北米や欧州では.食道腺がんが主流です。
胃食道逆流症（GERD）と肥満が主なリスクファクターです。
前がん病変として知られているのはバレット食道で.内視鏡検査で発見され.発見後はその治療と経過観察が行われます。
アルコールとタバコが主な危険因子で.食道の扁平異形成が主な前がん病変である。
食道がんの5年生存率は依然として低いものの.過去10年間で改善され.早期および局所進行性の食道がん患者の長期生存の可能性は向上しています。
RustgiとHashem
B.
EI-Serag博士は.2種類の食道癌の疫学と病態.予防と治療に焦点を当て.最近の進歩を強調した総説をNEJM誌に発表しました。
世界の食道がんは扁平上皮がんが90％を占めていますが.食道腺がんの死亡率・発生率は増加しており.北米や欧州のいくつかの地域では扁平上皮がんを上回っています。
食道がんは若年層には少なく.年齢とともに発生率が上昇し.70～80歳代に発生率のピークがあります。
食道腺がんは男性に多く.女性の3～4倍.食道扁平上皮がんは男女差はありません。
過去30年間で.食道扁平上皮癌の発生率は減少し.食道腺癌の発生率は徐々に増加している（図1）。
食道腺癌の発生率と生存率の推移
50歳以上の方が食道腺がんを発症する絶対リスクは.年間約0.04％です。
食道癌の患者さんの40%までは.GERDの症状がありません。
母集団を対象とした研究では.食道腺がんとアルコールとの関係は明らかにされていません。
アルコール飲酒者は非飲酒者に比べて食道扁平上皮癌の発生率が3〜5倍高く.喫煙も伴うとそのリスクはさらに顕著になります。
肉類.脂肪.加工食品の過剰摂取は両タイプの食道がんのリスクを高め.食物繊維.新鮮な果物.野菜の摂取を増やすとリスクを低減します。
pylori感染の減少という仮説が立てられている。
特に.腹部肥満は.胃内圧の上昇により下部食道括約筋の弛緩や食道裂孔ヘルニアの形成を引き起こし.それらが相まってGERDの増加に寄与するため.バレット食道やがんのリスクを高める。腹部肥満は男性に多く.がんリスクにおける性差をある程度説明することができる。
ピロリ菌は胃炎の原因となり.胃の酸産生を抑え.食道上皮が酸成分にさらされるのを抑え.バレット食道や腺癌の形成リスクを低減させることができます。
H.
pyloriと食道扁平上皮癌の間に明確な関連性は認められなかった。
ヒトパピローマウィルスは扁平上皮食道癌のリスクを高める可能性があるが.その証拠はまだ不十分である。
また.食道運動障害-弛緩性不全の患者さんでは.扁平上皮食道がんのリスクが10倍高くなると言われています。
別のゲノム関連研究では.バレット食道および腺腫の感受性遺伝子座がCRTC1（CREB制御転写因子をコード）.BARX1（食道特異的関連タンパク質）.FOXP1（食道分化関連タンパク質）に特定されました。
ゲノム相関研究により.中国人の食道扁平上皮癌患者において様々な感受性遺伝子座が同定されており.食道扁平上皮癌が複雑な遺伝的・環境的相互作用と関連していることが示唆されている。
食道癌の発生には.生殖細胞特異的な因子.特に転写因子が重要である。
中国人の食道扁平上皮がん患者の全ゲノムおよび全エクソームシーケンスにより.8つの変異遺伝子.6つの既知の腫瘍関連遺伝子.2つの新規遺伝子が同定された。
胃切除後に食道・十二指腸吻合術を行うことで胆汁の逆流を誘発し.バレット食道や腫瘍の進行を再現するネズミの外科的動物モデルです。
通常.細胞膜のE-カドヘリンを安定化させるために使用されるサイクリンP120が除去されると.扁平上皮食道癌が発生するマウスモデル。
例えば.食道特異的EBウイルスのL2プロモーターとインターロイキン1-βの融合は.炎症性因子の微小環境を誘導し.バレット食道の形成を誘導する。
