脾臓は.体内で最大の末梢リンパ系臓器であり.様々な免疫活性サイトカインを産生することができる。 蓄血.造血.血液ろ過.破壊を行う体の主要臓器であり.免疫調節.抗感染.抗腫瘍の重要な作用がある。 脾臓の機能と.脾臓切除後に感染症にかかりやすくなるという結果についての現在の理解に基づいて.脾臓温存手術は条件と疾患が許す限り行われるべきものである。 つまり.「救命が第一.脾臓の保存は第二.患者が若ければ若いほど脾臓の保存の優先順位が高い」ということです。
I. 手術が必要な脾臓はどれか
1.脾臓破裂：外傷性左上腹部または左手肋骨貫通損傷または閉鎖損傷による脾臓破裂または上皮下破裂.外科外来での自然脾臓破裂と損傷は致命的な出血を引き起こすことがあり.直ちに脾臓摘出による出血停止と重要な救命処置を必要とします。
2.迷走脾（異所性脾）：移植された脾臓の先端が長すぎるため.脾臓が過度に動き回り.迷走脾となることがある。 その結果.脾臓の先端がねじれ.脾臓の壊死に至ることさえある。 脾臓の先端のねじれに関係なく.脾臓摘出術を行う必要があります。
膿瘍が脾臓に限局している場合は脾臓摘出術を行い.膿瘍周辺の炎症性疲労が周囲の脾臓に及んでいる場合はドレナージのみとなります。 限定的な脾臓結核に対しては.脾臓摘出術も可能である
腫瘍：原発性腫瘍はまだ比較的まれであるが.良性腫瘍（例：血管腫）および悪性腫瘍（例：リンパ肉腫）のいずれに対しても.脾臓摘出術を実施する必要がある。 脾臓に発生する転移性腫瘍は珍しくなく.そのほとんどは広範囲に転移しており.手術には不適当です。
嚢胞：上皮性.内皮性.真性嚢胞.非寄生虫性偽嚢胞.寄生虫性嚢胞（脾嚢胞症など）は.二次感染.出血.破裂を起こしやすいので.摘出する必要があります。
6.胃体部がん.眼底心臓がん.膵臓体部・尾部がん.大腸脾弯曲部がんに対して根治切除を行う場合は.脾動脈または脾門周囲のリンパ節を切除する脾臓摘出術を行うこと。 特に腫瘍が脾臓に癒着している場合は.脾臓も一緒に摘出する必要があります。
脾臓動脈瘤.脾動静脈瘻.脾静脈血栓症などの脾機能低下症や肝外門脈圧亢進症を併発し.うっ血性脾臓腫脹を起こす肝内門脈圧亢進症では.特別に脾臓摘出術を行う必要があります。
8.その他の低脾臓疾患。
(1) 原発性血小板減少性紫斑病.初発で6ヶ月間信頼できる薬物療法を行っても治癒しない若年再診患者.慢性再発性腹部エピソード.急性型.投薬でコントロールできない出血（小児では1～2週間以内の手術が適切）.早期妊娠患者（4～5ヶ月以内の手術）に適しています。
(2）先天性溶血性貧血.薬（ホルモン）火曜日の治療1ヶ月後に結果を達成しない人に適した.長期的な薬物使用後に深刻な心臓の副作用があり.薬を使用し続けることができない人.術前の放射性51クロム肝臓と脾臓領域判定を行う必要があり.脾臓が赤血球の破壊の主な部位である場合は手術を示す.肝臓が赤血球の破壊の主要部位である場合には.そうではない。
(3)原発性脾臓好中球減少症。
(4)原発性アロヘマトクリット血症。
(5) 再生不良性貧血：薬物療法が無効で.骨髄検査で代償性過形成が認められる場合に適する（末梢血の網状赤血球検査でゼロを繰り返すものは手術禁忌）。
(6)後天性溶血性貧血（選択症例の場合）。
II.外科医が術前に行うこと
1.緊急手術：脾臓破裂の場合.緊急手術が必要となることが多いため.術前の準備として出血性ショックの予防と輸血用血液製剤の大量配給が伴います。 外傷性脾臓破裂の患者さんでは.他の臓器障害の有無にも注意を払い.治療を行う必要があります。 また.術前に適切な抗生物質を投与することで.感染を予防することができます。 手術前に胃ろうを残して胃腸を減圧する必要があります。
