盲腸の手術は.おそらく外科医の研修生があえて挑戦する手術だと思いますが.簡単だと思われている手術ですが.どこの病院でも.そうではないという伝説があるのかもしれません。
虫垂炎の話をする前に.虫垂炎の「盲腸」の話をしましょう。
上図：胎生期の腸管の様々な回転の様子
この写真は.メッケル憩室の話をするときに使ったもので.発生学は小児外科疾患への永遠の入り口なのです。 通常.盲腸は胎生12週目に盲腸と一緒に右下腹部に回転してきます。 また.大半の人の盲腸の最終位置もこれです。
上図：マイポイント.臍と右前上腸骨稜を結んだ線の外側と中央1/3の部分。
マックのポイント.大多数の人の盲腸の体内投影の位置。
上図：虫垂の位置
しかし.虫垂は必ずしも右下腹部にあるとは限らず.腸管の回転異常により右上腹部や骨盤.あるいは左腹部にある場合もあります。 虫垂が右下腹部にある場合でも.その位置は変動します（上図参照）。
規則通りにならない虫垂の位置のばらつきが.人によっては虫垂炎の診断の難しさ.術中の虫垂の見つけにくさを左右しているのです。 そのため.マッケンジーのポイントよりも.圧痛のポイントの方がはるかに重要なのです。
上：回盲部の解剖図.小腸と大腸の形が違うことに注意
人間の大腸と小腸は今でも見た目で区別することができ.小腸は滑らかで.大腸には大腸バンド.大腸ポーチ.腸脂肪ペンダントの3つの特徴的な印がある。 虫垂は常に3本の大腸バンドの合流点にあります。 虫垂という言葉が大腸バンドを指すのかどうかはわかりませんが.手術中に虫垂を見つけるには.大腸を見つけて大腸バンドをたどるのが最も確実な方法だということは確かです。
上図：回盲部の解剖図.盲腸と虫垂の位置関係
上の図からわかるように.虫垂と盲腸は別物であり.虫垂炎を盲腸と呼ぶべきでもなく.盲腸で切除する必要があるのは虫垂ではなく.盲腸です。 虫垂や盲腸は.消化管の本道の中で盲点・行き止まりでしかないのです。 腸から出た便は盲腸に流れ込み.また大通りに絞り出さなければならない。 小さな便が虫垂の中に入り込んで出られなくなると.虫垂の中に便石ができることがあります。 石が虫垂腔をふさいでいる場合.虫垂炎になることがあります。
上：虫垂への動脈血供給部
虫垂動脈は回盲部動脈の分枝であり.末端の動脈である。 末端動脈の意義は？ 虫垂動脈への血液供給に問題があると.虫垂は簡単に壊死してしまいます。 虫垂炎では.虫垂の炎症が動脈への血液供給が減少するほど腫れ上がり.虫垂の壊死に細菌性の炎症が重なったものを壊疽と呼びます。
上図：虫垂静脈逆流症
虫垂から出た血液は.虫垂静脈-回盲部静脈-を通り.門脈を経て肝臓に入る。 虫垂炎の場合.虫垂から出た細菌がこのルートを通って門脈や肝臓に入り.門脈炎や肝膿瘍を引き起こす可能性があると言えば.理解しやすいだろう。 手術や薬学の進歩により.これらの合併症はほとんど見られなくなりました。
上：虫垂の神経
虫垂は他の腸管と同様.内臓神経に支配された内臓であり.通常は収縮や分泌の仕方を脳に知られる必要はなく.指揮官である脳はそんな俗なことは気にしないが.内臓の機能に異常があれば脳に報告し.注意を促す必要があるのだ。
虫垂の炎症は内部から始まり.内臓神経を刺激して痛みを発生させ.脳に送るが.内臓神経の局在は不正確なことが多く.脳は一般に腹部の痛みと感じ.主観的には上腹部や臍のあたりと思い.吐き気や場合によっては嘔吐を生じさせることがある。 その後.虫垂の炎症が進行すると.体性神経の終末がある腹膜の外壁に広がります。 体性神経の特徴は.その位置が正確であることで.後に脳が右下腹部の虫垂から来る痛みであることを明確に認識することができる。
典型的な虫垂炎の発作は.上腹部や臍のあたりの痛みから始まり.その後（おそらく数時間）右下腹部に現れてそこにとどまり.上腹部や臍のあたりの痛みはそれほど強くありません。 これが教科書でいうところの「転移性右下腹部痛」です。
上：転移性の右下腹部痛