このマウスの飲料水に胆汁酸を添加したり.腫瘍抑制遺伝子P16を欠損した別のマウスと交配させると.食道腺癌の発生が促進されることがわかった。
バレット食道細胞の出現に続いて.損傷内に異質な過形成や悪性化が起こることがあります。
食道扁平上皮癌の研究には.3次元の器官型培養モデルが使用されている。
大規模コホート研究により.異型過形成のないバレット食道患者の年間発がんリスクは0.12〜0.40％であることが示されている。
バレット食道障害に異型過形成があると.低悪性度異型過形成で年間発がんリスク1％.高悪性度異型過形成で5％以上となり.著しくがんリスクを高めるとされている。
バレット食道は.持続性GERD患者の6-12%に内視鏡検査で発見され.その多くは50歳以上の白人男性である。
異時性増殖のないバレット食道では.3年ごとの内視鏡検査が推奨されています。
無作為化された直接的な証拠はないものの.ほとんどの観察研究では.バレット食道の内視鏡検査で腺腫が見つかった場合.症状から診断・治療される患者さんに比べて.早期にがんである可能性が高く.根治的な治療を受けるべきで.生存期間が長いと結論づけています。
低悪性度または高悪性度の異質な過形成を伴うバレット損傷に対するラジオ波焼灼術は.77％の症例で食道化学療法の寛解.86％の異質な過形成の寛解.進行リスクの低下.がんの減少をもたらしました。
長期間のフォローアップにより.これらの効果の持続性が確認されていますが.再発が起こりうるため.高周波焼灼療法後の継続的なモニタリングが必要です。最も一般的な再発は非均質性過形成で.これは内視鏡的に治療することが可能です。
アブレーションは.長いバレット食道.重症GERD.バレット食道.腺癌の家族歴を持つ高リスク患者で検討されるべきである。
前がん病変の治療は.費用対効果に関係なく.通常.個別に行われます。
バレット食道進行のバイオマーカーは他にもありますが.内視鏡検査ほど異質な増殖を明確に.正確に示すものはありません。
中国の一部では.食道がんの検診に内視鏡検査やサイトブラシがありますが.これも貴重で.ガイドラインがないアルカリ溶液の摂取で食道が狭くなっている患者さんには推奨されています。
しかし.これらの研究には選択バイアスがあり.補酵素の調整がなされていないなどの欠点があった。
GERDやバレット食道の患者さんに対する逆流防止手術は.食道腺がんのリスクを低減しないことを示すレトロスペクティブな研究もあり.がん予防だけを目的とした手術は推奨されません。
しかし.ある無作為化試験で.バレット食道と低悪性度・高悪性度異型過形成の患者において.セレコキシブ治療が発がんリスクを低減しないことが示されました。
別の無作為化試験では.セレコキシブは食道の扁平上皮異状増殖症の進行に影響を与えないことが示された。
この分野では.さらなる研究が進められています。
しかし.これらの研究では.スタチンの用量.期間または種類を含めて.大きな矛盾がありました。
中国で行われた予防試験の結果.ビタミンやミネラルなどの栄養補助食品は.食道がん.一般集団.食道扁平上皮異質過形成集団のいずれにおいても.前がん障害を軽減せず.発生率や死亡率も低下させないことが明らかになりました。
頻度の低い症状としては.嗄声.咳.神経損傷に伴う肺炎.気管支への侵襲などがあります。
頭頸部扁平上皮癌の患者さんは.食道扁平上皮癌を発症するリスクが高いとされています。
両組織型食道癌の治療は通常類似しているが.化学療法と外科的治療の選択にはいくつかの違いがあり.胃食道接合部腺癌は通常食道腺癌の延長と考えられている。
過去10年間で.超音波内視鏡とPETにより病期分類が改善され.超音波内視鏡は腫瘍とリンパ節の状態を70-80%の精度で評価できるようになり.超音波内視鏡に細針生検が加わったことでリンパ節病期分類の感度がさらに向上しました。