2.選択的手術：破裂以外の慢性脾臓疾患はすべて選択的に手術すること。 全身状態の改善.少量の血液を数回に分けて輸血すること.肝機能の保護.凝固不全の是正.必要な臨床検査（ヘモグロビン測定.赤血球数.総白血球数および分類.血小板数.血管脆弱性検査.出血時間.凝固時間.プロトロンビン時間など）に注意します。 術前に胃腸の減圧術を行うこと。 また.手術前に輸血用の血液を適量準備する必要があります。 また.十分な量の抗生物質を投与する必要があります。
患者さんは.以下のことに注意する必要があります。
消化の悪いもの.唐辛子などの辛いものを控え.お酒を飲まず.夜は食べ過ぎず.軽い食事にし.体をなだめる運動を多くし.激しい運動は全般的に控えましょう。 脾臓が肥大していると.腹部を落下させるなどの外傷を受けた際に.脾臓が破裂して致命的な出血を起こしやすいのです。
IV.医師が直面する困難
その理由は2つあり.まず脾臓が病的にうっ血して肥大していること.周囲の空間が狭くなっていること.副血行が豊富であること.多かれ少なかれ癒着があり.手術中に注意しなければ大量出血を起こす可能性があることです。 さらに.肩甲骨周囲の靭帯が収縮し.脾臓のへりが複雑になっています。 新しい手術方法と高度な医療機器の使用により.これらの問題を徐々に解決し.巨大脾臓手術の実現性と安全性を大幅に向上させることができました。 摘出した脾臓は最も重いもので20ポンドを超え.手術中の死亡.術中出血.膵臓.胃.大腸の損傷などの重大な合併症はなく.満足のいく臨床結果が得られています。
V. 脾臓摘出術の本当の危険性
1.出血性合併症：腹腔内出血は脾臓摘出術後の危険な合併症の一つで.ほとんどが活発な出血と腹腔内の血液のにじみ出によるものです。 膵臓尾部の血管.脾臓先端の血管.胃の短血管.横隔膜や脾床からの出血が含まれます。 これは主に小さな出血点の止血が不完全であったり.結紮が外れたりすることが原因ですが.横隔膜や脾臓床からの術後出血が原因であることもあります。 術後活発な腹腔内出血が認められた場合は.直ちに外科的な探査を行い.止血を行う。
2.感染症：術後早期の感染症には.肺感染症.横隔膜下膿瘍.切開部感染症などがあり.感染症の原因因子や患者の状態によってその影響は異なる。 手術の前後に広域抗生物質を予防的に投与することで.感染症の発生を防ぐことができます。 術中に脾床にドレーンを定期的に設置し.術後はドレーンの開通状態を保つよう管理を徹底することで.術後の横隔膜下膿瘍の発生を防ぐことができます。
脾臓摘出術後の劇症型感冒は.脾臓全摘出術後に発生する特異な感染性合併症で.発生率は0,5％.死亡率は50％とされています。 患者は生涯にわたって発症する危険性があるが.特に小児では脾臓全摘術後2年以内に大多数が発症し.小児ほど早く発症する。患者の50％が肺炎球菌を原因菌としている。
3.血栓・塞栓症：脾臓摘出術後の血小板数の増加や血液の粘性上昇により起こります。 血小板数は脾臓摘出術の24時間後に上昇し.通常術後1-2週間でピークに達するが.これは血栓症の高い発生率である。 最も多いのは門脈の血栓症ですが.網膜動脈や腸間膜動脈にも発生することがあります。 脾臓摘出術後の血栓症予防のためにヘパリン療法を行うことができます。
4.脾臓熱：脾臓摘出後2～3週間続く発熱が多く.通常1ヶ月以上続くことは稀で.体温は39℃を超えない程度です。 脾臓の発熱の期間と程度は.外科的外傷に正比例します。 脾臓熱は自己限定性発熱である。
5.膵炎：術中に脾床を遊離する際の膵臓の損傷に伴うものです。 術後3日以上血清アミラーゼが上昇し.症状を伴う場合に診断が成立する。 成長阻害剤による治療がより効果的です。
