IX. 甲状腺結節と甲状腺がん
Q53：妊娠中の甲状腺結節の有病率は？
現在.妊婦の甲状腺結節の有病率と結節の大きさに対する妊娠の影響を評価した研究が3件あります。 3つの研究はすべて軽度から中程度のヨウ素欠乏地域（ベルギー.中国.ドイツ）で実施されたものです。 甲状腺結節の有病率は3〜21％で.妊娠回数が多いほど増加した。
質問54：妊娠中の甲状腺癌の有病率は？
中国の妊婦からの研究（n=212）では.甲状腺結節の有病率は15.3％（34/212）.甲状腺がんの有病率は0でした。 1991年から1999年のすべての地域の妊婦死亡のレトロスペクティブ分析が.アメリカのカリフォルニアがんセンターで行われました（n=4,846,505)。 妊婦の甲状腺がん発生率は10万人あたり14.4人で.病巣は甲状腺乳頭がんが最も多い。 甲状腺がんと診断された時期は.産前が3.3/10万人.産後が0.3/10万人.産後1年が10.8/10万人であった。
質問55：妊娠が甲状腺癌の予後に与える影響は？
分化型甲状腺癌と診断された女性の予後を.妊娠中.産後1年.その他の時期に比較した研究が7件あり.そのうち6件は予後に差がないことがわかりました。 しかし.2010年の報告では.妊娠中または産後1年以内に診断された分化型甲状腺がん患者の予後はより不良であることが示されました。 これらの甲状腺がんではエストロゲン受容体αが発現しており.予後の悪さはエストロゲンと関係している可能性が示唆された。 なお.上記の研究はいずれもRCT研究ではなく.すべてレトロスペクティブであるため.エビデンスに基づく医療の意義は限定的である。
質問56：妊娠中の甲状腺癌の手術のリスクは？
1986年から2008年にかけて行われた9つの研究では.113人の妊婦を対象に甲状腺がん切除術の悪影響が評価された。 これらの処置の多くは.妊娠第4期から第6期にかけて行われた。 これらの試験において.母体および胎児の合併症は報告されていない。 妊娠中の甲状腺手術は.母体および胎児の合併症の発生を抑えるために.第4期から第6期にかけて行う必要があります。 これは.第1期の手術麻酔が胎児の器官形成に影響を与え.自然流産を引き起こすこと.第7期から第9期の手術が早産を引き起こす素因となるためである。
Q57：妊娠中の分化型甲状腺癌の管理について教えてください。
最近発表されたATAガイドラインでは.妊娠初期に細胞診で甲状腺乳頭癌が発見された患者さんは超音波検査で経過を観察し.妊娠24週の間に腫瘍が著しく大きくなった場合（体積で50%.直径で20%増加）.直ちに手術を行うよう勧告しています。 しかし.妊娠中期まで腫瘍が安定している場合や.妊娠後期に診断された場合は.出産後に手術を行う必要があります。 また.他の重篤な合併症がある場合は.第4期から第6期での手術も可能です。 L-T4療法の目標は.TSHを0.1〜1.5mIU/Lの間に維持することである。
推奨9-1：甲状腺の細針吸引術（FNA）は.妊娠中でも行うことができる。 良性の甲状腺結節の可能性が高いと思われる場合は.出産後まで延期することができます。 (推奨レベルA)
勧告9-2：甲状腺核スキャンと131ヨード療法は.妊娠中は禁忌である。 (推奨レベルA)
推奨9-3：妊娠中の分化型甲状腺癌（DTC）の予後は妊娠していない患者と同様であるため.妊娠中のDTCに対する手術は出産後まで延期することが可能である。 (推奨度B)
推奨9-4：手術をしないDTCの場合.腫瘍の成長速度を検出するために.3ヶ月ごとに甲状腺超音波検査を見直す。 血清TSHを0.1～1.5mIU/Lにコントロールすることを目標に.L-T4抑制療法を行う（推奨度E）
推奨9-5：妊娠前半にDTC腫瘍の増大が続く場合.またはリンパ節転移がある場合は.外科的治療が推奨される。 (推奨度B)
推奨9-6：DTCに対する手術のタイミングは.T2期後半に選択すべきである。 この時.母体や胎児へのリスクは軽減されます。 (推奨度B)
質問58：妊娠中の悪性腫瘍が疑われる甲状腺結節はどのように管理するのですか？
この分野では.プロスペクティブな研究は報告されていません。 妊娠中に発見された悪性甲状腺結節の疑いのあるものは.産後まで外科的治療を延期しても予後に悪影響はない。 分化型甲状腺癌とは異なり.悪性甲状腺結節が疑われる妊婦にはL-T4抑制療法は勧められない。
