤診を引き起こしやすい。 HAP膵炎の病因と病態は主に5つのタイプに分けられ.Ⅰ.Ⅳ.ⅤはHAP関連.原発性HLは家族性膵炎によくみられる。 一次性HLは.家族性リポプロテアーゼ（LPL）欠損症や家族性アポcII欠損症によく合併する。 二次性HLの主な原因は.アルコール中毒.糖尿病.肥満.血球貪食症候群.高脂肪食.トリアムシノロンアセトニドなどの薬剤投与.利尿薬.妊娠である。HAPの病態は複雑であり.HLは主に膵液分泌に影響を与え.膵微小循環障害を誘発し.膵濾胞細胞を損傷することによりHAPを誘発する。 血清脂質粒子の凝集は膵微小血管を遮断し.膵微小循環障害を誘発する。 (2) HLは血小板を活性化し.強い血管収縮作用を持つトロンボキサンA2（TXA2）を大量に放出し.同時に膵臓血管内皮細胞を損傷するため.強い血管拡張作用を持つプロスタサイクリン（PGI2）の分泌が減少し.TXA2/PGI2のバランスが崩れ.膵臓微小循環障害を悪化させる。 (3)過剰なセリアック粒子が膵微小血管や膵実質に塞栓して黄色腫瘍を形成し.膵微小循環障害を引き起こす。 (4) HLでは.膵臓および膵周囲に高濃度に存在するTGが膵リパーゼによって加水分解され.局所的に大量の遊離脂肪酸（FFA）が生成され.アシドーシスを誘発し.トリプシノーゲンを活性化し.膵自己消化を悪化させた。 (5)FFAは膵臓肺胞細胞および毛細血管内皮細胞に直接細胞毒性作用を生じ.腫瘍壊死因子などのサイトカインの毒性作用を増強することにより.バイオフィルム損傷および透過性亢進を引き起こし.ミトコンドリアの膨潤および変形をもたらし.膵臓の持続性虚血および壊死を悪化させる。 2.HAPの臨床的特徴および診断 HAPは.他の誘因により誘発された膵炎の臨床症状と類似しており.主に持続性上腹部痛として現れる。 HAPは他の誘因による膵炎の臨床症状と類似しており.主に持続的な心窩部痛として現れ.その痛みは腰部にまで放散することがあり.腹部膨満感.悪心.嘔吐などである。 高脂血症性膵炎の患者には.アルコール中毒.肥満.妊娠.糖尿病の既往歴があり.ごく一部の患者には高トリグリセリド血症の家族歴や病歴がある。 高脂血症性膵炎は急速に発症し.HAP患者は軽い臨床症状を呈し.アミラーゼの一過性の上昇として現れ.合併症は少なく.そのほとんどは軽いAPであるが.再発する傾向がある。HL患者を伴うAPはより重い臨床症状を呈し.しばしば体内の重篤な代謝障害（血糖値の急性上昇.多臓器不全症候群など）を伴い.合併症が多く.予後不良である。 血中TG値が極端に上昇すると.HAP患者は激しい腹痛を起こし.劇症型APを誘発し.死亡することもある。HAPは膵臓膿瘍.脂肪肝を合併し.低比重リポ蛋白血症の発生率も相応に高い。HAPでは.非脂質阻害因子の血漿アミラーゼ活性阻害因子の一種が存在し.これが腎臓を通って尿中に入り.尿中アミラーゼ活性を阻害することがある。 そのため.HAP患者では血中および尿中アミラーゼ活性が有意に上昇しないことが多い。 妊娠中に激しい腹痛があり.他の病因が除外される場合には.この疾患を強く疑うべきである。 HAPが臨床的に疑われるが.血中および尿中アミラーゼの上昇がないか.または重要でない患者に対しては.超音波検査.CTまたはMRIが膵臓および膵周囲の診断に有用であり.特にダイナミックエンハンストCTは.膵臓の壊死の有無についてより高い参考価値がある。HAPの診断は.主に典型的な臨床症状と血中TGの検出の組み合わせに依存しており.いったん膵炎が確立されると.TG>11.3mmol/LまたはTG5.5mmol/Lが膵壊死の最も一般的な原因となる。 いったん膵炎が確立されれば.TG>11.3mmol/LまたはTG5.65~11.3mmol/Lおよび血清は腹腔であり.膵炎の他の原因を除外することは.血中脂質が基準値の範囲より高いために.高脂血症膵炎（HAP）として診断することができるが.