大腸がんは消化管の悪性腫瘍の中で最も多く.2000年の統計では.大腸がんは米国でがんの発生率.死亡率ともに3位となっています。近年.中国における大腸癌の発生率は年々増加し.若返りの傾向にあり.大都市における発生率は悪性腫瘍の中で第3位となっている。
I. 診断のポイント
(A) 臨床症状
1.血便
便潜血は大腸癌の代表的な症状の一つで.直腸癌の初発症状であることが多く.鮮血であることが多い。上海中医薬病院一般外科 姜民氏
2.排便習慣の変化
排便の時間や回数の変化.便秘や原因不明の下痢などが含まれます。排便回数が多くても.一回の排便量は少なく.粘液血便.粘液膿血便.緩い細い便の場合があり.切迫感を伴うこともあります。下痢を初発症状とする患者や.便秘と下痢を交互に繰り返す患者もいます。
3.便の性状の異常
正常な便は円柱状ですが.がんが直腸腔内に突出して便を圧迫するため.便がへこんだり薄くなったりし.排便困難や肛門痛を伴うことがあります。
4.腹痛
漠然とした腹痛を初発または顕著に示す患者もいれば.発作的な疝痛で腹部膨満を伴う不完全腸閉塞の典型的な腹痛を示す患者もいます。
5.元気のなさ.貧血
大腸上部.特に上行結腸の腫瘍からの出血は発見されにくいものです。長期間の血便のため.患者は原因不明の貧血と衰弱に陥ります。
(II) 検査の方法
1.直腸指診
簡単な方法ですが.非常に重要な診断方法です。検査では.腫瘤の基部が固定されているかどうか.前立腺や膀胱に病変がないかどうかに注意を払う必要があります。腫瘍の表面が潰瘍化している場合.指の袖が血や粘液で汚れていることが多い。
2.腫瘍マーカー
大腸がんの診断に用いられる腫瘍マーカーはいくつかあり.中国ではCEAが最も早くから使用されていますが.感度や特異度が高くないため.大腸がんの予後を推定するために用いられることがほとんどです。
3.バリウム注腸
特に空気バリウム二重造影大腸検査は.腸管粘膜の潰瘍性病変.膨隆性病変.狭窄などを鮮明に映し出すことができます。
4.画像検査
超音波.CTなどの画像検査は.大腸癌の診断そのものを確定する意義はないが.隣接組織への浸潤.遠隔臓器転移.リンパ節転移.術後経過などを判断するのに優れている。大腸がん診断において.バリウム注腸検査やファイバー内視鏡検査の重要な補助手段となる。
5.大腸内視鏡検査
大腸内視鏡検査の診断価値はこの20年間でさらに向上しており.臨床検査では可能な限り全大腸の検査を行うべきである。
(III）TNM病期分類（2002年国際対がん連合発表）
TX 原発病変の状態を評価できない
NX 局所リンパ節の評価ができない
MX 遠隔転移の評価ができない
Tis 非浸潤癌.上皮内癌.粘膜筋層を貫通していないが粘膜下層に達している粘膜内癌
N0 局所リンパ節転移なし
M0 遠隔転移なし
T1 粘膜下層への浸潤
N1 1~3 局所リンパ節転移あり
M1 遠隔転移
T2 腸管壁の固有筋層への浸潤
N2 4個以上の所属リンパ節転移
T3 原発病巣が漿膜のない結腸または直腸にある場合に固有筋層を越えて漿膜下層まで浸潤.または傍大腸または傍直腸組織へ浸潤するもの
T4 内臓腹膜への浸潤または他の臓器・構造物への直接浸潤（盲腸癌がS状結腸に浸潤するなど.漿膜を貫通した後に結腸の他のセグメントに浸潤した場合もT4とみなす） II.
