腹部大動脈瘤（AAA）は.血管外科において最も臨床的に重要な疾患の一つであり.その発生率は年間人口10万人あたり約20～40例と言われています[1]。 AAAによる死亡率は.65-74歳で約1.7％です。 従来の開腹手術による30日死亡率は4-12％であり.ほとんどの患者は高齢や他の重篤な疾患により開腹手術に適さない。 1991年.アルゼンチンの医師Parodiが.ステント付き人工血管（後の「AAA」）による治癒に成功したと初めて報告した。 1991年.アルゼンチンの医師パロディが.ステント付き人工血管（後に「ステント」と呼ばれる）によるAAA治療の成功を初めて報告し.AAAに対する血管内動脈瘤修復術（EVAR）という新しい時代の到来を告げたのです。 以下は.AAAに対するEVARでうまくやるための考察である。
1.EVARの適応と禁忌
直径5～5.5cmを超える無症状のAAA.直径4～5cmだが腫瘍が急速に増大しているAAA（6ヶ月以内に腫瘍の直径が0.5cm以上増大）.すべての症候性または破裂したAAAに対して.EVARを検討すべきである。高齢または重度の内科疾患を持ち.通常の手術に耐えられない高リスク患者に対して.EVAを検討すべきである。上記の要件を満たしていない小さなAAAに対しては.現在.以下を行うことができる 外科的治療は予後を改善しないと考えられています[3]。 EVARは.炎症性AAA.馬蹄腎を合併したAAA.再手術が困難な腹部手術歴のあるAAAなど.従来の手術では困難なAAAに適しており.また.腹部破裂動脈瘤（rAAA）は.従来の開腹手術よりも緊急EBARの死亡率が低くなっています[4]。
EVARが実施可能かどうか.どのような種類のステントを使用するかを決定する主な要因は.近位動脈瘤の頸部の長さと遠位動脈瘤の浸潤の程度である。 現在.近位頸部の長さ.遠位動脈瘤の浸潤の程度に応じて.それぞれSchumacherステントとAhnステントがある。 しかし.内腔の観点からは.Schumacher型の方が適切で.I型AAAにはストレートステント.II型AAAには分岐型ステントを使用し.IIC型では一方の内腸骨動脈の再建を併用し.さらに一方の腸骨動脈の閉塞や重度の迷走が併発する場合は.総腸骨動脈を遮断して大動脈片側腸骨ステント（AUIステント）を留置できる場合もあります。 III型AAAは.ステントが腎動脈の流れを阻害する可能性があるため.EVARの禁忌とされている。 しかし.最近では腎血流への影響が少ない近接部のベアステントメッシュを大きくしたステントや.ブランチ付きのステントも開発され.近接動脈瘤頸部の適応が緩和され.近接動脈瘤頸部が短くてもEVARの禁忌ではなくなってきています。
AAAが長軸方向に拡大し.腫瘍の近位と遠位の位置が比較的固定されているため.頸部.腫瘍.腸骨動脈の角度が歪み.ガイドワイヤー.シース.カテーテルが通りにくくなり.手技が難しくなります。 EVARに適した動脈瘤の近位ネック部の最大角度は120◦以下.腸骨動脈の最大角度は90◦以下であり.動脈瘤の角度の制限は比較的緩やかであることが必要です。
さらに.近位動脈瘤ネック径30mm以上.重度の石灰化（近位動脈瘤ネック面積の25％以上が石灰化）.付属器血栓面積50％以上.近位動脈瘤ネック形態の不整（腎動脈下の1cmあたり4mm以上の動脈瘤ネック径拡大.すなわち円錐形や台形などの不整）［5］；遠位輸入動脈が細すぎる（例：外腸骨動脈内径7mm未満）［5］など。 重度の狭窄または閉塞.外腸骨動脈内径18mm以上はすべてEVARの相対的禁忌である。 AAAや腸骨動脈瘤に連なる側副血行路（側副腎動脈.下腸間膜動脈など）が存在すると.EVAR後に動脈瘤内の虚血や血液の逆流を招く恐れがあり.EVARの禁忌とされています。
