甲状腺癌の90％は高分化型で悪性度は低く.適切な治療を受ければ高い生存率が得られる。 しかし.腫瘍が気管に浸潤した場合.患者は窒息死する可能性がある。 甲状腺がんが気管に浸潤して呼吸困難となった患者は内科を受診することが多いのですが.医師がこの病気に詳しくなかったり.警戒心が薄かったりすると.誤診や診断漏れにつながることがあります。 気管に浸潤して呼吸困難を起こした甲状腺癌の正しい管理.特に麻酔気管挿管法の選択と腫瘍切除後の気管のリハビリテーションと修復は.生存率を向上させるために極めて重要である。 筆者は.1995年から2003年までに当院に入院した甲状腺癌が気管に浸潤し.明らかな呼吸困難をきたした23症例について後方視的解析を行ったので.以下に報告する。 1）臨床データ：甲状腺癌が気管に浸潤し.明らかな呼吸困難をきたした23症例のうち.血痰や血痰を伴う間欠性咳嗽を伴った症例は9例.嗄声を伴った症例は13例であった。 このうち8例は内科で初診された。 術中所見を総合すると.23例中.気管上皮のみが侵襲・圧迫され.気管が変位・狭窄した症例が10例.気管軟骨が侵襲され.気管が虚脱した症例が7例.気管全層に侵襲され.気管腔内に突出した症例が6例であった。 (2) 麻酔の選択：全例に全身麻酔を行った。 気管侵襲の範囲と呼吸困難の程度により.麻酔挿管の方法を3つに分類した：覚醒下口からの気管挿管13例.低位気管切開後気管挿管4例.高位気管切開後気管挿管2例.喉頭切開後気管挿管4例。 (3)手術法の選択：気管浸潤の程度によって異なる治療法が用いられた。 甲状腺癌が気管の外膜に浸潤して気管を圧迫し.気管の変位や気管の狭窄を来しただけの場合は.手術中に腫瘍を完全に切除しながら.軟化・崩壊した気管を周囲の軟部組織から吊り下げるか.適切な大きさの胸鎖乳突筋の舌骨フラップから吊り下げる。 気管軟骨に浸潤したもの.気管全層に浸潤し内腔に突出したものについては.患部全層を切除し.4例では浸潤した気管輪の全区間を切除（気管カフ切除）し.気管を端から端まで吻合した。前頚部筋皮弁は6例で気管を反転して修復に使用し.島状大胸筋筋皮弁は3例で修復に使用した。 2.結果 23例は異なる手術麻酔法で挿管され.事故は1例に起こらなかった。 19例では術後26d~5ヶ月で気管チューブが抜去され.4例では長期間の気管挿管が行われた。 3年以上の経過観察後.術後2年目に肺転移で死亡した2例を除き.残りの21例は呼吸・構音ともに良好であった。 考察：甲状腺癌.特に高分化型甲状腺癌は進行が遅く経過が長いため.気管内膜や気管壁に浸潤し.気管が圧迫され狭窄や変形をきたしたり.腫瘍が内腔に突出して呼吸困難をきたし.血痰や血痰を伴う咳嗽を伴うことがある。 患者は.嗄声やホルネル症候群のような神経圧迫症状を伴わず.呼吸困難のみを呈することがあり.しばしば医師の診察を受ける。 原因不明の呼吸閉塞に対しては.甲状腺癌が気管に浸潤または圧迫している可能性を考慮すべきである。 この症例群では.8例が内科で治療を受けていた。 詳細な病歴聴取と身体診察に加え.X線フィルム.CT.ファイバー式気管支鏡検査を併用すれば.診断に困難はなかった。 術前のファイバー式気管支鏡検査は.甲状腺癌の気管への浸潤範囲と程度を把握することができ.手術方法の根拠となり.麻酔の選択に役立つ。 しかし.気管支鏡検査は気管壁を刺激し.けいれんや窒息の原因になることがあるので.呼吸困難がひどい人には行うべきではない。 手術に先立ち.重要なことは.気道を確保するための麻酔挿管の合理的な選択にある。 強心薬の使用は.腫瘍によって軟化した気管の圧迫を悪化させるため.呼吸閉塞や窒息が起こる可能性がある。 したがって.気管軟化が疑われる患者には.気道表面麻酔下での覚醒挿管または気管切開を適宜選択すべきである。 主に気管圧迫変型による呼吸困難がある場合.気管内腔の粘膜は一般に平滑であり.気道表面麻酔下での覚醒挿管が選択されることが多い。 われわれの経験では.術前の呼吸困難がI~IIで挿管の刺激に耐えられる場合は.覚醒気管挿管を選択することができる。 気管チューブの直径は.狭窄部をスムーズに通過できるよう適切なものとし.カテーテルには容易に収縮しない金属リングガイドワイヤーを内張りする。 腫瘍が気管を圧迫して気道がS字状になっているため.患者の体位を健側に少し調整する必要があり.これにより1回挿管の成功率を大幅に向上させることができる。 このグループでは23例中13例が覚醒下での気管挿管に成功した。 気管内腫瘍による気道閉塞は.外因性圧迫による気管狭窄とは異なり.気管内挿管を行う際に腫瘍組織を損傷して出血を引き起こしたり.