血清は腹腔でないことは.高脂血症膵炎または血中脂質の一過性の上昇によって引き起こされる膵炎ストレスを伴うとしか言及することができない。 HAPの治療およびHAPの予防 HAPはAPの一般的特徴を示すが.独自の特殊性もある。 HAPに対する画一的で効果的な治療計画はないが.APの標準化された治療に基づいて.HAPの治療の鍵は.HLの原因となる一次および二次因子を速やかに除去し.血中TG値を低下させることである。 血中TG値が5.65mmol/L以下に低下すれば.HAPのさらなる発症を防ぐことができる。3.1 従来の膵炎治療：従来の治療には.絶食.消化管減圧.栄養補給.膵外分泌抑制.膵酵素活性阻害.抗生物質の予防的使用.水-電解質-酸-塩基平衡の維持などが含まれる。 脂肪乳剤は.この種の患者.特にTG>4.5mmol/Lの場合.体内の血中脂質量を増加させ.病態を悪化させるため.非経口栄養支持の禁忌とみなすべきであることに注意すべきである。 現在.脂肪乳剤の使用基準として.TG1.7～3.4mmol/Lは使用可能で.3.5～4.5mmol/Lは慎重に使用し.使用過程で定期的に生体内の血中脂質濃度を検出する必要がある。 重症HAP患者の場合.絶食時間が長く.後期の全身状態が悪いので.経腸栄養を実施することが不可能であり.血中TG値が1.7~3.4mmol/Lの場合.血中脂質を厳密に監視する条件の下で.短鎖および中鎖脂肪乳剤を24時間≦750mL投入することができ.長鎖脂肪乳剤の量は24時間≦250mLであり.脂肪乳剤投入12時間後.血中TG値が>5.65mmol/Lの場合.直ちに使用すべきである。 脂肪乳剤の投入12時間後に血中TG値が5.65mmol/L以上であれば.直ちに使用を中止すべきである。 3.2 脂質低下剤の使用：脂質低下剤は経鼻栄養チューブまたは経腸栄養チューブから投与することができる。 脂質降下剤は血中TG値を20％～60％低下させることができ.原発性HAPの場合.フェノフィブラート.ゲムフィブロジル.ベンザフィブラートなどのベテル系脂質降下剤が好ましい。 Jainらは.フェノフィブラートの長期使用は血清TG値を正常に維持させることができ.効果的に膵炎の再発を予防することができることを示した。 ナイアシンはHDLを上昇させる効果が大きく.超低比重リポ蛋白の合成を阻害することで血清TG値を30～50％低下させることができるため.TG低下効果はフィブラート系薬より低い。 スタチン系薬剤は.コレステロール上昇を主徴とする高脂血症に対する効果が顕著であるため.好ましくない。 経口脂質低下薬は作用の発現が遅いため.患者は発症時に腹部膨満感を訴えることが多く.食事は摂らない方がよいので.予防的な使用が勧められることがほとんどである。3.3 血液浄化：重症のHAP患者には.血漿交換や血液濾過などの血液浄化を考慮することができる。 血漿交換（PE）とは.患者の血液を段階的に抜き取り.含まれるTGと過剰な炎症性サイトカインを除くために血漿を除去し.血液の他の成分を患者に輸血し.新鮮凍結血漿とアルブミンを再導入することである。 Kyriakidisらは.5例のHAP患者をプラズマフェレーシスで治療し.脂質レベルの低下と症状の改善に有効であることを見出した。 手術を受けた1例を除き.病死した症例はなく.4～28ヵ月の経過観察で再発した症例はなかった。 PEは大量の血漿と特殊な装置を必要とし.高価であるため.現在のところ広く実施することは困難である。PEを実施するタイミングが治療成功の鍵であり.発症後できるだけ早期に実施すべきであり.48〜72時間以内に実施することが主に提唱されている。 血液濾過（HF）は.濾過膜の吸着作用を利用して血液中の脂質を除去するもので.1～2dごとにフィルターを交換し.一般に4～5回で血液中のTGを2.3～6.8mmol/Lに減少させることができ.腹痛の症状を効果的に軽減することができる。