また.虫垂炎の初期には.入念な身体検査と圧迫により.痛みの本当の場所を特定することができます。 虫垂炎の初期には上腹部や腹膜の痛みが胃腸炎と思われてもおかしくないので.右下腹部痛が虫垂炎と思われるまで待つというのはダイナミックな流れです。
付録は効くのか効かないのか？ どうだろう。 一説には.虫垂には多くのリンパ濾胞が存在するため.虫垂はリンパ系免疫器官であると言われています。 一説には.虫垂は腸内細菌の保管場所であり.虫垂や腸内には普段から私たちが生きていく上で欠かせない細菌がたくさんいると言われています。 虫垂炎の場合も.ここが菌の発生源となる。
付録は役に立つのか.立たないのか？ 盲腸を切除した身としては.盲腸があるときとないときの違いは.少なくとも体重計では全く感じないのです。 私は今でも盲腸で生まれてきたと固く信じているので.予防的な盲腸手術はほとんど必要ないのです。 小児外科では.腸の回転が悪い場合のみ.虫垂の位置が異常で.将来的に虫垂炎の診断が極めて困難になるため.予防的に虫垂を切除することがある。
さて.虫垂炎の「炎症」についてである。
虫垂炎は.虫垂が残っている限り.年齢に関係なく発症する可能性があります。 思春期に発症のピークを迎えるのは.思春期は体のリンパ器官が最も活発になる時期でもあり.虫垂のリンパ濾胞の増殖により虫垂腔が比較的小さくなるためと思われます。
炎症」とは何ですか？ 炎症とは.「赤み」「腫れ」「熱」「痛み」に他なりません。
上図：虫垂石.虫垂炎
なぜ盲腸は炎症を起こすのですか？
主な原因は2つあり.便石.食べ物のカス.回虫などの虫垂腔の閉塞と.若い人のリンパ濾胞の成長など虫垂そのものよりの問題.虫垂の外側の問題.圧迫.ねじれ.折れなどです。 細菌の侵入で.元々虫垂に生息しているグラム陰性桿菌や嫌気性菌が多く見られます。 何カ月も見られない虫垂炎が.ある日突然.数人で遭遇することもありますし.天候の影響もあるのかもしれませんね。 おそらく.体の抵抗力が落ちていることも関係しているのでしょう。
上：虫垂炎の病理像.下：水腫と炎症性細胞の浸潤が見られる。
ある条件下で.細菌が虫垂粘膜に侵入して粘膜下炎症が進行し.虫垂がうっ血して腫れる（単純虫垂炎）.炎症が進むと細菌と戦うために虫垂に白血球が多く集まる（蜂巣炎.化膿性虫垂炎）.虫垂が腫れて血が入りにくくなり.細菌による損傷が激しくなって虫垂壁の構造破壊が激しくなる（壊疽（えそ）性虫垂炎 膿が腹腔内に侵入すると.大網がそれを包んで右下腹部に炎症を閉じ込めようとし（虫垂膿瘍）.包めなくなって炎症が収まらなくなると腹腔内に広がります（腹膜炎）。
そのため.虫垂炎は初期から末期まで.軽いものから重いものまで.連続した経過をたどることになる。 単純膿瘍.化膿性膿瘍.壊疽性膿瘍.虫垂膿瘍という分類は人為的なもので.実際にはそのような絶対的な区分は存在しない。
虫垂炎になったら.あまりためらわずに切除してもらいましょう。 虫垂炎になったら.あまり躊躇しないことです。
上図：虫垂炎の診断のポイント
以上.「虫垂」と「炎症」という前置きで.虫垂炎の古典的な診断ポイントを整理しておきましょう。
1.腹痛 古典的な転移性右下腹部痛（70～80％）である場合と.右下腹部痛から始まる場合があります。
2.発熱する。 多くは腹痛の後.中程度の発熱が多く.穿孔の後は高熱になることもあります。
3.嘔吐 これは.人間の保護神経反射で.胃腸に問題があると吐き気や嘔吐が起こり.食べ物を入れ続けることができなくなり.腸の負担が軽減されるのだそうです。
診断は基本的に.この病気にかかった人の教科書に沿って.マクドナルドのポイントの圧迫痛の検査と.白血球と好中球の上昇した血液検査を組み合わせると確定します。 というくらいにシンプルです。
教科書通りに発症せず.遅れて発症した場合.高熱.全腹痛.下痢.腹部膨満感など多彩な症状を呈し.判断に迷うことがあります。 腹膜炎.腸閉塞などと診断され.もしかしたら帝王切開の検査で初めて虫垂炎が根本原因であることがわかるかもしれません。 幸いなことに.超音波や.例えばCTなど.診断がはっきりしない場合に使える補完的な診断方法が残っています。