推奨 9-7：FNAによる診断で.腫瘍の急速な増殖やリンパ節転移のない疑わしい甲状腺悪性腫瘍の場合. L-T4療法を行う必要はない。 (推奨度B)
質問59：妊娠中の甲状腺良性結節の管理はどうするのですか？
妊娠は甲状腺結節の進行の危険因子であることが知られていますが.L-T4が甲状腺結節の成長を止めるという証拠はありません。 したがって.妊娠中の甲状腺結節の治療にはL-T4の補充は推奨されず.FNAで良性と確認された結節が急速に増大している場合や超音波検査で悪性病変の疑いがある場合に手術を検討することになります。 妊娠中に結節が大きく成長しない場合.結節の病理が良性である場合.結節の良性・悪性が不明な場合は手術の必要はありません。 良性の結節が気管や食道を圧迫している場合は.手術を検討する必要があります。
質問60：手術を受けた甲状腺癌患者の妊娠中のTSHコントロールの目標は何でしょうか？ L-T4療法はどのように行われるのですか？
DTCに関するATA.ETAのガイドラインによると.甲状腺がんのコントロールが不完全な患者では血清TSHを0.1mIU/L以下に抑え.コントロールされているがまだリスクの高い甲状腺がん患者では0.1〜0.5mIU/Lに抑制する必要があります。 の範囲（0.3～1.5mIU/L）であった。
手術で治療した甲状腺がんの患者さんでは.妊娠後の主な困難は.妊娠前の抑制レベルを維持し.甲状腺機能低下症を予防することです。 手術で治療した甲状腺がんの患者さんの多くは.L-T4の投与量を妊娠初期に9％.妊娠4〜6ヶ月に21％.妊娠7〜9ヶ月に26％と徐々に増やし.妊娠が確認されたらすぐに甲状腺機能の検査をする必要があります。 甲状腺機能は4週間ごとに検査し.L-T4の投与量を調節する必要があります。 上記の試験は.正確で比較可能な結果を得るために.同じ研究室で実施する必要があります。
推奨9-8：妊娠したDTC患者では.確立されたTSH抑制目標を維持すること。 妊娠20週まで.4週間ごとに定期的に血清TSHをモニターする。 (推奨度B)
質問61：甲状腺がんの治療で放射性ヨードを受けたことが.その後の妊娠にどのような影響を与えるのでしょうか？
放射性ヨウ素による爪切り治療の副作用として.不妊症.流産.死産.新生児死亡.先天性奇形.早産.低体重児.新生児死亡は認められていない[122,123]。 放射性ヨウ素ネイル除染を受けた患者さんで流産のリスクが高まるのは.甲状腺ホルモンの減少に起因すると思われます。 したがって.131ヨード釘除去治療後にL-T4補充療法を行い.妊娠前の少なくとも6ヶ月間は甲状腺ホルモンの安定性を保つ必要があります。
推奨9-9：DTC患者における妊娠前の放射性ヨウ素治療は.妊娠転帰や子孫にリスクを与えない。 妊娠のタイミングは.放射性ヨウ素治療開始6ヶ月後.L-T4補充量が安定してから選択すること。 (推奨度B)
Q62：妊娠は甲状腺分化型癌の再発リスクを高めるのでしょうか？
妊娠が分化型甲状腺癌の再発リスクを高めるという証拠はない。DTCの病歴を持つ60人の妊婦がRosvolとWinshipによって評価された。 Hillらは.DTCが確立した単胎妊娠または多胎妊娠の患者70名において.妊娠していない109名と甲状腺がんの再発率に差はなかったと報告している。 Rosarioらは.DTCの治療を受けた64人の妊婦において.妊娠ががんの再発につながらないことを報告した。 妊娠は甲状腺がんの再発を促進するものではないことがわかりました。
X. 先天性甲状腺機能低下症
第63問：新生児の先天性甲状腺機能低下症の病因とスクリーニング
先天性甲状腺機能低下症（CH）の有病率は約3000～4000分の1で.その原因として甲状腺機能低下症（75%）.甲状腺ホルモン合成障害（10%）.中枢性甲状腺機能低下症（5%）.新生児の一過性甲状腺機能低下症（10%）などが挙げられます。 中国では1981年から新生児の先天性甲状腺機能低下症のスクリーニングが実施され.現在では全国スクリーニング率は60％を超え.有病率は2050年に約1人と言われています[131]。