大腸がんの治療法には.手術.化学療法.放射線療法.生物学的療法などがあるが.その中でも手術は主要な治療法である。大腸がん治療における化学療法の役割は.根治手術後の補助化学療法と進行大腸がんに対する配当化学療法の2つの側面がある。
大腸がんに対するネオアジュバント化学療法は.主に直腸がんに対する放射線治療と併用され.肛門温存率の向上.患者のQOLの向上.術後再発の抑制が期待できる。
アジュバント化学療法は.大腸がんの包括的治療の重要な一部である。アジュバント化学療法のメカニズムは.根治的手術や放射線治療後の残存病変を破壊することです。しかし.すべての患者にアジュバント化学療法が必要なわけではなく.再発リスクの低いII期の患者にはアジュバント化学療法は必要ない。したがって.術後化学療法を指導するためには.術後の病期分類を正しく行うことが非常に重要であり.特にリンパ節転移は12以上であることが望ましいとされています。直腸癌の治療において.放射線治療と化学療法は切っても切り離せないものである。補助化学療法は遠隔微小転移を減少させる役割を果たすだけでなく.局所残存病変の放射線感受性を高めることができる。放射線治療と化学療法の併用は.直腸がん患者の根治手術後の無腫瘍生存率と全生存率を有意に向上させる。
診断時に遠隔転移がある一部の大腸がん患者や手術後に再発した転移巣に対して.化学療法は生存期間を延長し.患者のQOLを向上させることができる。
III. 治療戦略
(I) 大腸がんに対するネオアジュバント化学療法
大腸がんのネオアジュバント化学療法は.一般的に直腸がんに用いられ.その目的は肛門温存率の向上と患者のQOLの改善であり.T3～4の患者に対しては.手術後の局所再発率を下げることも可能である。通常.54Gy照射の放射線治療と併用されます。
1. イリノテカン 50mg/m2.IV gtt.1回/週
フルオロウラシル 225mg/m2.IV GTT.5d/week
放射線治療 54Gy
2.オキサリプラチン 30~60mg/m2 iv gtt (2h).週1回
フルオロウラシル 200mg/m2, iv gtt, qd
放射線治療 54Gy
3. カペシタビン 1000mg/m2, bid, po, d1~14, rest 1week.
オキサリプラチン 130mg/m2, iv gtt, qd 3週間
12週後に放射線治療/化学療法併用。カペシタビン 825mg/m2, bid, po, radiotherapy 54Gy
これまでの臨床試験結果によると.放射線治療の併用で70～80％の効果が得られ.ほとんどの患者が術前放射線治療で完全な手術を受けることができ.肛門温存率を高め.術後再発を減らすことができます。
(II) 大腸がんに対する術後補助化学療法
大腸がんの術後補助化学療法は.30年以上にわたる研究により目覚しい発展を遂げ.術後補助化学療法により5年生存率が約15％改善されます。一般に.大腸がんの化学療法はフルオロウラシルを基本とし.オキサリプラチンの適用によりフルオロウラシル／フォリン酸カルシウムの効果をさらに高め.術後補助化学療法の適用期間は6カ月とされています。
フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムをベースにオキサリプラチンを併用した化学療法レジメンは.III期大腸がんの標準的な術後補助化学療法レジメンに挙げられており.IIB期大腸がん.特に術後補助化学療法が有効な高リスク因子を有するII期大腸がんに対して推奨されている。この高リスク因子とは.腸閉塞.腸管穿孔.T4.低分化腫瘍.脈管侵襲の存在.検査に送られるリンパ節が12個未満であることです。
1. デグラモンレジメン
フォリン酸カルシウム 200mg/m2, iv gtt, d1, 2
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1,2
フルオロウラシル 600mg/m2, iv gtt (22h), d1, 2
2週間後に1回ずつ繰り返す。
注：このレジメンはフランスのDe Gramont教授が考案したもので.2週間に1回。ステージIIIおよびIIBの大腸がんに対するフルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム併用療法によるアジュバント治療は.手術のみの群に比べ.無腫瘍生存率をそれぞれ17％.8％向上させることができました。一連の臨床研究により.フルオロウラシルの静脈内持続投与は毒性副作用が少なく.高い有効性があることが判明して以来。そのため.メイヨークリニックとロズウェルパークのレジメンは.もはや臨床使用には推奨されない。
