うつ病
うつ病は.もともと英語のdepressionから翻訳された精神医学用語で.英語圏とは異なり.中国ではもともと気分を表す言葉としては使われていなかった。 うつ病を文字通りに捉えると.鬱や憂鬱という意味になりそうだが.これは本来の意味とはかけ離れている。 直訳すれば.「落ち込んだ」と訳すのが適切だろう。 これは.本来の意味には「倒れる」という意味合いがあるからです。 有名な世界恐慌は.英語ではGreat Depression（大恐慌）。
病的な状態であるうつ病の中核的な経験である心の低さ（あるいは極度の落ち込み）は.普通の言葉では表現しにくい。 うつ病の典型的な体験は非常にまれなものであり（人口の数千分の一しか体験しない）.通常の退屈や落ち込みとは異なり.根本的な体験の違いがあるのである。 底のない深い井戸に落ちて.いつも落ちている」という比喩を使う患者さんもいます。
不安に関しては.病的な体験でもあるが.描写によって一般の読者にも理解することができる。 しかし.英語や中国の精神医学の教科書に.うつ病の経験を一段落で概説できる著者はいない。 この言いようのない苦しみは.中国語で表現するのが難しいだけでなく.かつてピューリッツァー賞を受賞したウィリアム・スタイロンが.自身の臨床うつ病の体験を綴ったことがある。
「私の中では.この（うつ病の）感覚は実際の痛みに近いのですが.表現が難しいほど異なっています。 このことがきっかけで.私はもう一度.あのとらえどころのない痛みに触れてみようと思ったのです……何年もうつ病と闘い.ついに適切な記述を見つけることをあきらめたウィリアム・ジェームズは.『宗教的体験のすべて』という著作でその記述の不可能性に近いものをほのめかしています。 積極的に活動する苦しみ.精神的な神経痛であり.通常の生活では全く理解できない」。
二人のウィレム.一人は言語の達人.もう一人は哲学者であり心理学者である。 二人とも.自分のうつ病体験を適切かつ正確に表現することに苦労していたことが.その体験の特異性を物語っている。 逆に言えば.人口の数千分の一しか経験したことのないものが.普遍的に通用する言語を開発することが困難なのは当然といえば当然です。
病的なうつ病を説明しにくいもう一つの要因は.特定のライフイベントからやや離れていることである。 これは病的な不安と似ている。 しかし.不安は外的なもので.傍観者にはなぜそんなに心配しているのか理解できないかもしれませんが.本人が心配していることは明らかです。一方.うつは内的な経験で.気分が悪くなっているのが何であるかを正確に言うことができないと.さらに混乱することになります。
うつ病を多少なりともわかりやすく紹介するためには.ケーススタディに頼るしかないようだ。 ここでは.うつ病の典型的な例を紹介します。
最近.起きられない老扇は.何をやっても無駄だと感じている。 口数が少なくなり.ずっと座って悩んでいたり.ただ横になっていたりする。 彼は何をするにも疲れているのです。 家族は散歩に出るように勧めたが.勇気が出ず.いつも好きな将棋を見に行ったが.他人の考えについていけず.居心地が悪くなり.いつも見ていた将棋の楽しさがなくなってしまったという。 家に帰るとさらに動揺し.時には涙を流さずにはいられなくなり.奈落の底に落ちてしまったような.特につらい思いをしました。 夜になると.機嫌がよくなったようで.家族と話ができるようになりました。 寝るのが楽しみだったが.夜明け前の早朝に目が覚め.また1年のように1日が過ぎるのを待った。
また.食事がとれず.便秘や胸のつかえもあり.1ヵ月で10キロ以上体重が減った。 病院で検査を受けたが.何の病気かはっきりせず.治らない末期症状かもしれないと思ったが.家族も医者も本当のことを教えてくれなかった。
うつ病患者の「うつ状態」は.精神運動遅延の程度まで生理的機能（心拍数の低下.体温の低下など）に影響を及ぼすほど深く.そのためK. Schneiderは「生命的うつ病」と呼んでいる。 “. 典型的なうつ病患者が非常に強い自殺願望を持ち.精神運動能力が少し回復したところで自殺する危険性が高いのは.このためである。
うつ病の病歴と診断の変遷
1.古代ギリシャ・ローマの医師たちは.過度の悲しみが病気であることを長い間認識しており.それをメランコリア（ギリシャ語で「黒い」を意味するmelasと「胆汁」を意味するkholeに由来する）と呼んでいました（このとき メランコリアは現代の精神医学の文献ではほとんど使われておらず.DSM-IV（p.384）では.著しい精神運動遅延や典型的な内因性うつ病の特徴を伴う重症のうつ病を表す形容詞として使われている。