2.術前画像評価
EVARを成功させるためには.EVARが可能かどうか.適切なステントの種類とサイズを決定するための適切な画像診断が不可欠である。 検査には.スパイラルCTアンギオグラフィー（SCTA）.磁気共鳴アンギオグラフィー（MRA）.デジタルサブトラクションアンテリオグラフィー（DSA）.カラードップラー超音波.血管内超音波（IVUS）があり.SCTA.MRA.DSAは臨床でよく使用されているものです。
(1) SCTA
SCTAは.動脈瘤のネック径や最大径などのAAAパラメータを正確に測定し.上腸間膜動脈.腎動脈.副腎動脈などの腹部大動脈のさまざまな分岐を明確に可視化するための第一選択である。 造影剤を使用すると.付着した血栓と動脈瘤の残存内腔を明確に区別でき.石灰化した動脈壁も正しく鑑別できる。 また.コンピュータによる再構成で作成された3D画像は.動脈瘤の直径や長さ.動脈瘤の近位・遠位ネック.腸骨動脈を正確に計測できるため.動脈瘤や腸骨動脈の形態がより可視化されるようになったのです。
(2) MRA
検査結果はSCTAと同様であり.その測定されたAAAパラメータはSCTAで測定されたパラメータと有意な差はない。 近年.ロール造影により.従来のMRAに比べ精度が格段に向上し.また描出範囲が広いため.特に腸骨動脈への浸潤が疑われるAAAを検査するのに適しています。
(3) DSA
即時性.高解像度の特徴を持つため.主にEVARの術中計測や観察に使用されています。 DSAは動脈壁と虫垂の血栓を正しく区別できないため.CTAやMRAの測定値と同様に.AAA径の測定値が実際の値より小さくなることが多いことに注意が必要である。 撮影時の計測には主に目盛り付きの造影カテーテルを使用し.特に動脈瘤の全長を計測することで.造影剤による拡大を避け.計測の精度を向上させることができる。
3.AAAに対するEVAR
(1) 技術的ポイント
AAAパラメータの正確な測定は.EVARを成功させるための基本であり.ステントのサイズや種類の正しい選択.術後のエンドリークの発生と密接に関連している。 SCTAは管内血栓を明瞭に描出できるため.DSAに比べ腎内AAA近位・遠位ネック径.腸骨動脈径.腫瘍本体の測定に優れているが.実際の腎内動脈から腸骨動脈分岐部までの長さは.術中に段階造影カテーテルを用いてより正確に測定することができる。
正しいステントの選択は.AAA の種類と.ストレート.分岐.AUI ステントのパラメータに基づいて行われます。
低位腎動脈開口部.動脈瘤の近位および遠位ネック.大動脈および腸骨動脈分岐部の正確な位置決めは.手技上不可欠なステップである。 EVARの成功の鍵の一つは.両方の腎動脈と少なくとも1本の内腸骨動脈の血流を良好にすることです。 したがって.ステントをリリースする際には.その近位メタルマーカーを低位腎動脈（通常は右腎動脈）の開口部の下に配置し.両方の腎動脈への正常な血液供給を確保する必要があります。 腸骨動脈を含む腹部大動脈瘤の場合.骨盤内臓器や大臀筋への血液供給を維持するために片方の内腸骨動脈の血流を確保する必要があり.そうでなければEVAR完了後に片方の内腸骨動脈の再建を追加しなければなりません。
(2) 複雑なAAAを管理する上での重要なポイント
近位動脈瘤の頸部合併症
動脈瘤のネックが短すぎる