2.修正De Gramontレジメン
フォリン酸カルシウム 400mg/m2.静脈内投与 gtt.d1
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.D1
フルオロウラシル 2400mg/m2.IV GTT（46時間）.D1
2週間後に1回ずつ繰り返す。
注）フルオロウラシルの使用法の研究が進むにつれ.フルオロウラシルの持続投与は鎮静よりもメリットが大きいことが認識され.De Gramontレジメンを改良した本レジメンが生まれた。
3.AIOレジメン
フォリン酸カルシウム 500mg/m2, iv gtt, d1
フルオロウラシル 2.6～3.0g/m2.IV GTT（24時間）.d1
1回/週.6週間投与後2週間休薬。
4.カペシタビン投与法
カペシタビン1250mg/m2, bid, po, d1~14
3週間ごとに1回繰り返す。
5.ウファジン/フォリン酸カルシウム療法
ユファジン 200mg/m2.tid.po
フォリン酸カルシウム 30mg, tid, po, (エフロルチン投与30分後)
4週間塗布.1週間休薬
注）NSABPが主催する数千人の患者を対象とした研究により.フルオロウラシル/フォリン酸カルシウムと比較して.ウファジンの有効性と毒性の差が証明された。
6.FOLFOX4レジメン
オキサリプラチン 85mg/m2.静脈内投与（2時間）.1日目
フォリン酸カルシウム 200mg/m2, iv gtt, d1, 2
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1.d2
フルオロウラシル 600mg/m2, iv gtt (22h), d1, 2
2週間ごとに繰り返す。
注：フルオロウラシル/フォリナートカルシウム単独投与は強力な化学療法が可能な患者には推奨されないが.オキサリプラチンと併用することが推奨される。強力な化学療法に耐えられない患者やオキサリプラチンにアレルギーのある患者には.フルオロウラシル/葉酸カルシウムまたはフルオロウラシルの誘導体を安全性を考慮して単独で使用することができる。
7. mFOLFOX6レジメン
オキサリプラチン 85mg/m2.IV gtt（2時間）.d1
フォリン酸カルシウム 400mg/m2, iv gtt, d1
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.D1
フルオロウラシル 2400mg/m2.iv gtt (46h), d1
2週間ごとに繰り返す。
注）このレジメンは.FOLFOX6レジメンを改良し.オキサリプラチンの投与量を減らして安全性を高め.フルオロウラシル／フォリナートカルシウムを使用するためにDe Gramontレジメンを変更したものである。
8.CapeOX（XELOX）レジメン
オキサリプラチン 130mg/m2, IV gtt, d1
カペシタビン 850～1000mg/m2, bid, po, d1～14
3 週間ごとに繰り返す。
説明：①カペシタビン（ザイロダ）は.フルオロウラシル持続静脈内投与の有効性に近く.骨髄抑制が少なく.高齢者や病弱な患者にも安全であることが多くの臨床試験で示されており.投与方法の簡便さも静脈内投与に比べた利点の一つである。がんの術後補助療法では.放射線療法を併用することが望ましいとされています。放射線治療の効果により.フルオロウラシルにオキサリプラチンを追加しても局所再発はさらに減少しないが.III期の患者にはオキサリプラチンが遠隔転移の発生を減少させることができる。術後補助化学療法として.イリノテカンはまだ推奨されていない。(術後補助化学療法としてモノクローナル抗体と化学療法の併用に関する臨床試験が進行中であり.モノクローナル抗体が術後補助療法に有効であるというエビデンスはない。
(iii) 進行大腸がんに対する化学療法
進行大腸がんに対する化学療法は.支持療法のみと比較して.生存率やQOLの面でメリットがあり.早期治療が患者にとってより有益で.生存期間中央値を延長することが可能である。近年.イリノテカンとオキサリプラチンの使用により.併用化学療法の有効性が著しく向上しています。