特に.胸部・腹部画像で有意な局所・遠隔播種を認めないものは内視鏡超音波検査が有効であり.内視鏡的粘膜切除術により.さらに病期を改善し治癒の可能性を高めることが可能です。
食道癌の病期分類
それでもバレット食道が完全になくならない場合は.内視鏡的切除術を追加することができます。
リンパ節転移のリスクは.高悪性度の不均一な過形成を伴うバレット食道ではほぼゼロ.ステージIの腫瘍では1～2％である。
内視鏡治療と外科治療を比較した無作為化試験はなく.いくつかの観察研究では.どちらのアプローチでも治癒率や生存率が同程度であることが示されています。
筋層粘膜に浸潤して粘膜下層に入り込んだT1bの腫瘍では.リンパ節転移のリスクが最大20％であるため.根治的な食道切除術が望ましいが.一部の治療センターでは.低リスクの粘膜下層腫瘍にも内視鏡治療の適応を広げている。
食道切除術を必要とする患者さんに対する最近の治療法として.ネオアジュバント放射線療法または化学療法が導入されています。
無作為化比較試験により.ネオアジュバント化学放射線療法または化学療法は.手術単独と比較して.いずれのタイプの食道がんに対しても生存率を向上させることができることが示されています。
米国ではカルボプラチンとパクリタキセルの併用.またはシスプラチンとフルオロウラシルベースの化学放射線療法が標準治療になりつつあり.欧州ではネオアジュバント化学療法単独が望ましい選択肢となっています。
扁平上皮癌の患者さんでは.手術の前後に化学療法を受けることで効果がわずかに増加しました。
残存リンパ節転移陽性の腺癌患者は.ネオアジュバント療法後の完全切除にもかかわらず予後不良であり.このような患者に対してアジュバント化学療法や放射線療法が有益であるかどうかは不明である。
リンパ節陽性の扁平上皮がんには補助化学療法が行われ.この方法はいくつかの日本の無作為化試験で有益性が示されています。
胸部と腹部のリンパ節郭清は.欧米の多くの医療機関で標準的に行われており.国によっては扁平上皮癌の浸潤が多い頸部のリンパ節も切除されることがあります。
低侵襲食道切除術の安全性や併発症は標準的な食道切除術と同様であるが.手技の難易度は高い。
嚥下障害に対しては.内視鏡的に自己充填型金属ステントを留置することが第一選択となる。
自己充填型メタルステントは.局所治療よりも症状の緩和や併存疾患の管理がしやすい。
内蔵型ステントベースに高線量内部照射を追加することで.生存期間を中程度に延長できる。
内視鏡的拡張術やアブレーション.プラスチックステント.バイパス手術.放射線治療などの他の治療法は.効果が低く.併存率が高いため推奨されません。
カルボプラチンまたはシスプラチンとフルオロウラシルまたはカペシタビンの併用は.特に扁平上皮癌において35-45%の奏効率を示し.生存期間を数ヶ月延長させることができます。
3剤併用は奏効率を5-10％高めるが.毒性は高くなる。
ドセタキセルとラムシルマブの併用療法はより有望です。
トラスツズマブは進行性食道腺癌の全生存期間を2.7ヶ月.無増悪生存期間を1.7ヶ月延長させた。
全生存期間と無増悪生存期間は.外科的治療を受けた患者さんで有意に良好です。
食道腺癌の早期発見が可能になったとはいえ.ほとんどの腫瘍は局所または遠隔転移があって初めて発見され.5年生存率は局所食道癌の39％から遠隔転移食道癌の4％に減少します。
さらに.食道がんの60～70％は.ガイドラインの勧告に従って治療されていません。
多職種による話し合いは食道癌の管理を改善することができる。
扁平上皮癌の主な危険因子は.喫煙と飲酒です。
内視鏡検査でバレット食道を特定し.定期的にバレット食道のモニタリングを行うことで.異質な増殖や初期の食道腺癌を発見することができます。
ゲノム領域や遺伝子をスクリーニングすることで.食道がんの潜在的な病態を特定し.新しいバイオマーカーの発見や新しい治療法の開発に役立てることができます。