(1) 近位ベアステントアクロス腎動脈法：近位ベアステントを腎動脈を挟んでリリースする.(2) 近位ベアステントインターナルサポート法：動脈瘤近位ネックに大拡張径パルマズステントを追加する.(3) 腎動脈部分カバーと並行腎動脈ステント術：腎動脈を4/5にカバーして.腎動脈をバルーン拡張しステント（Genesis stentなど）する方法。 (4) メインステントの上端で人工血管をノッチし.リリース時にノッチを腎動脈に合わせ.腎動脈の流れを確保すること (5) 分岐血管を有するステントを選択すること。
過度のねじれ
(1）柔軟性の良いステントを選ぶ（ゼニスステントなど）.（2）動脈瘤のネック部の角度変化にステントが適合しやすいように角度をつけて配置する.（3）近位には拡張径の大きなパルマズステントを使用.（4）ステントの連結棒側をできるだけ角部の大きな曲面に近づけて配置する.。
重度の石灰化.虫垂血栓症
(1）大拡張径パルマズステントによる内部支持.（2）拡張カフ（ステント）の追加。
不規則な形状
(1) 円錐形または台形の腫瘍ネックの場合.以下の原則に従って近位ネック径を決定する： ネック長が15mm以下の場合.ネック下端の直径を計算する；ネック長が15mm以上の場合.意図するステントの近位固定点から15mm下で測定したネック径を計算する； (2) 不定形の腫瘍ネックについては.最も広い点での直径を算出する。
(3) 複雑な腫瘍
120°未満の角度の動脈瘤：AUIステント留置＋対側総腸骨動脈閉塞＋大腿-大腿動脈人工血管バイパス術。
動脈瘤腔内に大量の壁血栓があり.最大残存動脈瘤径が16mm未満：AUIステント＋対側総腸骨動脈閉塞＋大腿-大腿動脈バイパス術。
総腸骨動脈を含むAAA（IIb型.IIc型）.または内腸骨動脈瘤との合併：原則として少なくとも1本の内腸骨動脈を温存する必要があります。 (1) IIb型AAAは一般に内腸骨動脈の治療を必要としない。 (2) IIc型AAAは術前に詳細に評価し.片側の内腸骨動脈をいかに保存するか.術後の内腸骨動脈逆流がII型エンドリークにつながらないようにすることが必要である。 一般的には.閉塞がなければカバーする側の内腸骨動脈を術前に塞栓し.狭窄があれば温存する側の内腸骨動脈を術前に血管内形成するか外科的に再建し.両方の内腸骨動脈が温存できない場合は.片方の内腸骨動脈を塞栓するか段階的に再建する必要があります。（3）複合内腸骨動脈瘤のAAAはEVAR前に塞栓を行うことが望ましいです。
(4) 複合アクセス動脈（大腿動脈または腸骨動脈）
重度の屈曲.角張りがある
ステント型人工血管を導入する前に.超硬質ガイドワイヤーやダブルガイドワイヤー技術によるアクセス動脈の直線化.または大拡張径のパルマズステントを導入してアクセス動脈のねじれを修正することです。
腹膜外ルートでは.外腸骨動脈を露出させ.下方に直線化するか.過捻転した外腸骨動脈を除去してからステント型人工血管を導入します。
柔軟性の高いステント型人工血管の選択（Zenithステント等）.④対側アクセス動脈からのAUI型ステント導入＋同側総腸骨動脈閉塞＋大腿-大腿動脈人工血管バイパス術。
重度の狭窄または閉塞
バルーン拡張術と血管形成術.または狭窄したアクセス動脈に裸のステント留置術を行い.その後ステントタイプの人工血管を導入する。
対側アクセス動脈からのAUIステント導入＋大腿-大腿人工血管バイパス術（必要に応じて同側総腸骨動脈閉塞術を追加）。
4.術後特殊合併症の管理
(1) エンドリーク
I型.III型の内孔は放置すると徐々に大きくなって破裂することがありますが.II型.IV型の内孔は血栓症により自然に閉じることがあり.AAA破裂を引き起こす可能性は低くなります。 エンドリークの予防は.術前評価.術中処置.術後フォローアップを通じて実施する必要がある。 EVAR後のエンドリークの管理に関する現在の適応は.I型エンドリーク.III型エンドリーク.内膜症を伴うII型エンドリーク.画像上有意なエンドリークを伴わない内膜症である。
