肝硬変の罹患率および死亡率は先進国で増加し.世界では14番目の死亡原因となっていますが.中央ヨーロッパでは4番目の死亡原因となっています。肝硬変は.単一の疾患としてではなく.重要な臨床症状によって段階的に分類される全身性疾患のグループとして捉えられるようになってきています。Lancet誌に掲載された最近の総説では.肝硬変に関する最近の研究をレビューし.肝硬変に関連する病態生理学的メカニズム.臨床診断アプローチ.重要な合併症の管理戦略.早期肝硬変の包括的診断と治療のための臨床的アイデアについてまとめている。 肝機能の減退と門脈圧亢進は.肝硬変発症の2大アウトカムである。門脈圧は.門脈血流と門脈抵抗に依存します。肝硬変における門脈抵抗の増大は門脈圧亢進症の発症因子であり.門脈血流の増大は門脈圧亢進症の維持・増悪の重要な因子である。 N0の減少.トロンボキサンA2の増加.ノルエピネフリン.アンジオテンシン2.エンドセリンの増加など血管作動性物質の調節異常がある。血管収縮因子に対する反応性の亢進により.肝血管緊張が上昇する。 2.門脈血流が増加する。肝機能の低下により.ノルエピネフリンなどの物質を排出する機能が低下し.交感神経の興奮が起こり.心筋収縮と心拍出量が増加する。生体は適応反応としてNO.CO.内因性カンナビノイドあるいはグルカゴンの増加を示すため.その血管拡張作用とGタンパク質依存性の血管収縮物質の伝導経路の損傷により.血管収縮物質に対する血管の低反応性が生じ.血管内皮増殖因子（VEGF）による血管新生とともに.内臓小動脈の拡張が起こり.肝硬変循環患者の内臓過動脈を形成する。このとき.内臓血管は鬱血し.門脈血流は増加し.静脈圧は上昇し続ける。3.静脈瘤と側副血行路の形成：局所解剖学的因子とVEGFによる血管新生は.門脈圧の上昇とともに.門脈圧を下げるために門脈本体の間に側副血行路を形成する。したがって.門脈と大静脈間に多くの交通分枝が形成されることになる。これらの交通枝が開通した後.血流方向の変化.静脈の拡張.迷路化が起こる。4.門脈シャント脳症。初回通過効果の低下と網内皮系の役割の低下により.門脈間側副血行路の開通により門脈血が肝臓を通らず.静脈を経て側枝から直接右心へ戻り.最終的に血中アンモニアの上昇と体内への毒素の蓄積を引き起こす。 肝硬変の臨床診断 様々な血清指標を組み合わせて確立した肝線維症の診断モデルは.近年注目の研究テーマとなっている。国内外で提案されている一連の非侵襲的な肝線維症の診断指標のうち.代表的なものはFibro Test (FT), Forns Index, APRI Index, Hepascoreなどです。また.肝硬変患者の疾患を総合的に評価するためには.超音波.CT.MRI.音響放射力パルスイメージング技術との組み合わせが必要です。 重要な合併症の予防と治療法 肝硬変は.門脈圧亢進症.静脈瘤や静脈瘤破裂による出血.腹水.感染症.肝性脳症.肝細胞肝癌などの重大な合併症により死に至ることが少なくありません。本稿では.肝硬変の合併症の予防と治療戦略について概説し.詳しく分析する。門脈圧亢進症.腹水について.それぞれ臨床的対応指針を示します。門脈圧亢進症と食道胃底静脈瘤の予防と治療戦略 1. 原因の治療.生活習慣の改善.スタチンや抗凝固剤の塗布などが必要である。2.門脈圧亢進の臨床症状.すなわちHVPG>10mmHgの場合.肝硬変の減退や肝細胞肝がんへの進行のリスクが高まり.門脈側副血行路に静脈瘤が発生しやすいとされる。主な対策は.静脈瘤の状態が消失するまで内視鏡的結紮を繰り返し.静脈瘤破裂による出血を防ぐことである。同時に.非選択的β遮断薬を適用し.最大耐量内でHVPGを20％以上低下させるか（心拍数50回／分以上.収縮期血圧90mmHg以上にコントロール）.HVPGを12mmHg以下に抑える（カルベジロール使用時 カルベジロール使用時.6. 25-12.5mg/日を推奨）.3.HVPGがR12mmHgの場合.静脈瘤の破裂や出血を起こしやすい。出血したら.直ちにヘマトクリットが70-90g/Lになるまで輸血し.血管作動薬の点滴.12時間以内の内視鏡的結紮治療.5日間の広域抗生物質治療が必要である。Child分類がCまたはBで活発な出血を併発している場合は緊急TIPS（経頸管的肝内門脈シャント）を考慮する.4.静脈瘤破裂出血の二次予防。内視鏡的皮環結紮術と非選択的β遮断薬の併用を行い.失敗した場合はTIPSや肝移植を検討する。 腹水の予防と治療の戦略 1．肝硬変の門脈圧亢進症の初期には.内臓や末梢血管のさらなる拡張を防ぐために非選択的β遮断薬を適用する.2.末梢血管の拡張により循環血液量の減少.ナトリウム貯留.心拍出量の増加が起こり腹水が生じる場合には.ナトリウム摂取量を厳しく制限し.アンブリセンチンやタキサンなどの利尿剤を適用.ACEI薬の中止.NSAIDやアミノグリコシド抗生物質を控える.などが必要である。このとき.肝移植が適切かどうかを検討する。3.腎血管収縮と心拍出量低下が難治性腹水（2型肝弛緩症候群）に進展した場合.大量の腹水を放出する必要があり.TIPSを検討する。4.腎機能障害が進行した場合（1型肝弛緩症候群）.すべての利尿薬を停止し.テルリプレシンとアルブミン点滴を併用するとよい。必要であれば肝移植を検討する。 早期肝硬変の予防と治療のための臨床的な考え方 1.肥満.アルコール依存症.1945年から1965年の間に米国で生まれた患者などの危険因子を特定する。非侵襲的な線維化検査や肝炎ウイルス検査を用いてスクリーニングを行うべきである。減量.禁煙.禁酒など患者のライフスタイルを変えることが第一に考慮され.抗酸化剤の使用や適切な抗ウイルス療法で補完することが可能である。2. 肝硬変が持続している場合は.食道胃底静脈瘤の有無を確認し.肝細胞癌の一次スクリーニングを実施する。NSAIDs.PPI.アミノグリコシド系薬剤.3.腹水がある場合は.減塩食.利尿剤による治療.ACEI様薬剤の中止により.肝移植を検討することが可能である。自然発症の細菌性腹膜炎に対しては.二次予防としてキノロン系薬剤の適用が可能である.4.静脈瘤が破裂して出血した場合は.内視鏡的皮環結紮術と非選択的β遮断薬の使用が可能.5.肝性脳症があれば.原因因子の制御と除去.さらなる障害からの肝機能保護が第一治療であり.軽度肝性脳症の患者は早期発見が必要である.など。 早期の予防的介入により.疾患の進行を防ぎ.臨床的な減量合併症の出現を回避あるいは遅延させることが肝硬変の予防と治療の目標です。増加する肝硬変患者に対する新しい治療法を模索し.検証するためには.今後も多くの臨床ランダム化比較試験が必要である。