頚椎の手術は前からがいいのか.後ろからがいいのか？ 実際.この問題は脊髄外科の学会では賛否両論あり.双方の学者が支持し.それぞれに理由がある。 賛否両論あるため.単純にどちらが良いとは言えないということでもあり.患者さんの実際の状況によって異なるはずで.それぞれにメリットとデメリットがあります。 この問題を明らかにするためには.まず頸椎の解剖学的構造を理解する必要があります。 簡単に説明します。 脊髄は脳脊髄液という透明な液体に包まれており.硬膜嚢という袋に一緒に入っているのですが.実はこの袋は神経を保護するための「水の袋」というお仕着せの状態で吊り下げられているのです。 脊髄を含む硬膜嚢は.脊椎が形成する脊柱管内を走行し.安定性と柔軟性を兼ね備えた脊椎によって保護されています。 “門前の小僧習わぬ経を読む “ということわざがあるように.池の中の魚は災難である。 脊椎と脊髄は密接な関係にあるため.脊髄は脊椎の異常な変化に対して非常に脆弱である。 脊髄の手前には.主に脊椎骨.椎間板.脊椎後縦靭帯がある。 脊椎の変性の過程で.椎体の縁に骨棘やスプリアスとも呼ばれる骨の膨らみが生じたり.椎体間の椎間板が変性・老化して膨らみや突出が生じたり.場合によっては後縦靭帯が骨化・肥厚したりすることもあります。 骨棘.椎間板ヘルニア.肥大した後縦靭帯はすべて脊髄の前方に発生し.主に脊髄の圧迫を引き起こす。 脊髄前面の外側には.隣接する2つの頚椎の間に形成されたフックジョイントがあり.これが変形・肥大して.主に脊髄の側面から発せられる神経根に影響を与える。 脊髄の後方には脊椎の椎体板や靭帯があり.これらは変性すると肥大化し.脊髄を後方から圧迫する。 では.脊髄を圧迫しているコンプレッサーを取り除くには.どのような入り口があるのでしょうか。 原理は簡単で.圧縮があるところには抵抗があるのです。 前方や側方の前方圧迫の場合は前方からのアプローチで.後方圧迫の場合は後方からのアプローチで除去するのがより徹底的です 頚椎前方手術には.頚椎前方減圧固定術と椎間関節経由の内固定術.頚椎前方亜全摘術と減圧固定術.またはその両方の組み合わせが含まれます。 実際.頚椎症で脊髄を圧迫する組織は.主に椎骨.変性した椎間板.骨化した靭帯から.すなわち主に脊髄の前面から生じています。 ですから.現在では頚椎症の手術の約7～8割は.頚椎の前方からのアプローチで行われています。 頚椎の前面には食道.気管.頚部動脈・静脈.甲状腺など重要な構造物がたくさんあるので.正面からやっても大丈夫なのでしょうか？ 答えは.「はい」です。 前方からのアプローチでは.首の横のラインに沿って小さく切開する方法を選択することができ.治癒後はほとんど目立たず.審美性は非常に重要です 頸部前面の薄い筋肉や筋膜を切開することで.頸椎体前面までの自然な隙間に沿って上記の重要な組織や器官を避けることができ.頸椎体前面の構造物は比較的可動性が高く.特殊フックにより容易に引き離すことが可能です。 頚椎の椎体が完全に露出すれば.経頚椎除圧固定術.椎体亜全摘出除圧・椎体再建固定術.さらには人工椎間板置換術など.どのような手術を行うか非常にわかりやすくなります。 そのため.現在では頚椎症の手術は基本的に前方からのアプローチで行われるようになっています。 しかし.前方からのアプローチは万能ではありません。 セグメント内に頸部病変が多い場合.前方アプローチでは結局傷の上下動に限界があり.また前方アプローチではチタンプレートの長さに限界があるため.前方アプローチを選択できず.後方アプローチに変更せざるを得ません。 また.頚椎病変が頚椎3番の上などセグメントの高さにある場合.顎の障害により前方アプローチからも完了できず.後方アプローチに変更する必要があるケースもあります。 また.頸椎後縦靭帯骨化症のように.一つには病変が広範囲で複数の分節に及ぶ場合.むしろ骨化した靭帯がほとんど硬膜嚢に癒着しているため.前方アプローチはリスクが高く.後方アプローチも選択されるといった特殊なケースもある。 脊髄の後方からの圧迫は比較的少ないのですが.それでもフラバン靭帯の肥大や骨化.椎体板の過形成や肥大など.脊髄を後方から圧迫するものがあり.これを完全に取り除くために頚椎後方手術が行われるのです。 後頚椎手術は主に後頚部脊柱管拡大術です。 ざっくり言うと.脊髄の後ろの薄板や靭帯を上から下へ.片側または両側から回して脊髄の後ろの空間を拡大し.後ろからの圧迫は当然解除され.前からの圧迫はそのままで.脊髄は後ろに隠れることができるようにするのです 隠れている暇はない! 後頚椎手術は.前頚椎が熟練し.前頚椎の器具が開発されていない時代から長い間.盛んに行われていました。 しかし.後方手術には問題点があります。 まず.頸椎後部の筋肉や靭帯が広範囲に損傷しており.術後のリハビリテーションが困難な状態でした。 これは.後方の筋靭帯が頚椎の位置を固定し維持する役割と.頚椎を引っ張って動かす役割を果たすために.後方の頚椎構造物に密着してしっかりと固定されており.椎骨板を現す場合は.申し訳ないが.骨と骨の自然な十分な接続から筋靭帯を離す必要があるからである。 第二に.後方手術では複数のセグメントへの固定・癒合がほとんどであるため.頚椎の可動性への影響が大きく.術後の患者さんは首が硬くなります。 第三に.頚椎後方手術の原則は.脊髄を後方に移動させて前方圧迫を避けることですが.脊髄を後方に移動させる過程で頚椎5神経根が引き伸ばされ.肩こりなど頚椎5神経根を損傷した症状が出る患者さんもいます。 そのため.現在では脊椎外科医が頚椎症に直面した場合.やむを得ず後方手術を行うのみとなっています。 また.前方・後方ともに脊髄の圧迫が強い患者さんもおり.その場合は前方・後方の複合術式を選択することになります。 これは通常.頸部脊柱管後方拡大術を1回行った後などに腹臥位で行い.その後仰臥位で寝返りをして前方アプローチから除圧・固定を行うものである。 もちろん.これは珍しいことではありません。 まとめると.頚椎の手術で重要なのは脊髄の圧迫の方向.つまり病態によって治療形態が決まるということです。