腫瘍組織が外れて気道閉塞を引き起こしたりしやすい。 われわれの経験では.呼吸困難が高度で(II~III.).経鼻気管挿管や経気管挿管で狭窄部を短時間でスムーズに通過できる保証がない場合は.まずマスクで高圧酸素を投与し.気管浸潤部位に応じて低位気管切開術.高位気管切開術.喉頭溶解術を選択し.直視下で脱気しにくい金属リングガイドワイヤーを内張りしたカテーテルを速やかに気管内に挿入（高周波ジェット人工呼吸器と接続）する。 気管への腫瘍浸潤による気管狭窄で呼吸困難が強く.気管挿管や喉頭溶解の刺激に耐えられない場合は.局所麻酔下で右大腿静脈大腿動脈.左大腿静脈迂回路に体外循環を確立し.体内の酸素供給を十分に確保した後.緩徐導入意識下挿管を採用し.確実な気道を確保することができる。齊藤らは.甲状腺癌の1例を報告しているが.気管への腫瘍浸潤による気管狭窄で気管切開が困難であった。 齊藤らは.甲状腺癌の1例で.腫瘍の気管への浸潤による気管狭窄が原因で.気管切開が困難となり.気道管理に難渋した症例を報告している。 体外循環を最初に確立することは.安全で確実な挿管を行うために妥当な選択であると考える。 仮に挿管に失敗したり.突然の呼吸停止が起こったとしても.最初に確立された大腿動脈-大腿静脈迂回路は.心肺蘇生と脳蘇生のための十分な酸素供給と酸素補給の好ましい手段となる。 患者が低酸素・高酸素状態にある時間が長いため.麻酔量は通常の手術よりも少なくて済み.患者が正常酸素状態または高酸素状態に置かれると.麻酔に対する感受性が著しく高まる。 甲状腺がんが気管に浸潤する場合.A型：気管の外側の筋膜に浸潤するタイプ.B型：気管の軟骨輪に浸潤するタイプ.C型：気管の粘膜に浸潤して内腔に突出するタイプに分けられる。 A型で気管の圧迫による狭窄のある患者に対しては.手術の際に腫瘍を完全に切除し.同時に浸潤した上皮を拡大して.取り残しやすい小さな病変をできるだけなくすようにする。 ほとんどの症例は術後補助放射線療法と化学療法で効果的に局所コントロールが可能であり.生存成績も良好である。 長期にわたる気管への圧迫のため.気管は軟化しやすく虚脱しやすいので.気管吊り上げ術を行うか.胸鎖乳突筋の舌骨フラップを適当な大きさに作り.虚脱した気管の外側をまたぐようにして.虚脱した気管を縫合糸で吊り上げることが望ましい。 術後の気道の再閉塞を予防するために.気管切開をルーチンに行うべきである。 最近の研究では.浸潤性甲状腺がんによる閉塞.出血.呼吸困難が甲状腺がんによる死亡の最も一般的な原因であることが示されている；甲状腺がんの広範な切除（気管または食道の部分切除と再建を含む）は手術リスクを増加させない。 気管内腔浸潤の外科的治療では.気管欠損の程度に応じてさまざまな修復法を採用し.腫瘍を根絶しながら気管機能を可能な限り温存することができる。 気管部分欠損に対する修復材料としては.180°回転胸鎖乳突筋フラップによる気管再建.前頸筋フラップと胸鎖乳突筋筋膜フラップ.大胸筋フラップ.胸鎖乳突筋脛骨筋皮フラップなどがある。 腫瘍が気管の前壁または側壁から内腔に浸潤し.内腔の周囲長が50％以下で.気管輪への浸潤が4輪以下であれば.気管壁の窓切除を行い.気管壁の欠損部を胸鎖乳突筋鎖骨骨膜フラップで修復することができる。 欠損が小さい場合は修復の必要はなく.術後気管切開を気管壁欠損部から直接行うことができる。 甲状腺癌の気管浸潤が周囲の50％を超える場合は.気管端から端までの吻合を伴う気管スリーブ切除が理想的な手術である。 腫瘍の粘膜下浸潤は気管の内腔面に突出した腫瘍よりも広範囲であるため.気管スリーブ切除は十分な安全マージンを確保するために十分でなければならない。 気管と喉頭体を緩めることにより.5cm～6cm（6～7輪）までの気管長を分節レベルで切除できる。 4cmから6cmまでの頸部分節気管欠損に対しては.端から端までの吻合を行う方が安全であり.それ以上の長さに対しては代用品による再建が必要である。 頸部気管欠損の長さが6cmを超え.気管ステントの保持がより良好な場合は.大胸筋皮弁または前頸部筋皮弁と胸鎖乳突筋筋膜フラップを組み合わせて.気管の側壁または外側後壁を修復することができる。 大胸筋筋皮フラップ自体には足場効果がないため.気管ステントの保持が良好で.より長い気管側壁欠損の修復にのみ適しており.気管内腔にフラップが潰れないようにするため.術中にフラップの基部を適切に外側に吊り下げ.周囲組織に固定することができる。 この症例群では.気管端から端への吻合.前頚部筋皮弁による気管欠損の修復.大胸筋筋皮弁による気管欠損の修復がそれぞれ行われ.良好な結果が得られた。