2.精神科医が.うつ病と躁病という相反する2つの症状が関連し.同一人物の中で交互に起こりうることを認識し始めたのは.おそらく19世紀初頭のことでしょう。 19世紀末.E.クレペリンは躁鬱病と早期発症型痴呆症（現在の統合失調症）を2大内因性精神病とし.その臨床局面.経過.転帰を詳細に記述している。 コースと成果。
3.クレペリンによる古典的な精神医学の分類体系が確立されるとほぼ同時に.感情障害（うつ病性人格障害を含む）.うつ病性神経症（神経症性うつ病）という概念や臨床カテゴリーが導入され.広く関心と議論を呼び起こした。
4.過去の議論の多くが病因論に関わるものであり.現実的な精神科医もこの点が明確でないことを認めており.有効な抗うつ薬が入手可能で広く使用されるようになると.精神医学界は論争中の理論問題を保留にして.臨床実践に役立つように.また精神薬理学や疫学などの研究の発展を促すために.症状記述法を採用してうつ病を分類するようにした。 こうして.うつ病の範囲が非常に広くなっていったのです。 例えば.ICD-9（1978）では.「うつ病が優勢であるか.臨床像の特徴を構成しているもの」に対して.大分類（3桁のコード化されたカテゴリー。ICD-9第5章精神障害では3桁のコード化された大分類は30しかないので注意）または小分類（4桁コード化されたカテゴリー）10がある（ICD-9早見表 No.1 を参照）。 であり.まず以下のように転記される。
295 統合失調症
295.7 精神分裂病型
296 情動性精神疾患（7つのサブカテゴリーでうつ病を含む）
298 その他の非器質性精神疾患（by: 反応性精神疾患）
298.0 うつ病型
300 神経症性障害
300.4 抑うつ型
301 パーソナリティ障害
301.1 情動性パーソナリティ障害（抑うつ性パーソナリティを含む）
308 ストレスによる急性反応
308.0 主として感情障害（うつ病の可能性あり）
308.4 混合型（うつ病を発症する可能性あり）
309 適応反応
309.0 一過性の抑うつ反応
309.1 遅延性抑うつ反応
309.4 気分と行動が混在する障害（うつ病になることもある）
311 他に分類されないうつ病性障害
312 他に分類されない行動障害
312.3 行動と気分の混合性障害（うつ病を伴うこともある）
313 特定の気分障害のある児童および青年
303.1 愚痴・文句・不幸せ
313.8 その他・混合（うつ病になることもある）
W. Mayer-Gross (1955, p. 187)によれば.「精神科治療を必要とする感情障害の平均頻度は.人口1000人あたり約3〜4人」であり.これはクレペリンの躁鬱病だけを指しているはずである。
DSM-II（1968年）では.うつ病エピソードを “重度の感情抑制と精神運動遅延を特徴とするうつ病エピソード “と表現しています。 これは.Kraepelin（1913）の躁鬱病の概念と一致し.ICD-9（1978）でも感情精神病の命名法が維持されている（296 Affective Psychosis）。
米国のDSM-IV（1994年）でMajor Depressive Episodeを「大うつ病エピソード」と訳したのは不適切で.誤解や混乱を招きやすいと思われる。”major depressive episode “自体には「軽度 “軽度”.”中等度”.”重度”。 注目すべきは.”軽度のエピソードは.5つか6つの抑うつ症状のみが存在することを特徴とし.患者側の著しいまたは異常な努力により.軽度の機能障害または機能障害を伴わないことがある。”ということです。 (p.376）つまり.MDEにおける軽度のうつ病は.患者の内的体験が理解されなければ.客観的には見えないのである。 DSM-IVのMDEは.DSM-IIの定義を完全に覆していることがわかる。
米国の公式診断基準の変更はDSM-III（1980年）から始まり.うつ病エピソードの診断には.抑うつ気分が重度である必要はなく.精神運動遅滞が全くなくてもよいことになりました。 つまり.DSM-IIで記述されている特徴のどちらも存在せず.DSM-IIIでもうつ病エピソードと診断されることがあるのです。