国際的には.踵血TSH（濾紙上の乾燥血液スポット検体）が一般的なスクリーニング検査として使用されています。 満期新生児の場合.生後48時間から4日目までに血液を採取します。 生後1〜48時間後に検体を採取すると.生後のTSHの脈動性分泌の影響を受け.偽陽性を示すことがある。 中国衛生部新生児スクリーニング技術仕様書（2010年版）では.満期新生児の場合.生後72時間から7日以内に検体を採取することとされています。 TSH濃度陽性のカットオフ値は検査室やキットによって異なりますが.一般的には10〜20mIU/L以上を陽性と判断します。
第64問：新生児の先天性甲状腺機能低下症の診断について
もし.かかと血TSHスクリーニングが陽性であれば.すぐに子供を呼び戻し.血清甲状腺機能検査を行う必要があります。 （原発性甲状腺機能低下症.原発性潜在性甲状腺機能低下症.TBG欠乏症.中枢性甲状腺機能低下症の血清診断の参考基準を表3に示す。 この基準は.生後2週間前後の新生児の参考値をもとに.それぞれの年齢の正常値の範囲.検査項目やその方法の違いを考慮し.臨床医が判断すべきものです。 CH確定症例の統計では.CH患者の90％がTSH＞90mIU/L.少なくとも＞30mIU/Lであり.CH患者の75％がTT4＜6.5μg/dL（84nmol/L）.FT4＜10pmol/Lであることが示されている。
甲状腺超音波検査.甲状腺99Tc（または123ヨードスキャン）.原発性甲状腺機能低下症に対する血清Tgおよび甲状腺刺激遮断抗体（TSBAb）測定.TSHβ遺伝子分析.TRHレセプター遺伝子分析.その他の下垂体ホルモン測定.中枢性甲状腺機能低下症に対する視神経および視床下部-下垂体のMRIなど.CHの診断確定後に病因のさらなる検査が必要である。
推奨10-1：先天性甲状腺機能低下症の新生児スクリーニングは.生後48時間から7日後に行うべきであり.生後2日から4日以内に行うと最も良い。 ヒール血中TSH（DBS検体） カットポイント値は10～20mIU/L（推奨レベルA）。
推奨 10-2：血清 TSH.TT4 が陽性と判定された場合.直ちに再検査を行う。診断基準は.地域の検査機関が独自の基準値に基づき決定する。 最近.JCEMのLafranchiは.CHの診断基準として.血清TSH>9mIU/LとFT4<0.6ng/dLを提案しており.参考とした。 あとは.CHエティオロジーテストの結果と合わせて検討することになります。 (推奨レベルA)
第65問：新生児の先天性甲状腺機能低下症の治療について
先天性甲状腺機能低下症と診断されたら.できるだけ早くレボサイロキシン（L-T4）による治療を開始し.1〜2週間以内に血清T4が正常値に.2〜4週間以内に血清TSHが正常値に戻るようにしなければなりません。 文献によると.CH治療の開始年齢と子どもの知的発達には有意な相関があり.生後2ヶ月以内の治療開始ではIQに有意差はなく.3ヶ月で治療開始した場合は89.3～6ヶ月で治療開始した場合は71.6ヶ月以降の治療開始では54であったと報告されています。
CH治療の目標は.1）血清FT4：基準値の上限50％以内.2）血清TT4：1-2年で10-16μg/dL.>2年で基準値の上限50％以内.3）血清TSH：<5.0mIU/L.最適範囲は0.5-2.0mIU/Lとする。
レボチロキシン（L-T4）の開始用量は.10〜15μg/kg/dを1日1回服用します。 様々な病因に対するL-T4の推奨量：甲状腺発育不全には15μg/kg/d.異所性甲状腺には12μg/kg/d.甲状腺ホルモン合成異常には10μg/kg/d。
血清TSHとTT4を定期的にモニターする：投与開始後6ヶ月間は2-4週間ごと.6ヶ月から1年までは1-2ヶ月ごと.6ヶ月から3年までは3-4ヶ月ごと.3年から成長期終了までは6ヶ月ごと。 L-T4 は他の食品と混合してはならない；大豆タンパク質.濃縮鉄.カルシウムサプリメントは本剤の吸収を阻害することがある。 服用前に30～60分程度の絶食が望ましい。
推奨10-3：CHの治療は生後2ヶ月以内に開始すべきであり.予後は早ければ早いほどよい。 治療の目標は.血清TSHを5mIU/L未満に.TT4とFT4を基準値の50%上限に維持することである。 (推奨レベルA)
表4 先天性甲状腺機能低下症のマネージメント
初診時の状態
詳細な病歴と身体検査
小児内分泌学者への紹介
血清TSHと血清FT4の再測定
甲状腺の超音波検査および/または甲状腺スキャン
薬物療法
L-T4：10〜15μg/kg/日を1日1回.早朝空腹時に投与する。