1.フルオロウラシルとイリノテカンの併用療法
(1)FOLFIRIレジメン
イリノテカン 180mg/m2, iv gtt (90分), d1
フォリン酸カルシウム 200mg/m2.IV GTT.d1.d2
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1.d2
フルオロウラシル 600mg/m2.IV gtt（22時間）.d1.d2
2週間ごとに繰り返す
このレジメンはイリノテカンとDe Gramontレジメンを併用し.1次治療で45％.2次治療で5～10％の効率で.臨床的有用率は約25％となっています。
(2) AIO/イリノテカン・レジメン
イリノテカン 80mg/m2, iv gtt (90分), 週1回投与
フォリナートカルシウム 500mg/m2.gtt静注.週1回
フルオロウラシル 2.4g/m2, iv gtt (24h), 週1回, 6週間適用後2週間休薬。
2.フルオロウラシル＋オキサリプラチン併用レジメン
(1)FOLFOX4レジメン
(2) mFOLFOX6レジメン
(3)CapeOXレジメン
注）オキサリプラチン併用療法とイリノテカン併用療法は二次治療薬として使用可能であり.この2つのレジメンを完了できた患者の生存期間中央値は20ヶ月以上となる。
(4) FOLFOXIRIレジメン
イリノテカン165mg/m2.IV GTT（90分）.D1
オキサリプラチン 85mg/m2, iv gtt (2時間), d1
フォリン酸カルシウム 200mg/m2, iv gtt, d1
フルオロウラシル 3200mg/m2.IV GTT（48時間）.D1
2週間ごとに繰り返す
注）FOL FOXレジメンと比較して.FOL FOXIRIレジメンは.短期効率.転移巣の根治切除率.無増悪生存期間を有意に改善するが.毒性反応が大きく.日常臨床での使用は推奨されない。このレジメンは.健康状態が良好で.強力な化学療法を受けて病巣を縮小させ.手術へのアクセスを得ることが期待できる患者さんに使用することができます。
3.モノクローナル抗体の併用プログラム
(1）ベバシズマブ／FOLFIRI併用療法
ベバシズマブ 5mg/kg.点滴静注.2週間に1回
イリノテカン 180mg/m2, iv gtt (90分), d1
フォリン酸カルシウム 200mg/m2.IV GTT.1日目.2日目
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1.d2
フルオロウラシル 600mg/m2.IV gtt（22時間）.d1.d2
(2) ベバシズマブ/FOLFOX4療法
ベバシズマブ 5mg/kg.IV.2週間ごと
オキサリプラチン 85mg/m2, iv gtt (2時間), d1
フォリン酸カルシウム 200mg/m2.IV GTT.1日目.2日目
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1.d2
フルオロウラシル 600mg/m2, iv gtt (22h), d1, 2
注）上記2つの併用療法は.bevacizumabを使用しない1次治療または2次治療として使用することができる。ただし，ベバシズマブの適用は有効な化学療法剤との併用が必要であり，3次治療での使用は推奨されない。
(3）セツキシマブ/FOLFIRI療法
セツキシマブ 400mg/m2.iv gtt.1週目.その後250mg/m2.iv gtt.週1回投与
イリノテカン 180mg/m2.IV GTT（90分）.d1
フォリン酸カルシウム 200mg/m2.IV GTT.1日目.2日目
フルオロウラシル 400mg/m2.IV.d1.2
フルオロウラシル 600mg/m2, iv gtt (22h).d1, 2
注：①セツキシマブは.現在.イリノテカン不応症患者に対する併用または単独療法としてのみFDAより承認されています。最近の臨床試験では，セツキシマブとFOLFOXまたはFOLFIRIの併用療法は，初回治療として十分な効果が得られることが実証されている。併用しても化学療法の投与量は変わりません。体調が悪く化学療法に耐えられない患者さんには.セツキシマブを単独で使用することができます。FOLFOXやFOLFIRIなどのレジメンとセツキシマブの併用は.1次治療.2次治療.3次治療として有効です。