HF治療の最適な時期は発症後72時間以内であり.早ければ早いほど効果が明らかである。 この間.TGのさらなる上昇を避けるため.脂肪乳剤の投入を絶対に禁止する。3.4 ヘパリンとインスリンの応用：リポ蛋白リアーゼ（LPL）は内因性・外因性脂肪代謝の重要な酵素であり.血中脂質のクリアランスに重要な役割を果たしている。 ヘパリンの持続静注（または低分子ヘパリンの皮下注射）とインスリン（血糖コントロールは11.1mmol/L以下）は.LPLを活性化し.腹腔内粒子の分解を促進し.血中TG値を有意に低下させ.膵微小循環を改善し.好中球の活性化を防ぐことができ.HAPの治療に有効な手段である。Bergerらは.重症HAP患者5例を対象に.低分子ヘパリンの持続静注プッシュと Bergerらは.重症HAP患者5例の静脈に低分子ヘパリンとインスリンを持続的に押し込んだところ.全症例の血中TG値が2.8mmol/L以下に低下し.合併症を患ったり死亡したりした患者はいなかった。3.5 中医学：中医学では.HAPは固熱または熱包接の状態であり.内臓が閉塞し.脾胃が固熱の状態にあると認識している。 したがって.通利攻撃.清熱除毒.血液循環の活性化.瘀血の除去がこの病気の治療の基本原則である。 効果的な血液量を維持し.ショックを防ぎ.炎症反応を抑えるために.一般的に低分子ブドウ糖や副腎皮質ステロイド薬を用いて.勝脈注射.ハトムギ注射などの気を益し.陽を救うために使用されます。 3.6外科的処置：外科的処置は.急性反応期には避けるべきであるが.もし腹腔心室中隔症候群が重なれば.外科的処置は避けるべきである。 症候群を合併している場合.短期間の保存的治療で腹腔内圧が軽減しない場合は.開腹による減圧排膿を行う。 外科的介入の時期については.感染を伴う膵壊死は絶対的な手術適応であり.壊死組織の除去.腹腔洗浄.ドレナージにより病状の進行を止めることが手術の主目的であるというのが現在のコンセンサスである。 膵臓周囲に感染はないが.腹水が多い患者に対しては.腹腔チューブによるドレナージと灌流を行うことができ.膵酵素とさまざまな有害物質を豊富に含む腹腔滲出液を体外に排出し.腹腔滲出液の酵素毒性濃度を希釈し.それによって引き起こされる局所および全身の障害を軽減することができる。 HAPの予防4.1 一般的な予防：食事をコントロールし.脂質低下薬を服用して脂質のレベルを下げ.肥満者は運動を増やして体重を減らすことが適切である。 運動を増やし.体重を減らす。 肥満はAPの独立した危険因子であり.APの予後の重要な指標であり.HLと強い相関がある。4.2 特定のグループに対する予防：妊婦は妊娠期間中.血中脂質とリポ蛋白をモニターし.血中脂質の上昇が検出されたら.食事により血中脂質をコントロールすべきであり.脂質低下薬を服用することは適さない。 Glueckらは.エストロゲンやトリアムシノロンを服用する人は.血中TGが7.90mmol/Lを超えたら服用を中止すべきであり.3.39mmol/Lを超えたら服用は相対禁忌であるとしている。 4.3遺伝子治療：遺伝性LPL欠損症による高TG血症に対して.海外の一部の学者は遺伝子治療の応用を提案している。 この方法はまだ研究段階である。 動物実験によると.LPL欠損のネコやネズミにAAV1-LPLS447Xという薬剤を注射すると.筋線維芽細胞が酵素活性を持つLPLを産生・分泌するようになり.血中TG値を97％低下させ.それを1年以上維持できることが示されている5。 今後の展望：生活環境の向上に伴い.HAPの発症率は年々増加している。 臨床医はHAPを非常に重要視すべきであり.早期診断と適時治療を促進するために.脂質測定をAPのルーチン検査の一つに挙げるべきである。 医療従事者や研究者のHAPに対する関心が高まり.HLとAPの相関が深く研究されることで.HAP患者の予後はさらに改善されると考えるのが妥当である。