上図：虫垂炎の超音波診断像
上図：虫垂炎のCT所見
小児外科医になるのは簡単なことではありません。 小児虫垂炎は成人虫垂炎よりもはるかに複雑です。
年長の子どもなら.大人と同じようにはっきりとした言葉で診断できたかもしれませんが.子どもは子どもで.心が未熟なのかもしれません。 手術への恐怖心から.医師の診察時にわざとリラックスしたふりをして.腹痛を断固として否定する年長児に遭遇したことがあります。 しかし.右下腹部を圧迫されたときに無意識に降りてくるしかめっ面.手を離したときに誘発される反動痛による痛々しい表情.発熱や白血球の上昇など.子どもにとっては隠し切れないものばかりである。
低年齢の子どもの虫垂炎はまれなケースですが.遭遇すると困惑することがよくあります。 特に.まだ自分を表現することができず.泣くことしか知らない子には。 小児では大網が比較的短いため.穿孔しても虫垂を効果的に包んで閉じ込めることが難しく.急速に重症化することが多いため.小児虫垂炎は穿孔後に診断されることがほとんどで.腹膜炎を併発して命に関わることも少なくありません。
新生児虫垂炎はさらに問題が多く.早期診断はほとんど不可能で.腹膜炎や臍の周りや鼠径部の陰嚢の発赤で初めて気づくことができる。 新生児の病気の兆候は.食べない.飲まない.動かない.体温の上昇（発熱）がない.体重の増加がない.くらいでしょうから.手術前に新生児の虫垂炎を見ることはほとんど不可能と言えるでしょう。 幸いなことに.新生児虫垂炎は比較的まれな病気です。
ですから.重要なのは診断.早期診断なのです。
治療は.原則として盲腸切除術を行い.外科医の経験や利用できる条件によって.従来の開腹手術か.より腹腔鏡的な手術が行われます。 可能であれば.腹腔鏡手術が第一選択となるはずです。
上図：従来の開腹手術は非常に小さな切開で行えますが.腹腔内に膿が溜まると.このような切開では対応が困難です。
上：虫垂の発見と腹腔内の膿の管理ができる利点がある腹腔鏡下虫垂切除術
非外科的.保存的治療で.推奨はされないが.以下のような場合に適用できる。
1. 症状が軽く.まだ観察できる可能性がある初期段階
2.条件が許さず.切りたくても切れない.例えば.田舎にいる場合.他に重い病気がある場合など。
3.患者は手術を拒否し.子供は人の.人生も人の.人々は手術に同意しない.医師は唯一の人々の選択肢を尊重することができます。 時々.「愛」の名のもとに.子供の虫垂炎を穿孔寸前まで引きずってから手術をしたり.手術が適切でなくなると今度は手術をしたがる親がいるのが本当に理解できない。
診断が遅れて虫垂が穿孔し.虫垂の周囲に膿瘍ができていても.包帯はそのままで.炎症が限局している場合は.もはや手術は適切ではなく.3ヶ月待ってから摘出する保存的治療しかできません。 保存的治療の過程で虫垂膿瘍が破裂して腹膜炎を起こし.再び手術が必要になることもありますが.虫垂を切ることができず.膿瘍のドレナージしかできず.後で虫垂を切ることができる場合も多いです。
つまり.虫垂炎は初期には軽症ですが.診断と治療が遅れると大きな問題になります。
虫垂炎の中には.保存療法を行っても再発し.抗感染症療法を行うと改善するケースがあり.これを慢性虫垂炎と呼びます。 炎症を繰り返すと.必然的に虫垂とその周辺の癒着.繊維性虫垂組織の増殖.虫垂内腔の不均一性などが生じます。 このような患者さんでは.虫垂造影で狭く不均一な虫垂管内腔が認められます。 慢性虫垂炎は生活の質に影響を与え.急性発作を起こすこともあり.原則として摘出が推奨されます。
上：慢性虫垂炎で.虫垂の内腔が不均一であることを示す虫垂造影像
虫垂炎のほか.小児では腸管痙攣.胃腸炎.腸閉塞.腸重積.腸間膜リンパ節炎.メッケル憩室炎.腸捻転.腹部アレルギー性紫斑病.腹部腫瘤.女子では卵巣捻転でも腹痛が起こることがあります。 また.病気の経過を観察することも必要です。 多くの場合.手術は確定診断を待つまでもなく.開腹の適応があるかどうかで決まります。