状態をモニタリングする。
FT4.TSHを繰り返す
初回治療から2～4週間後に開始
生後6ヶ月未満の乳児：1〜2ヶ月ごとに再検査。
生後6ヶ月から3週間までの子供：3～4ヶ月ごとに再検査を行う。
3歳～成長停止まで：6～12ヶ月に1度の見直し
治療の目標
TSHを正常化し.FT4とT4を基準範囲の上1/2に維持する。
甲状腺機能低下症が永続的かどうかを評価する
最初の甲状腺スキャンで異所性甲状腺や甲状腺がないことが示唆された場合.永久的な甲状腺機能低下症と診断されます。
初回TSHが50mU/L未満で.新生児期以降にTSHが上昇しない場合は.3歳時に実験的に治療を中止することがあります。 治療中止後にTSHが上昇した場合.永久的な甲状腺機能低下症が考えられる。
XI.妊娠中の甲状腺疾患のスクリーニング
問題66 妊娠中の甲状腺疾患のスクリーニングに有効なのはどの方法か？
Vaidyaらは.対象を絞った症例発見戦略と普遍的なスクリーニング戦略の有効性を評価した。対象を絞った症例発見アプローチでは.甲状腺機能低下症の女性の30%.甲状腺機能亢進症の女性の69%が見逃された。 中国医科大学のWeiwei Wangがスクリーニングした4800人の妊婦の分析によると.ターゲットケーススクリーニングのアプローチでは.甲状腺機能低下症の女性の81.6%.甲状腺機能亢進症の女性の80.4%が見逃されていました。 今回の研究では.ターゲットケーススクリーニングだけではスクリーニングの目的は達成されないと結論づけました。
質問67：妊娠中の甲状腺疾患のリスクが高いのはどんな人ですか？
1. 甲状腺疾患の既往歴および/または甲状腺手術/または131ヨード治療の既往歴
2.甲状腺疾患の家族歴
3.甲状腺腫
4.甲状腺抗体陽性の女性
5.甲状腺機能低下症の症状または臨床症状
6.1型糖尿病
7.その他の自己免疫疾患：白斑.副腎機能低下症.副甲状腺機能亢進症.萎縮性胃炎.悪性貧血.全身性硬化症.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群などを含む。
8.不妊症の女性
9.頭頸部放射線療法を受けた
10.肥満（BMI>40kg/m2）。
11.30歳以上の女性
12.アミオダロン服用
13.リチウムによる治療
14.ヨウ素X線撮影を受けた女性
勧告11-1：妊娠高リスク集団において.甲状腺機能亢進症.潜在性亢進症.または甲状腺機能低下症.または潜在性甲状腺機能低下症を30～80％見逃すスクリーニングを実施すること。 (推奨度A)
勧告11-2：費用対効果分析によると.妊娠中の全人口を対象にしたスクリーニングは.スクリーニングを行わないよりも望ましいことが示されている。 (推奨度B)
質問68：妊娠中の甲状腺疾患のスクリーニングについて.このガイドラインの考え方はどうなっていますか？
このガイドラインは.以下の理由から.妊娠前および妊娠初期の甲状腺指標のスクリーニングを支持しています。 1.甲状腺疾患は.中国の妊娠可能年齢の女性によく見られる疾患の一つである。 最近終了した中国医師会内分泌学会による「中国10都市における甲状腺疾患とヨウ素栄養に関する調査」によると.妊娠可能年齢の女性（n=4438）における臨床的甲状腺機能低下症.潜在性甲状腺機能低下症.TPOAb陽性の有病率はそれぞれ0.77%. 5.32% および12.96%でした2。 中国の妊娠前期の女性における臨床的甲状腺機能低下症.潜在性甲状腺機能低下症.TPOAbのスクリーニング検査の実施状況について 中国の妊娠前半の女性における臨床的甲状腺機能低下症.潜在性甲状腺機能低下症.TPOAbの有病率はそれぞれ0.6%.5.27%.8.6%である；3． 近年.国内外の妊娠甲状腺疾患分野の多くの研究により.妊婦の臨床的甲状腺機能低下.潜在的甲状腺機能低下.TPOAb陽性が妊娠転帰と子孫の神経知的発達に対して異なる程度の悪影響を与えることが明らかになってきている；4．
勧告11-3：国の状況に応じて.本ガイドラインは.中国国内の病院や母子保健部門において.妊娠初期の甲状腺疾患を持つ女性のスクリーニングを行うことを支持します。 スクリーニングの指標は.血清TSH.FT4.TPOAbです。 スクリーニングのタイミングは.妊娠8週以前が選ばれています。 できれば.妊娠前にスクリーニングを行うことが望ましい。 (推奨度B)