VI.脾臓摘出術後の経過観察のポイント
1.内出血の有無を観察し.血圧.脈拍.ヘモグロビンの変化をルーチンに測定する。 内出血の傾向がある場合は.速やかに輸血・輸液を行い.出血が続く場合は止血のための再手術を検討する必要があります。
2.脾臓摘出術は腹部臓器（特に胃）に大きな刺激を与えるので.術後の胃拡張を防ぐために消化管減圧チューブを留置すること。 手術後2～3日で食事を再開してください。
血小板数が50×109/Lを超えて急激に上昇すると脾静脈血栓症を起こす可能性があり.激しい腹痛や血便が生じた場合は上腸間膜静脈に血栓が広がっているため.速やかに抗凝固療法を行う必要があります。
開腹手術と腹腔鏡手術の違いについて
現在.腹腔鏡に代表される低侵襲技術が導入され.脾臓摘出術は成熟しつつある。 従来の経腹手術と比較して.腹腔鏡下脾臓摘出術には以下のような大きな利点があります。
(1)外科的小切開。
(2)経腹手術では得られない.開放的で鮮明な腹腔鏡の視野。 (2) 腹腔鏡の視野は広く.経腹手術では得られないクリアな視野を確保できる。
(3) 腹腔鏡は脾臓周辺の狭い空間にも到達できるため.局所視野が拡大し.経腹手術に比べて脾臓結腸靭帯.脾臓胃靭帯.脾臓横隔膜靭帯.脾臓腸靭帯の治療が単純かつ容易になり.脾臓上部に出入りする動静脈のみを治療すれば良いことと合わせて.経腹手術よりも腹腔鏡による脾臓摘出術が便利になることである。
(4) 術後の痛みが少なく.早期の移動が容易で.一般に術後1～2日で離床できるため.術後の消化器機能の回復を促進し.早期の食事開始が可能。
(5）経腹手術後の大きな切開による痛みがないため.深呼吸や痰の吸引がしやすく.無気肺や肺炎の発生を最小限に抑えることができるため.特に高齢者や虚弱な患者さんに適した低侵襲手術であること。
(6) 入院日数が大幅に短縮される。
もちろん.すべての脾臓肥大が低侵襲で切除できるわけではありません。 門脈圧亢進症や巨大脾臓の患者さんでは.脾臓周辺の側副血行路の増加.静脈瘤.静脈血管壁の薄さにより破れやすく.また巨大脾臓により腹腔内の手術スペースが狭く.腹腔鏡下脾臓摘出手術時に怒筋を損傷しやすく.出血が起こりやすい方が少なからずおられるようです。 このような患者さんには.経腹的手術の紹介をすることがあります。
専門家も困惑する問題。
この半世紀.特にこの20年.脾臓の解剖学的.生理学的機能が深く研究されるにつれ.貯血.造血.血液濾過.溶血.免疫調節.抗感染.抗腫瘍.内分泌.疾患との関連など.脾臓の機能に対する理解と評価が高まってきている。 脾臓摘出がヒトの免疫機能に障害を与えることから.脾臓を保存することの重要性が認識され.いかに脾臓組織と脾臓機能を最大限に保存するかが問われているが.いまだに論争が絶えない。
1.門脈圧亢進症手術における脾臓温存：門脈圧亢進症手術において脾臓を温存するかどうかは.門脈圧亢進症において脾臓の免疫機能がどの程度あるのか.肝線維化を促進するかどうかに着目して論争が続いている。 門脈圧亢進症に対する脾臓摘出術は体の免疫機能に影響を与えないと主張する学者もいれば.肝硬変の患者に肝移植をすれば脾臓の肥大や機能亢進は回復する.脾臓を切っても体にダメージは残ると主張する学者もいる。 これに関する研究や議論はまだ進行中であり.早急に結論を出すべきものではありません。
2.悪性腫瘍治療における脾臓温存手術の問題点：胃癌.膵臓癌.大腸腫瘍など脾臓に隣接する臓器の腫瘍では.腫瘍の根治手術の必要性や脾臓血管が温存できないため.ほとんどが関節切除術が採用されています。