また.DSM-IV（1994年.345頁）には.「300.4 Dysthymic Disorder」と題するうつ病のカテゴリーがあることにも注意が必要である。 ICD-9の分類コードでは.300.4は「神経症性うつ病」を指しますが.うつ病性パーソナリティも含まれます。
マックス・ハミルトンは.バートン.SW.アキスカルの共同編集による『ディスチミア症』（ギャスケル.王立精神医学院.1990）の序文で.「ディスチミアは正常と病的の境目にある」と書いている。 正常と病的の境目で) このように.失感情症は神経症的なうつ病よりもずっと広い範囲をカバーするものである。
もし.ICD-9の10分類すべてにうつ病が含まれるほど診断が広がっていたら.うつ病の有病率は1000人あたり3〜4人どころか.10〜20倍になっていてもおかしくはないだろう。 なお.ICD-9の10分類でうつ病が存在する場合.不安も存在する.あるいはその2つが組み合わさって存在することがあることを指摘しておきたい。
要約すると.今日の医師がさらなる分類や説明なしに.単に「うつ病」や「うつ状態」と診断することは.臨床的にはほとんど意味がありません。非常に特異な感情を持つ精神障害のカテゴリー（内因性うつ病）である場合もあれば 統合失調症と感情障害の中間型.脳卒中後の器質的要因が優勢な症候群.身体疾患やアルコール.薬物の直接的な生理的影響による精神異常.人格の両極化（抑うつ性人格障害）.神経症性障害の曖昧なカテゴリー（抑うつ神経症）.ストレスの現れ.または.感情障害の中間型である可能性があります。 子供にも現れる適応障害で.不安と表裏一体であったり.正常の変種であったりすることもあります。
したがって.うつ状態の広範な鑑別診断は.新しいICD-10の広範なカテゴリーのほとんどをカバーしています。 生物医学的手法と心理社会的手法.ストレス反応と定性的手法.連続スペクトル思考と「典型的な」思考様式……こうした議論に参加するための資格は.まさに歴史の軌跡をたどり.まずさまざまなものを把握することなのです。 “アーキタイプ “です。
ディスチミア
”不快気分障害”（dyshymic disorder）は.DSM-III（1980年）で作られた診断カテゴリーである。 かつて抑うつ神経症や抑うつ性パーソナリティ障害と診断されていた症状は.現在ではディスチミア症と名前を変え.単相性障害や双極性障害の抑うつエピソードと並んでディスチミア症という広いカテゴリーに分類されています。 このことは.分類上精神病が希薄になり.内因性という概念が分類から消え去る傾向を意味している。
Z. Rihmer (1990)による薬物療法に関する注目すべき臨床研究は.重度の気分障害患者を不顕性感情障害と人格スペクトラム障害の2群に分け.両者の薬物療法に対する反応が異なることを明らかにしたものである。 抗うつ薬については.亜臨床群では67％が反応し.14％が部分的に反応し.19％が反応しなかったが.人格スペクトラム群では13％が反応し.22％が部分的に反応し.65％が反応しなかった。 反応した場合は.その治療が有効であったことを意味し.反応しなかった場合は.その治療が有効でなかったことを意味します。 このことから.潜在性感情障害とうつ病エピソードは.治療効果の点で大きな違いはないことが示唆されました。
1）うつ病性疾患の前駆期におけるうつ病性変化.2）うつ病性疾患の急性エピソード後の不完全寛解.3）長年の社会的または個人的問題に対する反応.4）人格障害のうつ病型.の4つの状態が異味覚障害に含まれます。 DSM-IV（1994.p.347）では.不快気分障害の生涯有病率は約6％.時点有病率は約3％と言及し.M. Hamilton（1990）は.不快気分障害は正常と病的の境界線上にあることを示唆している。
これはパラドックスを浮き彫りにしています。 一般論として.正常と病的の境界にある状態は.より典型的な（より異常な）大うつ病よりも一般的で.有病率も高いはずであるが.現在はやや低いことが判明している。 診断基準を見ると.大うつ病の診断には2週間という期間が必要なのに対し.ディスチミア症の診断には2年の期間が必要であることがわかります。 この違いが.普及率の数字を「逆さま」に見せているのです。 つまり.うつ病性障害を無制限に拡大させないためには.より一般的な負の感情に対して厳格な時間的基準が必要なのです。 確かに.うつ病の “腹 “は大きすぎて.人間のネガティブな感情をすべて包み込んでしまう。 典型的な内因性うつ病エピソードや反復性エピソード経過の証拠がない限り.大うつ病の期間（診断のための2週間）の基準には疑問がある。