タイプ I エンドリークの予防と管理。
ステント留置された人工血管の正確なリリース。
エンドリークが発生した近位および遠位の固定部位にバルーン拡張を繰り返す。
エンドリークが発生する近位および遠位の固定部位に.拡張カフまたは拡張径の大きなベアステントを追加すること。
スプリングリング塞栓.トロンビン注入.粒子状塞栓のためのエンドリークを介した選択的カニュレーション.（5）エンドリークが発生する近位および遠位の固定部の外科的頸部円周切除術。
II型エンドリークの管理
(1) 腸腰筋動脈マイクロカテーテルによる腰部動脈の超選択的カニュレーションと腰部動脈の微粒子塞栓術 (2) 上腸間膜動脈.Riolan アーチおよび腸間膜下動脈マイクロカテーテルの超選択的カニュレーションと腸間膜下動脈の微粒子塞栓術 (3) 腰椎誘導穿刺と塞栓物質による動脈瘤腔充填 (4) 腹腔鏡または通常の開腹による瘤の結紮 (5)動脈瘤の形成と閉塞 (6)動脈瘤の閉塞 (7)動脈瘤の閉塞 (8)動脈瘤が閉塞していない場合 (4）腹腔鏡手術または通常の開腹手術により.逆流した枝動脈を結紮する。
III型エンドリークの管理
バルーン拡張.または拡張径の大きなベアステントをステントされた人工血管の接続部位に追加する。
ステントのクラッド材が破断した部位に別の短いセグメントのクラッドステントを追加する。
片側の腸骨動脈からAUI型ステント導入＋対側の総腸骨動脈を封鎖＋大腿-大腿人工血管バイパス術に変更。
従来の開腹手術に変更する。
内的緊張の管理
経過観察とそれに応じたエンドリークの管理。
エンドリークはないが.AAAが大きくなり続ける場合は.従来の開腹手術に移行する。
(2)ステント型人工血管の変位管理
遠位置換の場合は.ステントの近位に拡張カフを導入し.必要に応じて拡張径の大きなベアステントを追加して内部支持を強化します。
腎動脈を完全に覆う近位置換の場合は.ステント近位端のバルーンを拡張し.軽く下方に引っ張ってステントをやや下方に移動させ.腎動脈の開口部を明らかにします。 また.腎動脈を部分的に覆うことで灌流が妨げられる場合には.ベアステントを導入して腎動脈の開口部を広げることもあります。
従来の開腹手術に変更する。
(3) 持続的なAAA拡大の管理
主な原因の管理：エンドリークやステントの変位など。
原因不明で破裂の危険性がある場合は.従来の開腹手術に移行する。
(4) ステント型人工血管感染症の管理[7
通常の開腹手術によるステント除去.in situ または解剖学的外人工血管の移植。
徹底的なデブリードメントとドレナージ.敏感な抗生物質溶液による局所灌流.さらに全身的な抗感染症治療。
5.アウトルック
EVARは.最小限の侵襲性.低い術中出血.短い入院期間.迅速な回復.低い手術死亡率などの利点から.徐々にAAAに対する主要な治療法となっている。 米国における2つの大規模多施設臨床試験では.AAAに対するタレントステントエンドルーミナル修復の周術期死亡率はそれぞれ0.8％と1.9％と報告されている［8,9］。 しかし.すべてのAAA患者がEVARに適しているわけではなく.AAAを示す形態学的指標がEVARが可能かどうかの主な判断材料となります。 しかし.血管インターベンション装置の改良と充実.ステント付き人工血管とその導入システムの継続的な最適化.内腔技術の蓄積と進歩により.EVARの適応は確実にさらに拡大し.これまで禁忌とされていたものも新しい内腔技術や装置によって対処されることになるでしょう。